某院2015年1—6月份血液腫瘤科特殊使用級抗菌藥物應用情況分析

潘春曉，邵菁菁，商玉萍

(安徽省腫瘤醫院藥劑科，安徽 合肥　230031)

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某院2015年1—6月份血液腫瘤科特殊使用級抗菌藥物應用情況分析

潘春曉，邵菁菁，商玉萍

(安徽省腫瘤醫院藥劑科，安徽 合肥230031)

摘要：目的了解某院2015年1—6月血液腫瘤科住院患者“特殊使用級”抗菌藥物的應用情況，為臨床合理用藥提供參考。方法回顧性分析該院2015年1—6月份血液腫瘤科155例應用“特殊使用級”抗菌藥物住院患者的使用情況，對抗菌藥物品種使用方法，使用療程，病原菌分布等進行統計分析。結果血液腫瘤科特殊使用抗菌藥物的應用較廣泛，亞胺培南西司他丁的使用率最高；美羅培南、兩性霉素B脂質體、替考拉寧的藥物利用指數偏高；替考拉寧的平均用藥時間最長，達9.56 d；病原學送檢率較高，但陽性率較低。結論血液腫瘤科特殊使用級抗菌藥物使用基本合理，但在使用日劑量及用藥療程方面需加強管理。

關鍵詞：血液腫瘤科；特殊使用；抗菌藥物；管理

特殊使用級抗菌藥物主要包括糖肽類、碳青酶烯類、深部抗真菌類、第四代頭孢菌素類等[1-2]。其抗菌譜廣，作用強，但由于不良反應明顯或嚴重、價格昂貴、易產生耐藥，故臨床上不宜隨意使用[3-4]。血液腫瘤科患者因長期服用糖皮質激素或其他免疫抑制劑等藥物，免疫力低下，極易出現嚴重感染，普通抗菌藥物難以控制[5-6]，導致血液腫瘤科對特殊使用類抗菌藥物需求量較大。本文對2015年1—6月血液腫瘤科特殊使用級抗菌藥物進行統計分析，為臨床合理應用此類抗菌藥物提供參考。

1資料方法

1.1資料來源查閱2015年1—6月血液腫瘤科所有使用特殊級抗菌藥物的患者相關病歷資料，查閱內容包括患者的基本資料、臨床診斷、特殊使用級抗菌藥物的使用情況(藥物品種、用藥原因、用法用量、使用療程)、病原菌送檢情況等。

1.2調查方法采用回顧性分析方法，利用Excel表格統計155份病歷內容，包括患者姓名、性別、年齡、出院診斷、感染診斷、細菌及真菌感染情況、藥敏結果、抗菌藥物的使用情況，對藥物的用藥頻度(DDDs)、藥物利用指數(DUI)、用法用量的合理性、用藥時間、微生物送檢率及陽性率、聯合用藥進行總結分析，其中DDDs=總用藥量/DDD(限定日劑量)；DUI(藥物利用指數)=DDDs/實際用藥天數[7]。

2結果

2.1患者基本情況155例患者中，男83例，女72例，年齡范圍在15～80歲之間，其中小于20歲的10例，20～30歲的44例，30～40歲的17例，40～50歲的25例，50～60歲的29例，大于60歲的30例。出院診斷：白血病91例，淋巴瘤26例，骨髓增生異常綜合征11例，再生障礙性貧血7例，多發性骨髓瘤7例，血小板減少癥3例，肺部感染2例，發熱2例，白細胞減少癥3例，粒細胞缺乏3例；155例均為治療性用藥。

2.2全院各科室特殊使用級抗菌藥物使用量血液腫瘤科抗深部真菌類藥物使用量較大，兩性霉素B脂質體及伏立康唑的使用量均超過全院使用量的70%以上；替考拉寧及亞胺培南西司他丁藥物使用量也較為廣泛，占全院使用量的50%左右，見表1。

2.3血液腫瘤科特殊使用級抗菌藥物總體使用情況血液腫瘤科特殊使用級抗菌藥物的使用強度，使用率，使用金額，病原學送檢率均高于全院平均水平,見表2。

2.4血液腫瘤科特殊使用類抗菌藥使用率、消耗量、DDDs、DUI亞胺培南西司他丁及替考拉寧的使用率及DDDs 值均較大，說明其在臨床上使用頻率高。美羅培南、兩性霉素B脂質體、替考拉寧DUI值偏大，說明該藥在臨床上日使用劑量過大。見表3。

2.5特殊使用級抗菌藥物的用法用量7種特殊使用類抗菌藥物用法用量見表4，查看相關病歷資料，普通用法用量的用藥原因均為粒細胞缺乏伴發熱或伴有肺部感染；1例美羅培南用于細菌性腦膜炎；3例萬古霉素口服用于腸道菌群失調性腹瀉；4例兩性霉素B脂質體含漱用于鵝口瘡。

2.6特殊使用級抗菌藥物的用藥天數替考拉寧、兩性霉素B脂質體、亞胺培南西司他丁的平均用藥天數較長，見表5。

2.7藥敏結果血液腫瘤科應用特殊使用級抗菌藥物前送檢率較高，達96.12%，部分病人送多種樣本培養，血培養送檢例數最多，但陽性率不高；其余培養物陽性率均高于血培養物，見表6。

2.8聯合用藥155例中，20例聯合使用兩種及其以上特殊使用類抗菌藥物，28例未聯合使用其他抗菌藥物。聯合應用的抗菌藥分布情況見表7。

表1　血液腫瘤科特殊使用級抗菌藥物使用量/支

表2　血液腫瘤科特殊使用級抗菌藥物總體使用情況

表3　7種特殊抗菌藥物使用率、消耗量、DDD、DDDs和DUI

表4　特殊使用級抗菌藥物的用法用量

表5　特殊使用級抗菌藥物的用藥天數

表6　血液腫瘤科送檢標本構成比

表7　特殊使用類抗菌藥物聯合應用其他抗菌藥物分布情況

3討論

3.1血液腫瘤科特殊使用抗菌藥物使用現狀

3.1.1用藥依據血液腫瘤科患者由于造血系統疾病特點及免疫抑制劑的應用導致患者多存在免疫功能缺陷，化療造成的粒細胞減少及黏膜損害等極易發生嚴重感染，普通抗菌藥物難以控制，導致特殊使用類抗菌藥物使用廣泛?！吨袊＜毎狈Π榘l熱患者抗菌藥物臨床應用指南》推薦[9]：當患者出現粒缺伴發熱時，在明確病原體之前，為盡量覆蓋所有可能的病原菌，初始經驗性治療藥物包括哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、碳青霉烯類、頭孢吡肟或頭孢他啶等，該院血液腫瘤科常將碳青酶烯類作為經驗性治療的首選藥物。但對于血液動力學不穩定或有其他嚴重血流感染證據、X線影像學確診的肺炎、血培養為革蘭陽性菌、臨床疑有嚴重導管相關感染、皮膚或軟組織感染、存在MRSA、耐萬古霉素腸球菌或耐青霉素肺炎鏈球菌定植等情況，需要聯合使用糖肽類藥物，如替考拉寧或萬古霉素。若患者經上述治療后癥狀無好轉及治療時間長的患者還需加用抗真菌治療藥物[8]。故該院血液腫瘤科亞胺培南西司他丁、替考拉寧及兩性霉素B脂質體的DDDs較高，用藥傾向性大[9]。

3.1.2用法用量與療程特殊使用級抗菌藥物由于安全性及療效方面的臨床資料較少，對于老年患者、長療程、合用其他有損肝腎功能藥物的患者，應密切監測患者的肝腎功能，及時調整用藥劑量，有條件應鼓勵實施用藥監測和個體化用藥。

DUI為藥物治療指數，DUI=DDDs/實際總用藥天數。DUI≤1.0說明每日處方量小于DDD值，日劑量合理；DUI>1.0說明每日處方量大于DDD值，用藥可能存在不合理性[10]。美羅培南、替考拉寧及兩性霉素B脂質體的DUI值均大于1，分析原因為：(1)美羅培南用于腦膜炎患者時，推薦劑量為2 g，Q8h使用，而衛生部推薦的DDD值為2 g，導致美羅培南DUI偏大；(2)替考拉寧推薦給藥頻次為Qd使用，用藥第一天可給藥2次，但部分病歷使用前3 d均為Q12h使用，而后改為Qd使用，是否合理仍需商榷；(3)說明書規定兩性霉素B脂質體應以小劑量為起始劑量，若患者可耐受毒副反應，則逐漸增加至維持劑量，而統計發現，患者用藥療程中的使用劑量均為維持劑量，這一問題應引起臨床醫師和藥師的重視。

根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》中規定，口服萬古霉素可用于重癥或經甲硝唑治療無效的艱難梭菌假膜性腸炎患者[11-12]，本次調查中發現3例患者口服萬古霉素用于腸道菌群失調性腹瀉，是否合理仍值得臨床醫醫師及藥師關注。

替考拉寧及兩性霉素B脂質體的平均用藥時間較長，分別達9.56，8.94 d，個別病歷用藥時間長達20 d以上，用藥時間過長是導致藥物不良反應的重要原因，臨床醫師應根據患者病情，權衡利弊，及時調整治療方案，選擇正確的抗感染藥并把握用藥療程，保證患者安全合理用藥。

3.1.3細菌培養與藥敏試驗《抗菌藥物臨床應用指導原則》中規定，使用抗菌藥前應針對可能的病原灶提取標本進行細菌培養，培養出病原菌后再進行藥敏試驗，以便指導合理選用針對性較強的抗菌藥。按照2012年抗菌藥物專項整治要求，特殊使用級抗菌藥物的臨床送檢率不低于80%，血液腫瘤科送檢率為96.12%，符合要求；送檢樣本以血標本為多，但檢出率僅有7.8%，無法給臨床使用抗菌藥提供參考。調查發現，部分患者存在肺部感染時，多數患者無法正確取出肺部痰標本，送檢標本仍以血培養為主，導致檢出陽性率偏低。建議臨床醫生應根據患者的基礎疾病、發病情況、感染部位、癥狀體征等推斷可能的病原菌，選擇合適的送檢標本，并指導患者正確取出標本，根據細菌的耐藥情況有針對性地選擇抗菌藥物。

血液腫瘤科患者的感染病原菌以革蘭陰性菌為主，如大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌等；革蘭陽性菌主要為腸球菌、葡萄球菌及肺炎鏈球菌；真菌檢出率較低，與報道類似[13-14]。

3.1.4聯合用藥評價調查發現：特殊使用級抗菌藥物聯合用藥方面，以亞胺培南西司他丁聯合替考拉寧，抗細菌藥(萬古霉素、亞胺培南西司他丁或替考拉寧)聯合抗真菌藥(伏立康唑或兩性霉素B脂質體)為主；在特殊使用級抗菌藥物應用普通抗菌藥物方面，以碳青酶烯類(亞胺培南西司他丁)聯合氨基糖苷類(阿米卡星或依替米星)為主。聯合用藥之前，應充分評估患者病情，盡量避免聯合用藥，聯合用藥過程中應密切觀察患者反應，特別是同時使用對肝腎功能均有損害的藥物時，如萬古霉素與兩性霉素B脂質體聯用時，應密切監測患者腎功能。

3.2總結血液腫瘤科對特殊使用級抗菌藥物的使用基本合理，在用法用量，療程，病原菌送檢方面需進一步規范，提高血液腫瘤科特殊使用類抗菌藥物的用藥安全性和準確性，為患者提供安全、有效、經濟、合理的醫療方案。

參考文獻：

[1]安徽省衛生廳．關于印發安徽省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄(2012版) 的通知[EB /OL].( 2012-07-27).http: / /www.hefei.gov.cn /n1105 /n32798 /n277198/n277925/24987513.html.

[2]安徽省腫瘤醫院藥事管理與藥物治療學委員會主編.安徽省腫瘤醫院藥學部門藥事管理規范[M].合肥：安徽科技出版社，2013：288.

[3]馬勇，王霞.我院特殊級抗菌藥物臨床應用調查與分析[J].河北醫藥，2015，37(3)：438-439.

[4]肖萍，梁陳方.醫院特殊使用類抗菌藥物應用分析[J].中華醫院感染學雜志，2010，20(19)：3020-3022.

[5]劉桂志.血液內科與呼吸內科特殊使用類抗菌藥物情況的研究[J].中國醫藥指南，2014，12(34)：163-164.

[6]韓向梅，張帆，崔彬，等.血液科住院患者醫院感染相關因素分析[J].中華醫院感染學雜志，2015，25(15)：3480-3482.

[7]張茜，劉麗萍，王媛媛.某院2012-2013年抗菌藥物使用情況分析[J].安徽醫藥，2015,19(1):181-184.

[8]中華醫學會血液學分會，中國醫師協會血液腫瘤科醫師分會.中國中性粒細胞缺乏伴發熱患者抗菌藥物臨床應用指南[J].中國血液學雜志，2012，33(8)：693-696.

[9]張濤，張永清，梁蓉.血液病患者合并真菌感染的治療經驗[J].中國實用內科雜志，2007，27(1)：153.

[10] 曠琛，吳逢波，蔣學華.國家基本藥物制度和抗菌藥物專項整治活動對我院抗菌藥物利用情況的影響[J].中國藥房，2014，25(14)：1267-1270.

[11] 衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S]，衛醫發[2015]43號附件.

[12] 劉黎黎，王吉耀.艱難梭菌相關性腹瀉的治療進展[J].中國臨床醫學，2010，17(1)：66.

[13] 陳香麗，王連才，郭建民.血液病房病原菌分布及耐藥性分析[J].中華醫院感染學雜志，2012，22(2)：418-420.

[14] 胡薩薩，馬小薇，董亞琳,等.247例血液病患者經驗性抗感染治療藥物分析[J].西北藥學雜志，2015，30(1)：68-70.

(收稿日期：2015-10-12,修回日期：2015-11-30)

通信作者：商玉萍，女，主任藥師，研究方向：藥事管理，E-mail：281729916@qq.com

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.03.057