推行腫瘤篩查宜先證其利弊

楊秉輝

如今診斷技術進步，對多數癌癥而言，確有可能在某些腫瘤的早期將其診斷出來，進行手術切除治療，乃至治愈。問題在于，處在腫瘤早期的患者并無癥狀，不會主動就醫檢查，而一旦出現癥狀，多數已不能手術切除，或切除后旋又復發，治愈率因而甚低。

在“正常人”（其中應包括早期、尚無癥狀的癌癥病人）中開展以發現早期腫瘤為目的的檢查，稱為“腫瘤篩查”。自上世紀60年代開始，一些發達國家便開始了針對“正常”的中老年婦女用鉬靶攝影法作乳腺癌的篩查，以及用巴氏涂片法作宮頸癌篩查。經過近半個世紀的反復論證，基本上肯定：確能查出一些早期的病例，并使其中部分病例獲得根治，從而降低了這些腫瘤的病死率。

上世紀70年代開始，我國也逐步開展了一些這方面的工作，除了乳腺癌與宮頸癌的篩查外，還開展了在食管癌、肝癌高發區的一般人群中進行的頗有特色的“食管拉網”篩查食管癌，以及檢測甲胎蛋白及超聲波篩查肝癌的工作，并使其中的一部分病人獲得根治，這些工作都曾引起國際腫瘤學界的重視。

在腫瘤篩查問題上，學術界多認為只有高發、預后嚴重的腫瘤以及若被早期發現能進行根治性治療的腫瘤才值得篩查。雖值得篩查，還需要有進行篩查的可能性，包括在人群中有較為明確的易患此癌的“高危對象”與有能用于早期發現的檢查方法，而且此種方法極少假陽性（將非癌誤認為癌）與假陰性（將癌遺漏）、花費較少、易于操作且受檢者有較高的“可接受性”。事實上，能達此要求的腫瘤是不多的。

通過篩查發現早期腫瘤病人并將其治愈應是好事，為什么對腫瘤篩查提出這些限制性的前提呢？這是因為篩查與治病不同，它面對的不是患病的個體、而是“無病”的“人群”。受檢者在檢出腫瘤之前（而且這個概率很小）是正常人，如遭遇“假陽性”必導致過度診斷、過度治療，則可謂是人為的無妄之災；又因為面對的是大量的人群，故除檢出早期腫瘤者獲益外，其余在受檢者中占絕大多數的并無腫瘤者，事實上是受損者、至少是被“勞而無功”者。此外，面對廣大人群的檢查還必須考慮社會資源的耗費與經濟負擔的承受等等問題。

近年有些地方開展以PSA（前列腺特異性抗原）篩查前列腺癌和以低劑量螺旋CT篩查肺癌的工作，出發點當然是好的，但現已明確，在高齡老人中的早期前列腺癌并不需積極治療，只需觀察，因此篩查（至少在高齡老人中的篩查）的意義不大。低劑量螺旋CT檢查發現了大量（約20%）受檢人群中有“小結節”，而“小結節”中可證實為早期肺癌的尚不足5%，其余的“小結節”既不能證實又不能輕易否定，因而皆需密切復查，一般建議為每半年一次CT檢查。看來低劑量螺旋CT檢查對肺癌發現的早期性方面有較X線攝片更多的優勢，但特異性（即發現問題即可確定為癌）較差，大量頻繁的復查在經濟上的花費、醫療資源的被占用是一方面的問題，而對復查者來說，心理的陰影可能是更需重視的另一個方面。

當然，“花費”問題可以有不同的理解、心理承受問題也可以通過科學知識的普及來逐步解決，但終非一日之功，所以，對某些腫瘤的篩查并非不可，而是需要充分的論證，權衡利弊得失，而后再推行方好。