Focus超聲刀在腮腺腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用

朱新，黃志純，馮旭（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，江蘇南京210009）

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Focus超聲刀在腮腺腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用

朱新，黃志純，馮旭
（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，江蘇南京210009）

摘要：目的探討使用Focus超聲刀輔助解剖面神經(jīng)主干在腮腺腫瘤手術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法需行腮腺手術(shù)患者69例，隨機(jī)分為Focus超聲刀組和電刀組，術(shù)中面神經(jīng)的解剖均采用從主干到末梢的順行法，行腫瘤及腮腺部分切除術(shù)，記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后48 h引流量、引流時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果Focus超聲刀組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后48 h引流量、引流時(shí)間均低于電刀組，兩組術(shù)后并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論Focus超聲刀在腮腺手術(shù)中的應(yīng)用是安全、有效、可行的，解剖面神經(jīng)主干法更易顯露和保護(hù)面神經(jīng)，避免術(shù)后并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：腮腺手術(shù)；面神經(jīng)；Focus超聲刀

腮腺腫瘤是常見(jiàn)的涎腺腫瘤，以手術(shù)治療為首選。因腮腺腫瘤與面神經(jīng)關(guān)系密切，分離解剖面神經(jīng)是此手術(shù)的關(guān)鍵，東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院開(kāi)展的腮腺腫瘤手術(shù)，使用Focus超聲刀輔助，以沿面神經(jīng)主干順向分離面神經(jīng)的方法游離顯露面神經(jīng)，取得良好效果。本研究將Focus超聲刀與傳統(tǒng)電刀在腮腺手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

收取本科2010～2013年腮腺手術(shù)病例69例。其中，男性42例，女性27例。年齡25～80歲，平均56.2歲，病程最短3個(gè)月，最長(zhǎng)58個(gè)月，耳前腫塊25例，耳后腫塊15例，耳垂下腫塊29例。無(wú)痛性腫塊60例，局部觸痛9例。左側(cè)32例，右側(cè)37例。腮腺淺葉52例，深葉17例。腫瘤直徑<2 cm者15例，2~4 cm者40例，>4 cm者14例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為超聲刀組（35例）和電刀組（34例）。兩組患者的性別、年齡、腫瘤性質(zhì)等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）。

1.2手術(shù)方法

患者均為氣-靜復(fù)合全身麻醉。取仰臥位墊肩，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，全身麻醉成功后取常規(guī)的耳屏前S型切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織及頸闊肌，電刀翻皮瓣至腮腺前緣，向后翻起胸鎖乳突肌的前緣至乳突尖，首先解剖腮腺尾部，使其與胸鎖乳突肌、乳突尖及外耳道軟骨分離。沿著胸鎖乳突肌的前內(nèi)側(cè)緣切開(kāi)胸鎖乳突肌-腮腺筋膜，在胸鎖乳突肌前緣和腮腺尾部之間形成一道分離平面，找到二腹肌后腹，明確二腹肌溝位置。在乳突尖、外耳道軟骨及二腹肌后腹上部交匯處，沿面神經(jīng)主干走行方向解剖，找到面神經(jīng)總干。找到面神經(jīng)總干后，便在面神經(jīng)淺面由其向外周追蹤達(dá)其分支，分離出腮腺組織，超聲刀組用Focus超聲刀切斷，F(xiàn)ocus超聲刀的無(wú)功能側(cè)朝向面神經(jīng)，電刀組切斷并1號(hào)線(xiàn)結(jié)扎，直至暴露所有的面神經(jīng)分支，切斷并結(jié)扎腮腺導(dǎo)管，將腮腺淺葉及腫瘤一起整塊切除。若腫瘤位于深葉，則將游離的面神經(jīng)及各分支往一側(cè)牽拉，注意牽拉的力量不可過(guò)大，以可暴露腮腺深葉及腫瘤即可，進(jìn)一步分離后一同切除。生理鹽水沖洗術(shù)腔，負(fù)壓引流，縫合皮膚切口，加壓包扎，2～4 d后拔引流管，7 d后拆線(xiàn)。

1.3觀察指標(biāo)

記錄兩組：手術(shù)時(shí)間（從切皮到縫皮）、術(shù)中出血量、術(shù)后48 h引流量、引流時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

超聲刀組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后48 h引流量、引流時(shí)間均低于電刀組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組術(shù)后并發(fā)癥無(wú)顯著差異（見(jiàn)附表）。

附表　兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況的比較

3　討論

腮腺腫瘤是常見(jiàn)的涎腺腫瘤，良性腫瘤約80%，混合瘤最多見(jiàn)，手術(shù)是最有效的治療方法。腮腺腫瘤80%以上位于腮腺淺葉，即使是良性腫瘤，與鄰近正常組織也沒(méi)有明顯界限；呈膨脹性生長(zhǎng)，可侵犯包膜和向包膜外生長(zhǎng)；腫瘤為多中心來(lái)源，特別是復(fù)發(fā)性腫瘤，常見(jiàn)到多中心性或多結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng)等特點(diǎn)，手術(shù)后容易復(fù)發(fā)；腫瘤浸潤(rùn)包膜及具有惡變傾向，臨床上把其歸入臨界性腫瘤。所以單純的腫瘤剜除，術(shù)后復(fù)發(fā)率可高達(dá)20%～45%[1]。腮腺腫瘤是否侵犯面神經(jīng)以及面神經(jīng)受侵的程度取決于腮腺腫瘤的性質(zhì)及腫瘤與面神經(jīng)之間的關(guān)系。唯有惡性腫瘤才直接侵犯面神經(jīng)，良性腫瘤可擠壓面神經(jīng)，并不直接侵犯。但腫瘤多與面神經(jīng)有或多或少的粘連，并有部分神經(jīng)分支與包膜緊貼或被包裹，特別是面神經(jīng)鞘瘤。因此，腮腺腫瘤切除術(shù)中應(yīng)盡可能地解剖面神經(jīng)并予保留，避免面癱的發(fā)生。據(jù)報(bào)道，完整保留面神經(jīng)切除腮腺的患者，術(shù)后約25%～50%出現(xiàn)不同程度的面癱，究其醫(yī)源性因素多為術(shù)中對(duì)面神經(jīng)過(guò)度牽拉、鉗夾以及術(shù)中誤傷。

本研究中，所有患者術(shù)中均完整保留面神經(jīng)，仍有3例患者在術(shù)后24 h～3 d內(nèi)出現(xiàn)遲發(fā)性面癱，3例患者均為下頜緣支癱瘓，給予申捷、彌可保等營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療。3例患者面癱持續(xù)約2～3個(gè)月后均痊愈，究其原因可能與術(shù)中過(guò)度牽拉、熱損傷有關(guān)。近年研究表明面神經(jīng)局部缺血也是面癱的重要原因之一[2]。

腮腺腫瘤切除手術(shù)的關(guān)鍵步驟是面神經(jīng)的處理。根據(jù)面神經(jīng)顱外段的解剖特點(diǎn)，可通過(guò)不同的方式解剖面神經(jīng)。面神經(jīng)解剖通常分為順行法解剖面神經(jīng)和逆行法解剖面神經(jīng)。在保留面神經(jīng)的腮腺腫瘤及腮腺淺葉切除術(shù)時(shí)，關(guān)于解剖面神經(jīng)的方式，各學(xué)者有不同見(jiàn)解。本院采用順行法解剖面神經(jīng)。首先必須定位面神經(jīng)主干的位置，面神經(jīng)主干一般位于皮下2～3 cm左右，或距乳突尖水平面1.5～2.0 cm。術(shù)中必須明確或暴露幾個(gè)重要的解剖位置，乳突尖、二腹肌后腹及二腹肌溝，因?yàn)槊嫔窠?jīng)發(fā)出的部位莖乳孔正好位于二腹肌后腹附著于乳突尖處之二腹肌溝的平面或其上方。解剖面神經(jīng)總干時(shí)必須牢記，當(dāng)面神經(jīng)從莖乳孔發(fā)出時(shí)，其與表面皮膚的距離較遠(yuǎn)，但其隨后由深面上升并很快在腺體中部水平穿入腺體，并趨于更為水平的走向。為了盡可能減少對(duì)面神經(jīng)的機(jī)械性損傷，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①解剖面神經(jīng)應(yīng)在面神經(jīng)淺面循其走行方向逐步分離，邊分離邊切除腮腺，切忌在面神經(jīng)深面分離。②在分離面神經(jīng)、切除腮腺時(shí)，用血管鉗在面神經(jīng)表面掀起并上抬腮腺組織，形成“腮腺組織橋”，再切斷腮腺組織。③術(shù)中吸引，吸力不宜過(guò)大，吸引不宜直接接觸神經(jīng)。

超聲刀相對(duì)于傳統(tǒng)的電刀，有許多自身的優(yōu)點(diǎn)[3-4]：①縮短手術(shù)時(shí)間：超聲刀切斷后直接將組織凝固，無(wú)需結(jié)扎，大大縮短了手術(shù)時(shí)間，同時(shí)減少結(jié)扎線(xiàn)，減少局部異物反應(yīng)可能。本研究觀察，超聲刀手術(shù)時(shí)間較電刀組平均縮短20 min。②迅速可靠、術(shù)后滲出少：超聲刀可凝固直徑5 mm以下的血管，止血同時(shí)封閉導(dǎo)管，有效減少術(shù)后滲血。通過(guò)觀察術(shù)后引流量、引流時(shí)間，可以看出超聲刀組引流量較電刀組明顯減少，能較早拔除引流管。③術(shù)野清晰，很少有煙霧及焦痂產(chǎn)生，能保護(hù)醫(yī)務(wù)人員免受有害氣體的侵襲。④使用安全，無(wú)電流通過(guò)人體。超聲刀的這些優(yōu)點(diǎn)使手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后并發(fā)癥更少，縮短住院時(shí)間，恢復(fù)更快[5-6]。

相較于傳統(tǒng)超聲刀廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)治療[7]，F(xiàn)ocus超聲刀作為一種新型改良超聲刀，在耳鼻咽喉-頭頸外科領(lǐng)域逐漸廣泛應(yīng)用，尤其在甲狀腺、喉腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用[8-9]。Focus超聲刀較傳統(tǒng)超聲刀更加小巧、輕便，同時(shí)弧形“剪型”設(shè)計(jì)可起到類(lèi)似血管鉗的分離作用。本院在使用Focus超聲刀切除腮腺腫瘤手術(shù)中，在面神經(jīng)各分支表面分離腮腺組織同時(shí)切斷腺體時(shí)，F(xiàn)ocus超聲刀的無(wú)功能側(cè)朝向面神經(jīng)，滯留時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，減少其熱損傷，可以有效地保護(hù)面神經(jīng)不受損傷，降低術(shù)后面癱的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，超聲刀組發(fā)生1例遲發(fā)性暫時(shí)性面癱，考慮在分離過(guò)程中過(guò)度牽拉造成的面神經(jīng)損傷。

Focus超聲刀在腮腺腫瘤手術(shù)中的使用，縮短手術(shù)時(shí)間，止血可靠，提高了手術(shù)的安全性。本研究總結(jié)了一些Focus超聲刀的操作特點(diǎn)：在分離切斷腮腺組織時(shí)，無(wú)功能側(cè)朝向面神經(jīng)，避免神經(jīng)損傷；牽拉需切割的組織時(shí)力量要適中，不可過(guò)度牽拉，造成撕扯出血。切割過(guò)程中夾持組織不宜過(guò)多，應(yīng)該在1～2 mm之間，3～5 s能斷最好，避免長(zhǎng)時(shí)間的切開(kāi)過(guò)程（10 s以上切割損害刀頭），產(chǎn)生溫度過(guò)高，止血差，熱輻射造成周?chē)M織負(fù)損傷。

從本文的臨床結(jié)果來(lái)看，在Focus超聲刀輔助下，經(jīng)面神經(jīng)總干順行解剖面神經(jīng)，解剖標(biāo)志清楚，容易尋找，直視分離，操作方便，出血少術(shù)野清晰，手術(shù)時(shí)間短，是一種較好的減少面神經(jīng)損傷的手術(shù)方式。Focus超聲刀在腮腺手術(shù)中的應(yīng)用明顯優(yōu)于電刀組，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量及術(shù)后引流量，較早拔除引流管，是安全、有效、可行的，解剖面神經(jīng)主干法更易顯露和保護(hù)面神經(jīng)，避免術(shù)后并發(fā)癥。

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（張西倩編輯）

Application of Focus harmonic scalpel in parotidectomy

Xin Zhu,Zhi-chun Huang,Xu Feng
(Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery,Zhongda Hospital of Southeast University,Nanjing,Jiangsu 210009,China)

Abstract:Objective To investigate the clinical value of Focus harmonic scalpel assisted dissection of the facial nerve trunk in parotid tumor surgery.Methods Sixty-nine patients with parotid tumors were randomly divided into Focus harmonic scalpel group and electrocautery group.Facial nerve was dissected form the trunk to the tip during operation,and parotid tumors were resected.Operation time,amount of bleeding,volume of drainage within 48 hours after surgery,drainage time and postoperative complications were recorded.Results The use of Focus harmonic scalpel shortened the operation time and drainage time,reduced the amount of bleeding and volume of drainage compared with the electrocautery group.But there were no differences in postoperative complications between both groups.Conclusions The application of Focus harmonic scalpel in parotidectomy is safe,efficient and feasible.Dissection of the facial nerve trunk has the advantages of good exposure,protection of the nerve and prevention of complications.

Keywords:parotidectomy; facial nerve; Focus harmonic scalpel

[通信作者]朱新，Email：zhuxin-2003@163.com；Tel：13584017345

收稿日期：2015-10-18

文章編號(hào)：1005-8982（2016）06-0131-03

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.06.028

中圖分類(lèi)號(hào)：R739

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B