嬰幼兒臂叢神經(jīng)損傷的MRI表現(xiàn)及其診斷價(jià)值

胡迪，李海天，呂忠禮，于彤，呂艷秋，段曉岷*

嬰幼兒臂叢神經(jīng)損傷的MRI表現(xiàn)及其診斷價(jià)值

胡迪1，李海天2，呂忠禮2，于彤1，呂艷秋1，段曉岷1*

目的 探討嬰幼兒臂叢神經(jīng)損傷的磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI) 征象及其診斷價(jià)值。材料與方法 收集臨床診斷臂叢神經(jīng)損傷的15例患兒的 MRI和肌電圖資料進(jìn)行回顧性分析，并用Kappa檢驗(yàn)判斷兩者結(jié)果間的一致程度，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果 15例患兒中，雙側(cè)臂叢神經(jīng)損傷者8例，單側(cè)者7例，共91條神經(jīng)受損。單純節(jié)前損傷28例，單純節(jié)后損傷51例，同時(shí)累及節(jié)前節(jié)后損傷12例。節(jié)前損傷主要表現(xiàn)為神經(jīng)根消失或離斷、神經(jīng)根增粗、神經(jīng)根袖擴(kuò)張和脊膜囊腫。節(jié)后損傷主要表現(xiàn)為神經(jīng)干增粗、神經(jīng)干鞘膜不規(guī)則增寬、神經(jīng)干走形僵直、神經(jīng)干連續(xù)性中斷并腦脊液胸膜瘺和神經(jīng)干鄰近結(jié)構(gòu)水腫。臂叢損傷MRI與肌電圖累及范圍一致性好(κ=0.718，P＜0.05)。結(jié)論 嬰幼兒MRI臂叢神經(jīng)成像可早期發(fā)現(xiàn)病變，并可作為嬰幼兒早期臂叢神經(jīng)損傷篩查及復(fù)查的重要依據(jù)。

臂叢神經(jīng)損傷；磁共振成像；嬰幼兒

2Center of Nerve Rehabilitation, Beijing Children's Hospital affiliated to Capital Medical University, Beijing 100054, China

Received 8 Jul 2015, Accepted 15 Sep 2015

分娩性臂叢神經(jīng)損傷主要是由于分娩過程中頭肩部暴力作用產(chǎn)生的胎兒的臂叢神經(jīng)牽拉性損傷，臨床常表現(xiàn)為不同程度的患肢癱瘓。近年隨著巨大兒出生率的上升，該病發(fā)病率也隨之升高，約占新生兒的0.6‰～4‰，約50%～70%的患者將會(huì)遺留不同程度的肢體功能障礙[1]。早期診斷早期治療與預(yù)后密切相關(guān)，是臂叢神經(jīng)損傷診療的關(guān)鍵。成人磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)臂叢神經(jīng)顯像研究已較為成熟，可清晰顯示神經(jīng)、血管及相鄰肌肉的走行和異常。但兒童因局部解剖空間較小，組織成分較成人對(duì)比度低等原因，MRI常規(guī)序列對(duì)臂叢神經(jīng)損傷顯示欠佳[2]。本研究應(yīng)用重 T2 脂肪抑制法對(duì)嬰幼兒分娩性臂叢神經(jīng)損傷MRI表現(xiàn)進(jìn)行初步總結(jié)。

1 材料與方法

1.1 一般材料

回顧性分析我院2011年11月至2014年11月期間有肢體癥狀、產(chǎn)傷病史臨床考慮存在分娩性臂叢神經(jīng)損傷患兒臨床、M R I及肌電圖資料共15例，其中4例1月以下患兒根據(jù)物理診斷結(jié)果行患側(cè)MRI檢查而未行肌電圖檢查。患兒中男性8例，女性7例，年齡3天～2歲，平均年齡(6.2± 15.6)個(gè)月。臨床表現(xiàn)9例為右上肢活動(dòng)不利，1例右側(cè)斜頸，5例左側(cè)上肢活動(dòng)障礙或麻痹。MRI及肌電圖檢查前均告知家長檢查注意事項(xiàng)并簽訂相關(guān)知情同意書，所有知情同意書均由醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 儀器與方法

采用Philips Ingenia 3.0 T M R掃描儀，行T1W I、3DT2WI、T2W I脂肪抑制、序列掃描，采用16通道頭頸部線圈。冠位T1W I梯度回波序列：TR=550 ms，TE=6.3 ms，反轉(zhuǎn)角度80°，矩陣212×350，層數(shù)32層，層厚3 mm，層間距1 mm，NEX=2。軸位3DT2W I序列：TR=2500 ms，TE =120 ms，反轉(zhuǎn)角度90°，矩陣272×267。軸位、冠狀T2W I脂肪抑制序列采用STIR：TR=6292 ms，TE=80 ms，TI=220 ms，層數(shù)32層，層厚3 mm，層間距1 mm，NEX=2，軸位矩陣364×165，冠狀位矩陣204×351。

1.3 圖像分析總結(jié)

所有圖像傳至PACS系統(tǒng)，MRI片由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師進(jìn)行圖像分析診斷，結(jié)果不一致時(shí)相互探討，并達(dá)成一致意見。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以頻數(shù)及構(gòu)成比描述分類資料，并用Kappa檢驗(yàn)判斷肌電圖及MRI診斷結(jié)果之間的一致程度。κ≤0.2提示兩者一致性差，0.2＜κ≤0.4為兩者一致性低，0.4＜κ≤0.6為兩者一致性中等，0.6＜κ≤0.8為兩者一致性好，0.8＜κ≤1為兩者一致性高。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 軸位T2W I脂肪抑制序列：1個(gè)月男患兒，左側(cè)C8神經(jīng)根連續(xù)性中斷(豎箭)，神經(jīng)干增粗，連續(xù)性中斷，可見腦脊液瘺形成(橫箭) 圖2 冠狀位T2W I脂肪抑制序列：5個(gè)月女患兒，右側(cè)C8神經(jīng)根連續(xù)性中斷，可見脊膜囊腫形成(橫箭)，神經(jīng)下干走行增粗(豎箭)，右側(cè)肩胛骨周肌肉信號(hào)略增高 圖3 冠狀位T2W I脂肪抑制序列：5個(gè)月男患兒，右側(cè)C6～C7神經(jīng)干走行增粗(箭所示)，右側(cè)肩胛骨周肌肉信號(hào)略增高Fig. 1 Axial T2W I-STIR: one month boy,the manifestations of left C8 brachial plexus injury in MRI included nerve root disappearance(vertical arrow), trunk enlargement, continuity interrupt line with CSF leak(horizontal arrow) and adjacent structure disorder and edema. Fig. 2 Coronal T2W I-STIR: five months girl,the manifestations of right C8 brachial plexus injury in MRI included nerve root disappearance, meningeal cyst(horizontal arrow), nerve trunk enlargement(vertical arrow) and adjacent structure edema. Fig. 3 Coronal T2W I-STIR: five months boy,the manifestations of right C6-7 brachial plexus injury in MRI showed nerve trunk enlargement(arrow) and adjacent structure edema.

2 結(jié)果

15例患兒中，MRI顯示雙側(cè)臂叢神經(jīng)損傷者8例，單側(cè)者7例，共91條神經(jīng)受和或鞘膜囊異常。單純節(jié)前損傷28例，單純節(jié)后損傷51例，同時(shí)累及節(jié)前節(jié)后損傷12例，患側(cè)肌肉群信號(hào)可見不同程度增高。

2.1 臂叢神經(jīng)節(jié)前段損傷 MRI 表現(xiàn)(圖1～3)

40條(28條+12條)臂叢神經(jīng)節(jié)前段損傷MRI表現(xiàn)：(1)神經(jīng)根消失或離斷，共5條(12.5%，5/40)，右側(cè)3條，左側(cè)2條，呈神經(jīng)根消失或信號(hào)中斷；(2)神經(jīng)根增粗，共8條(20%，8/40)，右側(cè)5條，左側(cè)3條，部分信號(hào)略增高；(3)神經(jīng)根袖擴(kuò)張，共7條(17.5%，7/40)，右側(cè)3條，左側(cè)4條；(4)脊膜囊腫，共20個(gè)(50%，20/40)，右側(cè)9個(gè)，左側(cè)11個(gè)，位于椎間孔內(nèi)，形態(tài)多樣。40條損傷神經(jīng)可同時(shí)具有以上一個(gè)或多個(gè)影像表現(xiàn)。

2.2 臂叢神經(jīng)節(jié)后段損傷MRI表現(xiàn)

63條(51條+12條)臂叢神經(jīng)節(jié)后段損傷MRI表現(xiàn)：(1)神經(jīng)干增粗，共53條(84.1%，53/63)，右側(cè)34條，左側(cè)19條，部分信號(hào)增高；(2)神經(jīng)干連續(xù)性中斷、結(jié)構(gòu)紊亂，共2條(3.2%，2/63)，均為左側(cè)，信號(hào)亦略增高，合并腦脊液胸膜瘺；(3)神經(jīng)干走行僵直，共4條(6.3%，4/63)，右側(cè)3條，左側(cè)1條；(4)神經(jīng)干鄰近結(jié)構(gòu)水腫、信號(hào)增高，共63條(100%)；(5)神經(jīng)干鞘膜不規(guī)則增寬，共4條(6.3%，4/63)，左側(cè)3條，右側(cè)1條，部分呈串珠樣改變。63條損傷神經(jīng)可同時(shí)具有以上1個(gè)或多個(gè)影像表現(xiàn)。

2.3 臂叢神經(jīng)損傷診斷比較

11例1個(gè)月以上行患肢肌電圖檢查患兒，MRI診斷與肌電圖病變累及范圍一致性好(κ= 0.718，P＜0.05)。

3 討論

分娩性臂叢神經(jīng)損傷可致神經(jīng)周圍水腫、充血甚至部分神經(jīng)根性撕脫、神經(jīng)撕裂、神經(jīng)干斷裂、瘢痕粘連以及神經(jīng)瘤。目前臨床認(rèn)為3個(gè)月是恢復(fù)的黃金期[3]，早期診斷、早期治療與預(yù)后有密切關(guān)系。傳統(tǒng)檢查方法主要包括物理檢查、肌電圖和神經(jīng)根CT成像[4-6]。物理檢查一般由家長配合檢查患兒有否畸形、萎縮、運(yùn)動(dòng)及感覺障礙，但嬰幼兒年紀(jì)小，查體一般難以配合，而家長的主訴有時(shí)存在偏差。而用于臂叢神經(jīng)的肌電圖為侵入性檢查，對(duì)患兒傷害較大，且需要在神經(jīng)損傷3周后才能進(jìn)行，同時(shí)要誘導(dǎo)患兒主動(dòng)做上舉、外展、后伸、屈肘、屈腕、屈指、背伸等動(dòng)作，年齡過小無法檢查或配合度差，從而影響結(jié)果可靠性[6]。神經(jīng)根CT成像因其有創(chuàng)、存在放射劑量問題，且無法顯示節(jié)后神經(jīng)根，基本不應(yīng)用于兒童[4-5]。

磁共振神經(jīng)成像術(shù)(magnetic resonance neuroimaging, MRN)是近幾年較為推崇的檢查臂叢神經(jīng)損傷的無創(chuàng)診斷技術(shù)，具有多平面成像、高分辨率、直接觀察神經(jīng)、血管等優(yōu)點(diǎn)[7-9]。其在成人領(lǐng)域應(yīng)用已較為成熟，診斷敏感度、特異度及準(zhǔn)確率均較高。掃描方法主要包括重T2脂肪抑制法和擴(kuò)散加權(quán)法技術(shù)兩種方法，其中彌散成像對(duì)磁場(chǎng)場(chǎng)強(qiáng)及線圈要求一般較高，故臨床更傾向于重T2脂肪抑制法[7-9]。臂叢神經(jīng)損傷影像學(xué)表現(xiàn)一般分為直接和間接征象。常見直接征象：(1)神經(jīng)根的缺失；(2)神經(jīng)根走行異常；(3)神經(jīng)根連續(xù)性中斷；(4)神經(jīng)變性；(5)神經(jīng)疤痕。常見間接征象：(1)脊髓移位；(2)脊髓變形；(3)創(chuàng)傷性脊膜囊腫；(4)“黑線征”[7-9]。Medina LS等人[10]、王菲[11]將其應(yīng)用于12個(gè)月以下的嬰幼兒，與手術(shù)結(jié)果相比，創(chuàng)傷性脊膜囊腫診斷根性撕脫的準(zhǔn)確度為80.8%，敏感度90.9%，特異度73.3%；臂叢神經(jīng)節(jié)后損傷的準(zhǔn)確度為96.2%，敏感度100%，特異度66.7%；神經(jīng)瘤診斷敏感度97%，特異度100%，但是較難定位累及神經(jīng)。Sm ith AB等人[12]對(duì)20個(gè)月以下臂叢神經(jīng)受損患兒研究，其中未行手術(shù)的患兒MRI診斷與物理診斷相關(guān)性較好，但物理診斷與肌電圖診斷相關(guān)性欠佳。諸文獻(xiàn)掃描序列以重T2脂肪抑制法為主。

本組病例均為2歲以下患兒，平均年齡僅為(6.2±15.6)個(gè)月，最小的患兒僅3天，整體年齡組偏小，局部解剖結(jié)構(gòu)空間較小、對(duì)比度較低，雖STIR序列仍較好地進(jìn)行了脂肪抑制，獲得較為清晰的圖像，但損傷累及臂叢神經(jīng)的磁共振圖像顯示較成人及大年齡組患兒差，尤其是節(jié)前的損傷，定性較為困難。

節(jié)前損傷中可直接觀察到神經(jīng)根離斷者僅占節(jié)前損傷的12.5%，累及神經(jīng)根支配肌肉的肌電圖均表現(xiàn)肌肉自主收縮無力，且無運(yùn)動(dòng)單位電位，兩者一致性較高。大小不等脊膜囊腫約占節(jié)前損傷50%，其內(nèi)神經(jīng)根顯示模糊，結(jié)合文獻(xiàn)推測(cè)其部分撕裂或撕脫可能性大[13-14]。本組患兒因年齡較小，尚未行手術(shù)探查，此為本文局限。但脊膜囊腫累及神經(jīng)根支配肌肉于肌電圖上大部分表現(xiàn)為不同程度傳導(dǎo)速度及運(yùn)動(dòng)電位異常或缺失。有文獻(xiàn)報(bào)道脊膜囊腫診斷神經(jīng)根撕裂可能存在假陽性[13-15]，本文有2例脊膜囊腫累及神經(jīng)根于肌電圖表現(xiàn)為正常，考慮存在神經(jīng)根撕裂假陽性可能。本組病例中部分陰性肌電圖對(duì)應(yīng)的患側(cè)根前損傷MRI表現(xiàn)為神經(jīng)鞘袖增寬及神經(jīng)根增粗；同時(shí)亦有7例無肢體表現(xiàn)側(cè)的神經(jīng)鞘袖增寬或神經(jīng)根增粗，相應(yīng)神經(jīng)干周肌肉信號(hào)不同程度增高。筆者認(rèn)為，神經(jīng)鞘袖的增寬可能一定程度提示鞘膜的撕裂，而神經(jīng)根增粗則提示早期損傷水腫。本組患兒神經(jīng)受損時(shí)間較短，此類表現(xiàn)較文獻(xiàn)報(bào)道更為常見，同時(shí)因?yàn)椴〕潭痰脑蚩赡苌袩o肢體表現(xiàn)及神經(jīng)電位的異常，此點(diǎn)還需進(jìn)一步隨診復(fù)查核實(shí)。

節(jié)后損傷因解剖結(jié)構(gòu)的局限，定位較為困難，但病變顯示較節(jié)前明確，無論是神經(jīng)干的增粗、鞘膜囊的串珠樣增寬，還是神經(jīng)干周的肌肉信號(hào)增高均可以明確提示節(jié)后神經(jīng)早期的受損，受累神經(jīng)范圍與肌電圖神經(jīng)干支配肌肉病變陽性率高度一致。兩例的腦脊液瘺雖未明確撕裂部位，但扭曲的神經(jīng)干和擴(kuò)張的鞘膜囊均可以提示鞘膜囊的撕裂以及可能存在的神經(jīng)干撕裂。同樣有4例無肢體障礙表現(xiàn)側(cè)臂叢磁共振表現(xiàn)為神經(jīng)干的增粗及干周肌肉信號(hào)不同程度增高，考慮與根前病變相同，因損傷病程過短或患兒年齡過小所致無顯著異常體征。本組尚無黑線征和神經(jīng)疤痕表現(xiàn)，結(jié)合文獻(xiàn)分析此種表現(xiàn)更偏向慢性期的征象可能。

綜上所述，筆者認(rèn)為3個(gè)月以下患兒受局部解剖結(jié)構(gòu)空間限制，某些臂叢神經(jīng)截面圖像對(duì)比度不佳，定位定性可能存在一定偏差，但急性期的神經(jīng)根增粗、擴(kuò)大的神經(jīng)鞘袖或鞘膜囊以及增高的肌肉信號(hào)較為穩(wěn)定存在，不容易漏診，診斷敏感度和穩(wěn)定度較高，相較于肌電圖和物理診斷可以更早期提示存在嬰幼兒臂叢神經(jīng)損傷的可能。而磁共振神經(jīng)損傷表現(xiàn)與肌電圖電位異常及傳導(dǎo)速度延遲相關(guān)性還有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本分析進(jìn)行研究。

總之，以現(xiàn)有的掃描方案及經(jīng)驗(yàn)，嬰幼兒MRI臂叢神經(jīng)損傷成像可以協(xié)助臨床早期診斷早期發(fā)現(xiàn)病變，敏感度較高，可以作為嬰幼兒早期臂叢神經(jīng)損傷篩查及復(fù)查的重要依據(jù)。

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The features and diagnostic value of MRI for in fant brachial p lexus injury

HU Di1, LI Hai-tian2, LV Zhong-li2, YU Tong1, LV Yan-qiu1, DUAN Xiao-m in1*1Center of Imaging, Beijing Children's Hospital affiliated to Capital Medical University, Beijing 100054, China

Ob jective: To explore the MRI manifestations and its diagnostic value for infant brachial plexus injury. M aterials and M ethods: MRI manifestations and EMG of 15 infants clinical-related materials confirmed to have brachial plexus injury from November 2011 to November 2014 were retrospectively analyzed. Kappa was used to analyze the difference. Resu lts: Seven of fifteen infants had unilateral preganglionic or/and postganglionic brachial p lexus injury. Preganglionic brachial plexus injury occurred in 28 nerves and postganglionic injury occurred in 51 nerves, and 12 cases had combined injury. The manifestations of preganglionic brachial plexus injury in MRI included nerve root disappearance or enlargement, nerve root sleeve form abnormality, and meningeal cyst. Postganglionic injury MRI findings showed nerve trunk enlargement, continuity interrupt line w ith CSF leak, adjacent structure disorder and edema and nerve trunk sheath enlarge. There was no significant difference between MRN and EMG on extent confirm(κ=0.718, P＜0.05). Conclusion: MRI is good at revealing brachial p lexus injury in early time, and could be rational to the first and review exam ination.

Brachial plexus injury; M agnetic resonance imaging; Infant

1. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院影像中心，北京 100054

2. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)中心，北京 100054

段曉岷，E-mail: m im icolor@sina.com

2015-07-08接受日期：2015-09-15

R445.2；R745.41

A

10.12015/issn.1674-8034.2016.04.009

胡迪, 李海天, 呂忠禮, 等. 嬰幼兒臂叢神經(jīng)損傷的MRI表現(xiàn)及其診斷價(jià)值. 磁共振成像, 2016, 7(4): 288–291.

*Correspondence to: Duan XM, E-mail：mim ico lor@sina.com