解讀《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》

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解讀《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》

近日，國務院印發《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號，以下簡稱《意見》）。現就《意見》有關內容解讀如下。

一、為什么要整合城鎮居民基本醫療保險制度與新型農村合作醫療制度？

2003年與2007年，我國針對農村人口、城鎮非就業人口分別建立了新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）、城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱城鎮居民醫保）制度。制度建立以來，覆蓋范圍不斷擴大，保障水平穩步提高，制度運行持續平穩，對于健全全民基本醫保體系、滿足群眾基本醫療保障需求、提高人民群眾健康水平發揮了重要作用。

近年來，隨著經濟社會快速發展，兩項制度城鄉分割的負面作用開始顯現，存在著重復參保、重復投入、待遇不夠等問題。在總結城鎮居民醫保和新農合運行情況以及地方探索實踐經驗的基礎上，黨中央、國務院明確提出整合城鎮居民醫保和新農合兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保）制度。

二、目前地方探索整合城鄉居民醫保制度工作進展如何？實施效果如何？

目前，部分省份、市、縣實現了城鄉居民醫保制度的整合。各地一般按照“先歸口、后整合”的路徑理順行政管理體制，按照“籌資就低不就高、待遇就高不就低、目錄就寬不就窄”的原則統一政策，采取“一制多檔、籌資與待遇相銜接”的方式逐步過渡，建立起統一城鄉的居民基本醫療保險制度。整合經辦管理資源，實行一體化經辦服務。通過完善醫保信息管理系統，提升信息化管理水平。妥善處理特殊問題，做好制度銜接和實現平穩過渡。

總體來看，地方的探索為全國范圍內整合城鄉居民醫保制度提供了有益借鑒。部分地區的整合取得了初步成效，擴大了基金的抗風險能力，一定程度上避免了重復參保、重復補貼、重復建設。但由于缺乏頂層設計和系統推動，醫保制度與醫療服務體系協同發展有待進一步加強，醫保制度的籌資公平性有待進一步改進。

三、當前，中央決定全面推進城鄉居民醫保制度整合的重大意義是什么？

整合城鎮居民醫保和新農合兩項制度，建立統一的城鄉居民醫保制度，是推進醫藥衛生體制改革、實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益、促進社會公平正義、增進人民福祉的重大舉措，對城鄉經濟社會協調發展、全面建成小康社會具有重要意義。建立城鄉居民醫保制度，有利于推動保障更加公平、管理服務更加規范、醫療資源利用更加有效，促進全民醫保體系持續健康發展。

四、全面推進整合城鄉居民醫保制度的總體思路是什么？如何把握基本原則？

總體思路是從政策入手，先易后難、循序漸進，“統一制度、整合政策、均衡水平、完善機制、提升服務”。突出整合制度政策，實行“六統一”；突出理順管理體制，整合經辦機構，提供城鄉一體化經辦服務；突出提升服務效能，實現逐步過渡和平穩并軌，建立城鄉統一的居民基本醫療保險制度。

基本原則：一是統籌規劃、協調發展。把城鄉居民醫保制度整合納入全民醫保體系發展和深化醫改全局，突出“醫保、醫療、醫藥”三醫聯動，加強制度銜接。二是立足基本、保障公平。立足經濟社會發展水平、城鄉居民負擔和基金承受能力，充分考慮并逐步縮小城鄉差距、地區差異，保障城鄉居民公平享有基本醫保待遇。三是因地制宜、有序推進。加強整合前后的銜接，確保工作順暢接續、有序過渡，確保群眾基本醫保待遇不受影響，確保基金安全和制度運行平穩。四是創新機制、提升效能。堅持管辦分開，完善管理運行機制，深入推進支付方式改革。充分發揮市場機制作用，調動社會力量參與基本醫保經辦服務。

五、在整合城鄉居民醫保制度過程中如何實行“六統一”？

從政策入手整合城鄉居民醫保制度，重點是要整合其籌資和待遇保障政策。在研究比對原有兩項制度差異并總結各地實踐經驗的基礎上，提出了“六統一”的政策整合要求。

一要統一覆蓋范圍。城鄉居民醫保覆蓋除城鎮就業人口以外的其他城鄉居民。允許參加職工醫保有困難的農民工和靈活就業人員選擇參加城鄉居民醫保。

二要統一籌資政策。堅持多渠道籌資，合理確定城鄉統一的籌資標準，完善籌資動態調整機制，改善籌資分擔結構。城鎮居民醫保和新農合個人繳費標準差距較大地區可采取差別繳費的辦法逐步過渡。逐步建立個人繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相銜接的機制。

三要統一保障待遇。逐步統一保障范圍和支付標準，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右，逐步提高門診保障水平。妥善處理整合前后特殊保障政策的銜接，逐步縮小政策范圍內支付比例與實際支付比例間的差距。

四要統一醫保目錄。各省根據國家有關規定，遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則，在現有城鎮居民醫保和新農合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化，制定統一的醫保藥品和醫療服務項目目錄。

五要統一定點管理。統一定點機構管理辦法，強化定點服務協議管理，健全考評機制，實行動態準入退出。對社會辦醫采取一視同仁的政策。

六、如何突出理順管理體制，為城鄉居民提供一體化經辦服務？

從政策入手整合城鄉居民醫保制度，重點是要整合其籌資和待遇保障政策。在研究比對原有兩項制度差異并總結各地實踐經驗的基礎上，提出了“六統一”的政策整合要求。

一要統一覆蓋范圍。城鄉居民醫保覆蓋除城鎮就業人口以外的其他城鄉居民。允許參加職工醫保有困難的農民工和靈活就業人員選擇參加城鄉居民醫保。

二要統一籌資政策。堅持多渠道籌資，合理確定城鄉統一的籌資標準，完善籌資動態調整機制，改善籌資分擔結構。城鎮居民醫保和新農合個人繳費標準差距較大地區可采取差別繳費的辦法逐步過渡。逐步建立個人繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相銜接的機制。

三要統一保障待遇。逐步統一保障范圍和支付標準，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右，逐步提高門診保障水平。妥善處理整合前后特殊保障政策的銜接，逐步縮小政策范圍內支付比例與實際支付比例間的差距。

四要統一醫保目錄。各省根據國家有關規定，遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則，在現有城鎮居民醫保和新農合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化，制定統一的醫保藥品和醫療服務項目目錄。

五要統一定點管理。統一定點機構管理辦法，強化定點服務協議管理，健全考評機制，實行動態準入退出。對社會辦醫采取一視同仁的政策。

六要統一基金管理。執行統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度，強化內控管理、外部監督制度，推進付費總額控制，健全基金運行風險預警機制，合理控制基金結余，防范基金風險，提高使用效率。

七、如何突出提升服務效能，不斷提高基金效率和優化醫保服務？

提升服務效能，對推進制度整合、實現整合目標有重要意義，有利于提高基金使用效率和優化醫保服務，實現制度的平穩可持續發展。《意見》對此提出了四方面要求：一是提高統籌層次。原則上實行市(地)級統籌，鼓勵有條件的地區實行省級統籌。要根據地區經濟發展水平和醫療服務水平加強基金分級管理，充分調動縣級政府、經辦管理機構基金管理的積極性和主動性。二是整合完善信息系統，為城鄉居民醫保制度運行和功能拓展提供支撐，推進信息交換與數據共享，強化信息安全與隱私保護。三是完善付費方式。系統推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革，推動形成合理的醫保支付標準，引導醫療機構規范服務，推進分級診療制度建設，引導建立合理有序的就醫秩序。四是加強醫療服務監管。完善定點醫療機構協議管理，強化對醫療服務的監控。充分利用信息化手段，推進醫保智能審核和實時監控，加強醫療服務監管，規范醫療服務行為。

八、整合制度對城鄉居民參保繳費和保障待遇等會有什么影響？

通過整合城鄉居民醫保制度，實現制度政策“六統一”，整合經辦管理資源，提升服務效能，城鄉居民將獲得更多實惠。一是制度更加公平。城鄉居民醫保制度整合后，城鄉居民不再受城鄉身份的限制，參加統一的城鄉居民醫保制度，按照統一的政策參保繳費和享受待遇，城鄉居民能夠更加公平地享有基本醫療保障權益。二是保障待遇更加均衡。按照立足基本、保障公平的原則，充分考慮并逐步縮小城鄉差距、地區差異，統一保障待遇、醫保目錄和就醫管理，同時適度提高保障待遇，城鄉間、地區間居民醫保待遇更加均衡。三是服務更加規范。通過統一定點管理、整合醫保基金、整合經辦資源、提高統籌層次等措施，參保居民可以享受到城鄉一體化的經辦服務。同時，制度整合后，實行一體化的經辦服務管理，消除了城鄉制度分設、管理分割、資源分散等障礙，城鄉居民醫保關系轉移接續更加方便。值得注意的是，因制度整合工作是一項復雜的系統工程，各地在推進相關工作時，要采取有力措施確保制度順暢銜接、平穩過渡，避免因個別特殊保障政策的調整而導致參保人員待遇的暫時性下降。

九、如何確保整合制度工作平穩有序順利推進？

整合城鄉居民醫保制度涉及人民群眾切身利益，涉及面廣、政策性強。為確保整合制度工作平穩有序順利推進，《意見》提出了明確要求：一是加強組織領導，各地要按照全面深化改革的戰略布局要求，充分認識制度整合工作的重要意義，精心謀劃，周密安排，抓好落實。各省級醫改領導小組要加強統籌協調，及時研究解決整合過程中的問題。二是抓緊制定實施方案，各省（區、市）要于2016年6月底前對整合城鄉居民醫保制度工作做出規劃和部署，明確時間表、路線圖，嚴格落實責任制，確保各項政策措施落實到位。各統籌地區于2016年12月底前出臺具體實施方案。綜合醫改試點省要將整合城鄉居民醫保制度作為重點改革內容，加強與醫改其他工作的統籌協調，加快推進。三是加強部門分工協作，細化政策措施, 各地人力資源社會保障、衛生計生、財政、保險監管、發展改革、編制管理部門和醫改辦要按照職責，加強協調，完善相關政策措施，加強制度銜接，做好監管和跟蹤評估，確保制度整合工作平穩推進。四是加強輿論宣傳，及時準確解讀政策，宣傳各地經驗亮點，妥善回應公眾關切，合理引導群眾預期。

（中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會）