膿毒癥患者N-末端B型利鈉肽原與連續心排血量監測指標及預后的相關性

劉　健　田勇剛　張　建　李亞紅　喬魯軍

(勝利油田中心醫院重癥醫學科，山東　東營　257000)

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膿毒癥患者N-末端B型利鈉肽原與連續心排血量監測指標及預后的相關性

劉健田勇剛張建李亞紅喬魯軍

(勝利油田中心醫院重癥醫學科，山東東營257000)

〔摘要〕目的探究膿毒癥患者N-末端B型利鈉肽(NT-proBNP)以及脈搏指數連續心排血量(PiCOO)監測指標與預后的相關性。方法選擇膿毒癥患者113例。經過1個月的治療74例存活，39例死亡。對比存活組與死亡組患者臨床資料以及不同階段NT-proBNP水平、治療前的PiCCO各指標，最后進行相關性分析。結果存活組APACHE Ⅱ評分顯著低于死亡組，并且出現嚴重感染以及并發癥的患者比例也顯著低于死亡組；兩組在第1天NT-proBNP水平比較無差異，存活組在第3、5、7天NT-proBNP水平均顯著低于死亡組；兩組胸腔內血容量指數(ITBVI)、體外循環阻力指數(SVRI)無顯著差異，但存活組心臟指數(CI)高于死亡組，而血管外肺水指數(EVLWI)、肺毛細血管通透性指數(PVPI)低于死亡組(均P<0.05)。通過相關性分析得到：NT-proBNP、EVLWI、PVPI與死亡率存在明顯正相關(r=0.741，P=0.000；r=0.731，P=0.000；r=0.814，P=0.000)，CI與死亡率存在明顯負相關(r=-0.261，P=0.000)。結論膿毒癥患者血漿中NT-proBNP水平隨著病情加重而逐漸升高，結合APACHE Ⅱ評分兩者越高預后越差。PiCOO監測指標也與預后存在顯著相關性，對臨床治療及預后評估具有非常高的指導價值。

〔關鍵詞〕膿毒癥；N-末端B型利鈉肽；連續心排血量監測指標

N-末端B型利鈉肽(NT-proBNP)是一種由心室肌細胞分泌得到的多肽類激素，對血管擴張具有顯著的作用。并且還能促進尿鈉的排泄以及對交感神經系統起抑制作用，由此成為臨床上對心臟監測的重要指標〔1〕。隨著NT-proBNP逐漸被重視，開始將其應用在相關嚴重疾病的治療及預后的指導過程中，并得到較好的應用效果。此外，根據血流動力學改變的特點進行脈搏指數連續心排血量(PiCCO)監測可以了解變化規律，同時對治療具有較高的指導作用〔2〕。鑒于此，本文通過對膿毒癥患者NT-proBNP水平以及PiCCO監測指標的測定并分析與其預后相關性。

1資料和方法

1.1臨床資料選擇2013年1月至2014年12月在我院ICU科膿毒癥病房接受治療的患者113例。入選標準〔3〕：年齡在18歲以上、急性生理和慢性健康狀況評分系統(APACHE Ⅱ評分)≥13分，同時排除妊娠期及哺乳期婦女以及收入ICU病房未滿1 d患者。其中男71例，女42例，年齡51～81〔平均(67.3±6.28)〕歲。經過1個月的治療74例存活，39例死亡。存活組男46例，女28例,年齡51～76〔平均(66.6±6.19)〕歲。死亡組男25例，女14例,年齡53～81〔平均(68.4±6.35)〕歲。兩組人員在年齡、性別等基本資料對比無差異(P>0.05)，具有可比性。存活組APACHE Ⅱ評分顯著低于死亡組，并且出現嚴重感染以及并發癥的病患比例也顯著低于死亡組(均P<0.05)。見表1。

表1　兩組APACHEⅡ評分、并發癥比較

1.2研究方法所有患者在入院后進行血常規以及動脈血氣分析，同時計算APACHE Ⅱ評分。在ICU病房第1、3、5、7天晨起抽取靜脈血5 ml，放置在抗凝管中離心后得到血漿備用。同時對患者入院時的并發癥、感染情況進行統計，在分別治療1個月后整理存活與死亡組患者的臨床資料。

1.3觀察指標〔4,5〕①將不同時間段取得的血漿采用酶聯免疫吸附法對NT-proBNP水平進行測定，試劑盒來自美國EVER(中國威高公司)公司。所有操作按照說明書進行，最后將結果記錄對比。②采用德國PULSION公司piccoxitong 在注入0℃生理鹽水后行肺熱稀釋測定，監測胸腔內血容量指數(ITBVI)、體外循環阻力指數(SVRI)、心臟指數(CI)、血管外肺水指數(EVLWI)、肺毛細血管通透性指數(PVPI)等指標，并在連續監測3次后取平均數。

1.4統計學方法采用SPSS13.0統計軟件行χ2檢驗。

2結果

2.1兩組不同時段血漿NT-proBNP水平對比存活組NT-proBNP水平在第5天開始下降，而死亡組NT-proBNP水平一直呈現上升趨勢。并且兩組在第1天NT-proBNP水平比較無差異，存活組在第3、5、7天NT-proBNP水平均顯著低于死亡組(均P<0.05)。見表2。

2.2兩組治療前PiCCO各項監測指標對比兩組ITBVI、SVRI無顯著差異，但存活組CI高于死亡組，而EVLWI、PVPI低于死亡組(均P<0.05)。見表3。

2.3NT-proBNP與PiCCO各項檢測指標與預后的相關性分析NT-proBNP、EVLWI、PVPI與死亡率存在明顯的正相關(r=0.741，P=0.000；r=0.731，P=0.000；r=0.814，P=0.000)，CI與死亡率存在明顯的負相關(r=-0.261，P=0.000)。而ITBVI、SVRI與死亡率無明顯相關性(r=0.102,P=0.926;r=0.116,P=0.683)。

表2　兩組不同時段血漿NT-proBNP水平對比

表3　兩組治療前PiCCO各項檢測指標對比±s)

3討論

APACHE Ⅱ評分在臨床上對膿毒癥病患的情況具有一定的評定價值，當APACHE Ⅱ評分越高說明病情越嚴重。但是APACHE Ⅱ評分過程太復雜，存在較多影響因素干擾評定結果的準確性，因此，應用其他監測指標進行預后成為重要手段。張爽等〔6，7〕的報道一致說明病情越嚴重的膿毒癥患者出現感染概率更大、APACHE Ⅱ評分以及NT-proBNP水平更高。NT-proBNP主要由心室肌細胞合成，并且在心室內壓力以及相關負荷逐漸增加的情況下NT-proBNP釋放量增加。這樣就能對血流動力學進行直觀的反映，對病情的體現也是非常直接的。NT-proBNP屬于肽類激素，主要存在于中樞神經系統中〔6〕。隨著對NT-proBNP的深入研究發現其在人體內有非常重要的作用，主要是對血管的擴張作用。在郭偉等〔8，9〕研究中驗證到NT-proBNP水平偏高會導致電解質的排泄量增加，同時血壓呈現下降趨勢。這說明NT-proBNP對尿鈉的排出有促進作用，同時還有利尿和對血管的擴張作用。電解質平衡一旦出現紊亂，就將直接導致血清中鈉離子急劇下降，導致血容量降低。

除此之外，本文還通過治療前PiCCO各項監測指標測定發現，兩組ITBVI、SVRI無顯著差異，但存活組CI高于死亡組，而EVLWI、PVPI低于死亡組。最后進行相關性分析得到：NT-proBNP、EVLWI、PVPI與死亡率存在明顯的正相關，CI與死亡率存在明顯的負相關，而ITBVI、SVRI與死亡率無明顯相關性。與王佐巖等〔10，11〕報道一致。膿毒癥病患多伴有嚴重的器官衰竭或者炎癥反應，決定其主要病理學特征是血流動力學的改變。即血流分布發生變化導致有效血循環無法保證，從而造成重要器官的血液灌注更加缺失。因此，在治療過程中對心排血量相關指標的監測是非常重要的。PiCCO監測指標數據采集過程對病患造成的傷害小，并且結果可行度高，從而在臨床上具有非常廣泛的應用〔12〕。EVLWI主要是對肺組織內、肺血管外相關液體容量的反應，從而監測肺水腫。PVPI的增加主要是因為膿毒癥病患毛細血管不斷損傷后通透性增加，所以肺間質的相關液體容量增加。而CI下降說明心臟泵血功能在逐漸下降，從而說明血流灌注現象越來越嚴重進而加重病情。因此，監測PiCCO指標具有重要的指導意義。

綜上所述，膿毒癥病患病情越嚴重NT-proBNP水平越高，預后越差，并且PiCCO各項監測指標水平也有明顯波動，在臨床上同樣具有重要的預后價值。

4參考文獻

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〔2015-12-31修回〕

(編輯曹夢園)

〔中圖分類號〕R541

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)06-1438-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.06.073

通訊作者：喬魯軍(1969-)，男，主任醫師，主要從事危重癥患者的搶救研究。

第一作者：劉健(1983-),男，主治醫師，主要從事重癥心衰與脈搏指數連續心排血量的關系研究。