醫(yī)院耐甲氧西林葡萄球菌的耐藥監(jiān)測及分析

何　宏　紀(jì)曉軍　劉　佶　叢培珊　彭麗靜　黃秀玲

(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東　青島　266003)

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醫(yī)院耐甲氧西林葡萄球菌的耐藥監(jiān)測及分析

何宏紀(jì)曉軍劉佶叢培珊彭麗靜黃秀玲

(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東青島266003)

〔摘要〕目的探討青島大學(xué)附屬醫(yī)院耐甲氧西林葡萄球菌的臨床分布、標(biāo)本來源及耐藥狀況。方法收集2011～2013年臨床分離的2 240株葡萄球菌屬，采用全自動微生物分析系統(tǒng)VTEK2-compact60對菌種進(jìn)行鑒定及藥敏分析，用K-B法進(jìn)行藥敏補充試驗。結(jié)果葡萄球菌屬的構(gòu)成比中前3位分別為金黃色葡萄球菌858株，占38.30%、表皮葡萄球菌721株，占32.19%、人葡萄球菌223株，占9.96；從858株金黃色葡萄球菌分離出MRSA 456株(53.15%)；1 382株凝固酶陰性葡萄球菌分離出MRCNS 1 099株(79.52%)；耐甲氧西林葡萄球菌的標(biāo)本來源主要為內(nèi)科和ICU的痰液、導(dǎo)管、分泌物及血液等標(biāo)本；MRSA和MRCNSR對青霉素G、頭孢吡肟、頭孢唑啉、頭孢噻肟3年耐藥率均為100%；對克林霉素、慶大霉素、四環(huán)素的耐藥率均高于60%；對萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素、替考拉寧、呋喃妥因、喹奴普汀/達(dá)福普汀耐藥率均0%；對喹諾酮類藥物的耐藥性是先上升后下降；對利福平的耐藥性是逐年上升且大于50%。結(jié)論耐甲氧西林葡萄球菌的耐藥的復(fù)雜性和多重性呈逐年上升的趨勢，醫(yī)院必須加強葡萄球菌耐藥性的檢測，為臨床醫(yī)師和實驗室人員提供指導(dǎo)，并根據(jù)藥敏結(jié)果規(guī)范合理使用抗生素，才能有效地控制耐藥菌的產(chǎn)生和院內(nèi)流行。

〔關(guān)鍵詞〕金黃色葡萄球菌；耐甲氧西林；耐藥分析

葡萄球菌屬是醫(yī)院感染的重要致病菌之一，近年來由于激素、免疫制劑的大量使用以及廣譜抗生素的濫用，葡萄球菌中耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)引起的醫(yī)院感染呈上升趨勢〔1〕，進(jìn)而引起臨床科室對抗感染治療的普遍關(guān)注。為了解我院葡萄球菌感染現(xiàn)狀及耐藥情況，對本院2011年1月至2013年12月的2 240株葡萄球菌屬進(jìn)行研究，旨在闡明臨床常見葡萄球菌的耐藥現(xiàn)狀。

1 材料與方法

1.1標(biāo)本來源收集我院2011年1月至2013年12月住院及門診患者的各類臨床標(biāo)本(去除同一病人同一部位分離的重復(fù)菌株)，共培養(yǎng)分離出2 240株葡萄球菌，其中包括858株金黃色葡萄球菌和1 382株凝固酶陰性葡萄球菌。

1.2儀器試劑全自動微生物分析系統(tǒng)VTEK2-compact60(法國梅里埃公司提供)；血瓊脂平板、M-H平板、抗菌藥敏紙片(英國Oxoid公司產(chǎn)品)。

1.3細(xì)菌培養(yǎng)和鑒定按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進(jìn)行常規(guī)培養(yǎng)和接種標(biāo)本〔2〕，分離得到的純種菌，采用全自動細(xì)菌鑒定分析系統(tǒng)VTEK2-compact60，進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥敏分析。

1.4藥敏試驗分析采用K-B瓊脂擴散法。培養(yǎng)基及藥敏紙片為英國Oxoid公司產(chǎn)品，藥敏紙片包括：替考拉寧、頭孢吡肟、頭孢唑啉、頭孢噻肟。藥敏試驗結(jié)果按NCCLS 2010年版標(biāo)準(zhǔn)〔3〕判定藥敏試驗結(jié)果。質(zhì)控菌株是衛(wèi)生部臨床檢驗中心提供的金黃色葡萄球菌ATCC25923、金黃色葡萄球菌ATCC29213。

1.5MRSA、MRCNS株的檢測采用K-B法在M-H瓊脂中加入2%～4%的NaCl，35℃培養(yǎng)24 h，采用較穩(wěn)定的頭孢西丁紙片(1 μg/片)代替甲氧西林，若金黃色葡萄球菌的抑菌環(huán)≤10 mm，判定為MRSA株，若凝固酶陰性葡萄球菌環(huán)≤17 mm，判定為MRCNS株。

1.6統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS17.0軟件進(jìn)行χ2檢驗。

2結(jié)果

2.1葡萄球菌菌種的構(gòu)成2011～2013年，在我院檢驗科細(xì)菌室共分離出葡萄球菌2 240株，根據(jù)分離出葡萄球菌屬的構(gòu)成比排列，前4位分別為：金黃色葡萄球菌858株，占38.30%、表皮葡萄球菌721株，占32.19%、人葡萄球菌223株，占9.96、溶血葡萄球菌218株，占9.73%。其他各葡萄菌球?qū)俜謩e為：頭狀葡萄球菌60株(2.68%)、金黃色葡萄球菌858株(38.30%)、科氏葡萄球菌科氏亞種7例(0.31%)、中間葡萄球菌5例(0.22%)、人葡萄球菌223例(9.96%)、產(chǎn)色葡萄球菌3株(0.13%)、山羊葡萄球菌9株(0.40%)、表皮葡萄球菌721株(32.19%)、松鼠葡萄球菌8株(0.36%)、科氏葡萄球菌3株(0.13%)、克氏葡萄球菌5株(0.22%)、溶血葡萄球菌218株(9.73%)、沃氏葡萄球菌47株(2.10%)、耳葡萄球菌3株(0.13%)、腐生葡萄球菌13株(0.58%)、科氏葡萄球菌解脲亞種16株(0.71%)、木糖葡萄球菌13株(0.58%)、路鄧葡萄球菌7株(0.31%)、模仿葡萄球菌8株(0.36%)、緩慢葡萄球菌13株(0.58%)。

2.2耐甲氧西林葡萄球菌的分離率在2 240株葡萄球菌，其中金黃色葡萄球菌858株，分離出MRSA 456株(53.15%)；凝固酶陰性葡萄球菌1 382株，分離出MRCNS 1 099株(79.52%)。2011、2012、2013年期間MRSA的分離率呈上升趨勢(49.12%、51.56%、56.65%)，并且MRCNS分離率(2011、2012、2013年分別為75.98%、79.7%及82.97%)明顯高于MRSA球菌。

2.3耐甲氧西林葡萄菌球?qū)俚臉?biāo)本來源耐甲氧西林葡萄球菌分離株主要來源于痰、各種分泌物、血等標(biāo)本。其中位居前3位的分別是：痰液724株(46.56%)、導(dǎo)管及分泌物529株(34.01%)、血液166株(10.68%)。3年間來自痰標(biāo)本的分離率逐年上升(P<0.05)，其他各組沒有明顯變化(P>0.05)。見表1。

表1　耐甲氧西林葡萄球菌在臨床標(biāo)本中的分離情況(株)

與前一年份比較：1)P<0.05;下表同

2.4耐甲氧西林葡萄球菌屬的臨床科室分布耐甲氧西林葡萄球菌在臨床科室的分布中，內(nèi)科分離出613株，占39.42%，ICU分離出490株，占31.51%，且2013年的分離率比2012年明顯增高。見表2。

2.5耐甲氧西林葡萄球菌耐藥率MRSA和MRCNS對18種常規(guī)抗生素的耐藥情況發(fā)現(xiàn)：MRSA和MRCNS對青霉素G、頭孢吡肟、頭孢唑啉、頭孢噻肟均表現(xiàn)出高度耐藥，3年耐藥率均為100%；對克林霉素、慶大霉素、四環(huán)素的耐藥率均高于60%；同時，MRSA和MRCNS兩者對利奈唑胺、替加環(huán)素、替考拉寧、呋喃妥因、喹奴普汀/達(dá)福普汀均表現(xiàn)為高度敏感，至今在我院尚未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素菌株。見表3。

表2　耐甲氧西林葡萄球菌在臨床科室分布情況(株)

表3　耐甲氧西林葡葡球菌屬對18種常用抗菌藥物的耐藥率(%)

3結(jié)論

近幾年，盡管醫(yī)院已經(jīng)制定相關(guān)措施去避免免疫抑制劑、抗腫瘤化療劑、廣譜及超廣譜抗生素等在臨床上的廣泛使用，但是在全球各醫(yī)院葡萄球菌的感染率仍不斷上升，一旦患者感染該菌，將會使患者延長住院時間、增加經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，同時給臨床治療增加困難〔4〕。據(jù)美國學(xué)者統(tǒng)計，2010年醫(yī)院耐甲氧西林的感染率在所有感染中約占44%〔5〕，并且該菌感染引起的病死率高于AIDS引起感染的病死率〔6〕。2002年度我國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)范圍內(nèi)MRSA和MRCNS的分離率分別為44%和74.5%〔7〕。然而本研究顯示：在2011～2013年期間，MRSA和MRCNS在葡萄球菌屬中的總分離率明顯高于國家統(tǒng)計的分離率〔7〕，且MRCNS的分離率明顯高于MRSA，兩者連續(xù)3年均呈上升趨勢。近年來，特別是靜脈導(dǎo)管等醫(yī)用植入裝置的使用，使此菌成為具有重要意義的醫(yī)院感染病原菌。

本研究發(fā)現(xiàn)：在門診及新生兒科的陽性株較少，也證明耐甲氧西林葡萄球菌的主要易感染人群為：長期住院及老年患者、大面積燒傷患者、免疫缺陷者以及大手術(shù)后患者，其主要通過醫(yī)護人員與患者之間和患者與患者之間進(jìn)行傳播。從而使耐甲氧西林葡萄球菌的流行，這就要求醫(yī)院對易感患者進(jìn)行相應(yīng)的護理及預(yù)防性用藥，降低醫(yī)院獲得性感染的發(fā)生。耐甲氧西林葡萄球菌的耐藥機制主要有兩種：①固有性耐藥。由染色體上介導(dǎo)產(chǎn)生的耐藥與細(xì)菌產(chǎn)生一種青霉素結(jié)合蛋白(PBP)。正常的PBP與β-內(nèi)酰胺類抗生素有很高的親和力，能共價結(jié)合于β-內(nèi)酰胺類藥物的活動位點上，失去其活性導(dǎo)致細(xì)菌死亡，然而mecA基因編碼產(chǎn)生的PBP2a與β-內(nèi)酰胺類抗生素親和力低，細(xì)菌仍能生長，表現(xiàn)出耐藥性〔8〕。②獲得性耐藥。某些菌株由質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥因子產(chǎn)生大量β-內(nèi)酰胺酶，使耐酶青霉素緩慢失活，表現(xiàn)出耐藥性，多為臨界耐藥。本研究分析了MRSA和MRCNS對18種常規(guī)抗生素的耐藥情況認(rèn)為：臨床對于診斷明確、且危急重的患者，該藥為治療MRS全身感染的首選藥物之一。以上結(jié)果與國內(nèi)研究結(jié)果基本相符合〔9〕。本研究發(fā)現(xiàn)本院耐甲氧西林葡萄球菌對喹諾酮類藥物在3年期間存在波動，分析認(rèn)為在2011～2012年期間喹諾酮類藥物在臨床的廣泛應(yīng)用細(xì)菌對其產(chǎn)生的耐藥性也隨之上升〔10〕，本院通過對藥物耐藥性的監(jiān)測，在2012～2013年期間制定了相應(yīng)的政策，如嚴(yán)格要求對該藥物的合理使用、避免其在臨床上的濫用、預(yù)防和控制院內(nèi)感染等措施，在2013年期間該藥物的耐藥性已基本控制，并有所下降，有待于我們進(jìn)一步的研究觀察。同時，MRSA和MRCNS兩者對利福平的耐藥性3年期間逐漸上升，研究認(rèn)為：盡管該藥對金黃色葡萄球菌有一定的抗菌作用，然而細(xì)菌對利福平的耐藥性產(chǎn)生很快〔11〕，特別是針對結(jié)核患者，一般不宜單獨使，易于和萬古霉素聯(lián)合應(yīng)用，能夠降低金黃色葡萄球菌的耐藥程度、減少耐藥例數(shù)、改善濃度效應(yīng)和時間效應(yīng)〔12〕。

總之，耐甲氧西林葡萄球菌的耐藥的復(fù)雜性和多重性呈逐年上升趨勢，因此，醫(yī)院必須加強細(xì)菌耐藥性的檢測，臨床醫(yī)師應(yīng)掌握耐甲氧西林葡萄球菌的耐藥特性，避免經(jīng)驗性用藥，根據(jù)藥敏結(jié)果規(guī)范合理使用抗生素。同時，實驗室人員應(yīng)該對耐甲氧西林葡萄球菌有充分的認(rèn)識，加強實驗室檢出，防止在醫(yī)院擴散，才能有效地控制耐藥菌的產(chǎn)生和流行。

4參考文獻(xiàn)

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〔2014-12-09修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢園)

〔中圖分類號〕R378

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)06-1427-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.06.068

通訊作者：紀(jì)曉軍(1968-)，男，博士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事神經(jīng)內(nèi)科疾病研究。

基金項目：國家自然科學(xué)基金項目(81373001)

第一作者：何宏(1968-)，女，碩士，副主任技師，主要從事微生物感染實驗診斷及細(xì)菌耐藥性機制研究。