開放式與腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝修補術效果比較

劉軍偉　范恩學　李金龍　張向森　王　率

(吉林大學第二醫院普外醫院，吉林　長春　130041)

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開放式與腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝修補術效果比較

劉軍偉范恩學李金龍張向森王率

(吉林大學第二醫院普外醫院，吉林長春130041)

〔摘要〕目的對比開放式完全腹膜外腹股溝疝修補術(TEP)與腔鏡下TEP的手術療效。方法采用隨機雙盲對照方法，對45例雙側腹股溝疝患者分別采用開放式TEP(26例)和腔鏡下TEP(19例)，觀察兩組復發率、術中并發癥、 術后早期及遠期并發癥、手術時間、住院天數、平均恢復正常活動時間、 治療費用。結果開放TEP組隨訪時間平均為(22.5±1.7)個月 ，腔鏡TEP組(23.7±1.8)個月,完成隨訪率為97.78%。開放 TEP組 1例術后1個月復發(3.85%),腔鏡組1例術后2個月1側復發(5.26%),兩組疝復發率、尿潴留、切口感染、慢性疼痛或感覺異常、術中出血和精索損傷發生例數均無明顯差異(P>0.05)；手術時間、治療費用、陰囊氣腫、腹膜破裂等評價指標開放TEP組優于腔鏡下TEP組,而腔鏡TEP組在皮下血腫概率、止痛藥使用例數、住院時間、恢復正常活動時間等評價指標方面優于開放下TEP組(P<0.05)。結論開放式TEP與腔鏡下TEP治療雙側腹股溝疝中各有優缺點，多數情況下是等效的，臨床療效確切。

〔關鍵詞〕腹股溝疝；完全腹膜外腹股溝疝修補；腹膜前修補

完全腹膜外腹股溝疝修補(TEP)〔1，2〕有別于傳統術式經腹股溝管的前徑路,不需要打開腹股溝管,最大限度避免損傷精索、腹股溝區域神經，減少補片置于淺層的異物、疼痛感，尤其對復發疝、 雙側疝及復合疝中的應用，不受既往手術對解剖層次改變的影響，具有手術操作方便、手術創傷小，術后恢復快等優點。本文現就開放式和腔鏡下TEP在雙側腹股溝疝中的應用效果進行對比。

1資料與方法

1.1一般資料2013年1月30日至2015年5月30日我科45例雙側腹股溝疝患者，均無嵌頓，年齡27～75歲，且均可耐受氣腹手術，均已排除先天性心臟病、嚴重肺功能障礙、冠心病、慢性肝炎、肝功能不全以及血液病等病史，均無腰椎外傷手術史，無下腹部手術后粘連史。

隨機雙盲對照方法隨機均分為兩組。由同一組醫師負責全部手術治療。開放TEP組26例，男15例，女11例，平均年齡52.6歲，術中證實雙斜疝5例，雙直疝7例，一側直疝一側斜疝10例，多發疝4例；隨診(22.5±1.7)個月。腔鏡TEP組19例，男10例,女9例,平均年齡51.3歲，術中證實雙斜疝4例，雙直疝5例，一側直疝一側斜疝8例，多發疝2例，隨訪(23.7±1.8)個月。兩組基本情況無顯著差異(P>0.05)。

1.2術前準備術前半小時一次性給予抗生素；囑開放TEP組術前排尿，一般不留置導尿管，除非有前列腺增生史及排尿困難者；腔鏡TEP組需常規留置導尿。

1.3手術方法(1)開放TEP組：均行腰硬聯合麻醉。術者立于疝對側，患者仰臥位，常規消毒鋪巾，取恥骨上方約1 cm、長約5 cm下腹正中切口，逐層切開皮膚、皮下脂肪組織，切開腹白線。于腹直肌深面向外側及下側游離后，縱行切開腹橫筋膜。體位改為頭低腳高10°，并向患側傾斜 5°左右，拉鉤牽開腹直肌及腹壁，用濕紗布鈍性分離Brogros 間隙，顯露腹壁下血管，繼續向外下方游離至暴露恥骨結節、髂前上棘、恥骨梳韌帶等下腹壁及腹股溝區的腹膜前間隙結構。對于直疝,可見腹膜凸起位于腹壁下血管內側,用Alis鉗將直疝疝囊游離，將游離疝囊回納入腹膜前間隙，并自內環以下水平繼續將輸精管與精索血管從腹膜游離約6～8 cm(精索腹壁化)〔3〕。若為斜疝,在腹壁下血管外側的內環口可見斜疝的起始部分,將疝囊從精索上高位游離至疝囊頸部，切開疝囊頸部的腹橫筋膜，向外側分離拉出整個疝囊,用濕紗布將游離疝囊回納入腹膜前間隙，對于疝囊較大或局部粘連較重的患者可在疝囊頸部高位離斷，用3-0薇喬縫線連續縫合近端疝囊頸腹膜，再還納疝囊，疝囊遠端曠置不做處理。取預成型的巴德 3D MAX補片(8.5 cm×13.7 cm),直視下置入覆蓋整個恥骨肌孔缺損，補片不需要固定。一側手術完成后轉至對側做另一側的手術。待兩側補片放置完成后，將患者體位改為頭高腳低位，利用腹壓固定補片。可囑患者咳嗽，觀察補片放置情況。3-0薇喬線連續縫合皮下脂肪組織，皮膚，術畢。(2)腔鏡TEP組：患者取仰臥位，全麻生效后,頭低足高15°～20°，手術區常規消毒，鋪單。在臍下緣行12 mm切口，在暴露患側的腹直肌前鞘之后做1.2 cm橫行切開向患側將腹直肌牽開，使后鞘清晰暴露在進至腹直肌后鞘前固有的間隙沿腹直肌后鞘用手指向下進行充分分離，將Trocar插入10 mm與氣腹機連接注氣壓力維持在12 mmHg左右,將腹腔鏡置入在腹腔鏡直視下將腹膜前間隙推剝分離，在臍和恥骨的連線中上和中下處分別置入一個5 mm Trocar 在腹膜前將Retzius間隙及Bogros間隙逐步分離出腹膜前間隙，疝囊分離，還納,補片放置同開放組，補片放置完畢后關閉進氣裝置,緩慢放氣即可。

1.4術后處理患者清醒后，繼續監護吸氧4～6 h，術后切口鹽袋壓迫6～8 h，待麻藥代謝完全后可適當下地活動。注意控制液體速度，開放組術后腹帶固定1 w，術后常規2 d換藥1次。術后繼續使用抗生素3～6 d，如合并便秘、呼吸道感染伴咳嗽或前列腺增生致排尿困難等應及時予以處理，以期獲得良好的術后恢復。

1.5觀察指標疝復發率、尿潴留、 切口感染、慢性疼痛或感覺異常、術中并發癥(出血及精索損傷)、陰囊氣腫、腹膜破損、皮下血腫概率、止痛藥使用例數、手術時間、治療費用、住院時間、恢復正常活動時間等。由住院醫師專職負責隨訪。

1.6隨訪方式出院時建立隨訪登記表，電話隨訪。訪問時段為術后1 w、1個月、6個月及術后1年、2年。

1.7統計學處理用SPSS19.0軟件包進行t檢驗及χ2檢驗。

2結果

截止數據統計日,完成隨訪率為 98.79%，1例失聯。兩組疝復發率、尿潴留、切口感染、慢性疼痛、術中并發癥(出血或精索損傷)和缺血性睪丸炎均無明顯差異(P>0.05)。手術時間、治療費用、陰囊氣腫、腹膜破裂等指標開放TEP組明顯優于腔鏡TEP組,而皮下血腫概率、止痛藥使用例數、住院時間、恢復正常活動時間腔鏡TEP組明顯少于開放TEP組(P<0.05,表1)。

表1　兩組各項觀察指標比較

3討論

關于第一線的腹股溝疝治療方案，到目前為止，尚沒有共識的手術方案。1956年法國的Fruchaud 醫生提出了“恥骨肌孔”這個名詞〔4〕，他認為恥骨肌孔是所有腹股溝疝之所以發生的主要薄弱區域，該區域薄弱或缺損是腹股溝區疝發生的根本原因。目前認為僅有腹膜前修補才能在整個恥骨肌孔(MPO)部位真正建立永久性的防御機制。無論是TEP,腹腔鏡下經腹腹膜前腹股溝疝修補術(TAPP)，還是開放手術，目的都在于使補片可以達到MPO完全覆蓋，這就要求補片放置必須在腹膜前間隙進行及MPO等完美覆蓋(精索的完全腹壁化)，這樣才能達到預防斜疝復發及股疝的問題。

疝復發率是評估不同類型的疝修補術技巧最重要的參數。導致疝術后復發疝的相關因素：腹膜前間隙建立不足,補片尺寸不當,疝自身的特點,固定不當,遺漏疝,特別是外科醫生缺乏經驗等〔5,6〕。有報道指出開展TEP的早期其復發率明顯高于技術熟練期，說明術者的經驗和技術也是決定復發的重要因素〔7〕。本研究中斜疝的復發與腹膜前間隙建立不足，術中內環水平腹膜的精索壁化不全，補片不能完全覆蓋內環有關。因此建議為保證補片覆蓋住整個腹股溝區域，補片覆蓋區域內側應超過中線至對側恥骨結節，外側至髂前上棘，上緣與聯合肌腱有2 cm 以上的重疊,下緣至少超過恥骨梳韌帶2 cm。關于術后早期疼痛及止疼藥使用，開放組明顯多于腔鏡組，考慮與術中小血管損傷、血腫壓破和切口本身有關,因開放TEP手術切口長于腔鏡組，創面大，加上拉鉤的腹壁牽引，故而止痛藥使用較多。但疼痛患者多在臨時使用非甾體類鎮痛劑1～2次后明顯好轉。而腹股溝手術后長期慢性疼痛可能與神經損傷或瘢痕組織卡壓神經有關,這在傳統前入路開放式疝修補術中較為常見。在TEP的手術中,可以有效地繞過髂腹股溝神經、髂腹下神經及生殖股神經,避免 “危險三角區”的解剖〔8,9〕。

患者術后皮下血清腫的發生可能與建立腹膜前間隙過程中創面滲血不徹底，切口大小有關〔10,11〕。鹽袋壓迫切口及術后早期制動具有重要性，因此，除了強調術中應注意精細操作，解剖清晰，徹底止血，鈍性分離，用時也要求患者術后立即切口局部鹽袋壓迫時間至少6 h，或術后絕對臥床6 h，且開放組術后常規給予腹帶固定1 w。術后血清腫的發生需與術后復發相區別，體查血清腫質地較硬，邊緣光滑，不能回納 B 超有助確診，簡單穿刺抽吸后可較快治愈。

Zhu等〔12〕等關于腔鏡TEP及開放腹股溝手術的薈萃分析也指出在腹膜損傷的發病率方面TEP組遠高于開放組。腔鏡TEP通常腹膜缺損大，考慮與腔鏡條件下氣囊氣壓過大、建立腹膜前間隙鏡推操作時腹膜受力不均勻或在分離腹膜與疝囊周圍的粘連時開放組較腔鏡操作組更確切有關。另外也有報道指出而在經驗豐富的術者中TEP腹膜缺損常較小，不會影響手術的繼續〔13〕,說明術者的經驗和技術也是決定腹膜破裂的重要因素。

術后陰囊氣腫是腹腔鏡腹股溝疝修補手術最常見的并發癥，邰沁文等〔14〕指出預防其發生主要是在手術結束前助手按壓患側陰囊再排出CO2氣體，若術中未行處理，氣腫也多可在 1～2 d內自行吸收。尿潴留、術中精索損傷、切口感染等方面沒有明顯的差異，可能與二者手術本身都是應用后入路腹膜前修補法，解剖層次相近有關。開放TEP及腹腔鏡TEP同屬后入路疝修補術，與傳統前入路前進路的術式相比具有：①對腹股溝區神經和提睪肌干擾少，術后股溝區疼痛、陰囊水腫、切口感染和神經感覺異常(慢性疼痛、活動后局部緊縮感)等并發癥少。術后恢復快，大大降低總住院時間及術后并發癥發生率，安全可靠。②對恥骨肌孔完全覆蓋，可對直、斜、股疝一次性完全修補。③對經前入路修補后而復發的疝，可不受解剖層次改變的干擾，手術簡單實用，大大降低手術難度，尤其對于既往腹股溝手術史的患者〔15〕。④符合人體解剖學結構，能承受更大的腹腔內壓力等優點。開放式 TEP 修補腹股溝疝技術學習曲線短、無需腔鏡手術基礎，無需要全麻，住院總費用較低,將后入路的腹股溝區微創理念和經濟效益完美結合，經過規范的技術培訓后,易于掌握,療效肯定，尤其對于初學者，可熟悉后入路疝修補術解剖層次，為腔鏡TEP手術奠定基礎。而腔鏡TEP具有更輕微的手術創傷，更美觀的手術切口，手術解剖操作更加精細，術后早期腹股溝區疼痛發生率低、皮下血腫低，術后住院時間短、恢復正常活動時間快等優點。

總之，開放TEP及腹腔鏡TEP均是后入路腹膜前無張力疝修補術，特別適于雙側疝及未破壞腹膜前間隙手術后的復發疝〔16〕。其避開腹股溝管的解剖，減少對本已薄弱的腹股溝管組織的再次損傷，更大可能地減少再次修補后的復發。

4參考文獻

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〔2014-12-19修回〕

(編輯杜娟)

〔中圖分類號〕R656.21

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)06-1417-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.06.064

通訊作者：范恩學(1958-)，男，主任醫師，教授，碩士生導師，主要從事普外科疾病的研究。

第一作者：劉軍偉(1988-)，男，在讀碩士，主要從事普外科疾病的研究。