頸動脈不穩定斑塊轉歸的臨床觀察及隨訪

吳　淼　楊　宏　魯　楊　蔣立軍　王　捷

(吉林大學中日聯誼醫院神經內一科，吉林　長春　130033)

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頸動脈不穩定斑塊轉歸的臨床觀察及隨訪

吳淼楊宏魯楊蔣立軍王捷

(吉林大學中日聯誼醫院神經內一科，吉林長春130033)

〔摘要〕目的探討阿司匹林聯合阿托伐他汀、普羅布考對頸動脈不穩定斑塊的作用。方法對2014年9月至2015年3月于該院神經內科就診的腦血管病患者進行頸部血管彩色多普勒篩查，其中110例發現頸動脈不穩定斑塊并接受中長期口服藥物治療，于3、6個月進行隨訪，110例患者中48例接受PAS三聯藥物治療(阿司匹林100 mg 1次/d，阿托伐他汀20 mg 1次/d，普羅布考500 mg 2次/d)，36例口服阿司匹林腸溶片治療，26例未堅持按醫囑服藥。分別比較治療前、3、6個月時超聲結果。結果3個月隨訪110例患者中頸動脈不穩定斑塊完全轉化為穩定斑塊或斑塊消失的有3例，轉化為混合斑塊的22例，不穩定斑塊共85例(未治療組有2例有新發不穩定斑塊形成)；6個月隨訪完全轉化為穩定斑塊或斑塊消失的有22例，轉化為混合斑塊的29例，不穩定斑塊的59例(未治療組有4例有新發不穩定斑塊形成)；6個月內PAS組和未治療組各有2例出現癥狀性腦梗死。結論頸動脈不穩定斑塊向混合斑轉化的時間約3個月，轉化為穩定斑塊的時間約6個月或更長時間；PAS三聯藥物，對頸動脈不穩定斑塊的治療效果可促進腦梗死患者頸部不穩定斑塊向混合斑塊和穩定斑塊轉化。

〔關鍵詞〕動脈粥樣硬化；頸動脈不穩定斑塊；腦血管病

頸動脈粥樣硬化(AS)是頸動脈內膜的脂質沉積,內膜灶狀纖維化，使頸動脈內膜-中層(IMT)變厚〔1〕。其中，IMT>1.3 mm，并向管腔隆起者為斑塊，按照斑塊的超聲回聲特征，將斑塊分為低回聲、中等回聲、混合回聲和強回聲斑塊，以斑塊內部及周邊回聲區分斑塊性質：中等或中等偏低回聲為不穩定斑塊(軟斑)，強回聲為穩定斑塊(硬斑)，兩者均有為混合斑塊〔2〕。不穩定的AS斑塊容易破裂形成栓子，阻塞血管，引起腦梗死〔3〕。早期發現頸動脈不穩定斑塊，給予PAS三聯藥物治療，有助于防治缺血性腦血管病的發生。觀察不穩定斑塊的向穩定斑塊的轉化時間有助于腦血管疾病的評估及指導用藥。

1 材料與方法

1.1對象選取2014年9月至2015年3月該院門診及住院的缺血性腦血管病患者進行頸部血管彩色多普勒超聲，其中110例患者發現頸動脈存在不穩定斑塊，并接受中長期口服藥物治療，于3、6個月進行隨訪，其中PAS組48例接受PAS三聯藥物治療〔阿司匹林100 mg 1次/d，(輝瑞制藥有限公司)阿托伐他汀20 mg 1次/d，(山東齊魯制藥有限公司)普羅布考500 mg 2次/d(拜耳制藥有限公司)〕，36例口服阿司匹林腸溶片治療，對照組26例未堅持按醫囑服藥。分別比較治療前、3、6個月時超聲結果。所有患者均簽署知情同意書。納入標準：(1)彩色多普勒超聲行頸部血管篩查發現頸總、頸內或頸外動脈存在一個或多個不穩定斑塊；(2)分別于3個月、6個月于我院超聲科再次行頸部血管彩超檢查。排除標準：(1)出血性腦血管病，嚴重消化道潰瘍或出血；(2)存在重度頸動脈狹窄(>70%)，或近期接受支架或血管內介入治療的患者；(3)昏迷患者，嚴重肝腎功能不全、心功能Ⅲ級以上者，惡性腫瘤、凝血機制障礙等血液病;(4)心源性或其他原因栓塞；(5)不能定期隨訪者。隨訪期間患者原有慢性病如高血壓病、糖尿病的藥物治療不受影響。2組患者的性別、年齡、合并疾病(高血壓、糖尿病、冠心病)、吸煙率、飲酒率無顯著差異，具有可比性(P>0.05)，見表1。

1.2方法采用美國產vivid7型彩色多普勒診斷儀，探頭頻率7.5 MHz，所有受試者取臥位，低枕，頭略向后仰，偏向一側。檢查部位：雙側頸總動脈(CCA)、頸動脈分叉處(BIF)和頸內動脈(ICA)，記錄IMT、頸部動脈硬化斑塊性質、數量和回聲特征。

1.3觀察指標采用彩色多普勒診斷儀，探頭頻率7 MHz，行頸動脈檢查，測定斑塊大小、形態范圍及軟硬度。根據斑塊的物理特征分為軟斑、硬斑、混合斑。對實驗組觀察由軟斑向硬斑轉化的時間。

表1　三組一般情況比較(n)

1.4統計學方法采用SPSS18.0軟件進行單因素方差分析和χ2檢驗。

2結果

PAS組在治療3、6個月軟斑向混合斑及硬斑轉化，和阿司匹林組、對照組相比(P<0.05)，PAS組和阿司匹林組治療3、6個月軟斑數目明顯減少，且PAS組減少更為顯著；治療組和阿司匹林組治療3個月斑軟和混合斑塊變化不明顯，而在治療6個月明顯減少，其中PAS組減少更為明顯，對照組3、6個月時對比治療前無明顯變化，且有新發軟斑形成。見表2。

表2　三組患者治療前后斑塊性質與數量比較(個)

3討論

腦卒中在中國的發病率及死亡率逐年增加，已經成為中老年人最常見的疾病之一。其中缺血性腦卒中所占的比例約70%。國內外大量的臨床實驗及流行病學研究發現，頸動脈硬化斑塊與腦梗死具有密切關系〔4〕。AS斑塊引起腦梗死有多種機制：(1)粥樣斑塊體積增大，直接阻塞血管；(2)斑塊不穩定、易破裂，破裂的斑塊形成栓子引起遠端血管栓塞；(3)斑塊及血管內膜表面不光滑，易激活凝血因子與血小板，導致血栓的形成；(4)頸動脈狹窄降低了遠端灌注壓，造成分水嶺區供血不足，產生分水嶺區或低灌注性梗死〔5〕。軟斑屬于不穩定斑塊，易破裂、出血、形成栓子，增加了腦梗死的風險。硬斑為穩定斑塊，不易破裂，所以由不穩定斑塊向穩定斑塊轉化可以降低腦梗死的風險。頸動脈彩超已普遍成為臨床篩查的手段，能夠顯示斑塊的特點，包括斑塊形態、大小及內部結構、斑塊回聲性質及無癥狀的頸動脈狹窄〔6〕。對于早期發現、早期干預，在腦梗死的二級預防起到重要作用。

不穩定斑塊容易破裂，有一個大的脂質壞死核心被包括在一個薄纖維帽〔7〕。在不穩定斑塊，平滑肌細胞(SMC)數量通過炎性巨噬細胞和淋巴細胞誘導減少，其結果使SMC分泌的細胞外基質成分減少、纖維帽變薄。而巨噬細胞的凋亡進一步使纖維帽變薄和壞死核心腫大促進了斑塊的破裂〔8〕。本研究發現，阿司匹林聯合普羅布考、阿托伐他汀能有效穩固斑塊，促進不穩定斑塊向穩定斑塊轉化。AS斑塊的形成過程是一個涉及脂代謝異常、非特異性炎癥反應、血管平滑肌細胞異常增殖等多種因素調控的綜合性過程。阿司匹林抗動脈硬化作用主要通過抗血小板聚集實現的，目前阿司匹林已廣泛應用于動脈硬化性心血管疾病的預防和治療，是心腦血管疾病現代治療的基石〔9〕。阿托伐他汀是膽固醇合成途徑中的限速酶，使HMG-CoA向甲羥戊酸合成減少，同時由于藥物作用導致的細胞內部分膽固醇的消耗，促進了肝細胞LDL受體的表達，增加了肝細胞對LDL的攝取，降低了血液中LDL濃度〔10〕。5-脂氧合酶主要表達在巨噬泡沫細胞以及其他炎癥細胞，在進行性加重的血管損傷中5-LO表達陽性細胞明顯增多。在有腦缺血病史病人的頸動脈斑塊中檢測到5-LO表達上調,其位于泡沫細胞胞質，這提示5-LO途徑不僅影響粥樣斑塊的發展，而且還影響斑塊的穩定〔11〕。Zhou等〔12〕在實驗中發現，阿托伐他汀可以調節5-脂氧合酶途徑來減少脂質含量。Bot等〔13〕研究發現，通過調節核轉錄因子(NF)-κB、PPARα和PPARγ可以抑制炎癥通路。阿托伐他汀改變動脈粥樣硬化斑塊機制包括減少斑塊脂質含量，抑制炎癥和血栓形成等多種方面〔14〕。阿托伐他汀不良反應較少，主要表現為丙氨酸轉氨酶(ALT)與肌酶(CK)輕度升高，一般均不超過上限值的一倍，且無明顯臨床表現。據大樣本薈萃分析，阿托伐他汀與安慰劑對比，肝損害及骨骼肌毒性風險并沒有差異〔10〕，說明了阿托伐他汀的安全性。

普羅布考具有抗氧化應激、調脂、抑制血管內膜增生等多種作用。Sawayama等〔15〕發現，普羅布考不僅降低了低密度脂蛋白的水平，也減少高密度脂蛋白膽固醇，但高密度脂蛋白的減少并不影響普羅布考的抗AS的功能。據報道，高密度脂蛋白的減少可能直接誘導產生膽固醇酯轉移蛋白(CETP)，從而增強外周到肝臟的膽固醇逆向轉運，加強了膽固醇的清除，因此具有抗AS的作用。除此之外，普羅布考可以降低脂質氧化酶活性從而阻止細胞對LDL的氧化修飾,抑制氧化型LDL(OX-LDL)生成，在細胞膜內可以清除自由基阻止OX-LDL所致的細胞損傷,也可以摻入內皮細胞、平滑肌細胞、單核巨噬細胞中抑制這些細胞產生并釋放單體氧，因此具有強大的抗氧化作用〔16〕。本實驗觀，說明了阿司匹林聯合阿托伐他汀、普羅布考是安全的，與國內報道他汀類藥物聯合普羅布考的安全性無明顯差異〔17〕。

綜上所述，阿司匹林聯合阿托伐他汀、普羅布考可從多方面降低脂蛋白、穩定血管內皮細胞、抑制非特異性炎癥，從而在穩定AS斑塊、腦梗死二級預防等方面起到重要作用。

4參考文獻

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〔2015-10-27修回〕

(編輯李相軍/滕欣航)

〔中圖分類號〕R743.3

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)06-1349-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.06.030

通訊作者：王捷(1977-)，女，副主任醫師，主要從事腦血管病、神經系統自身免疫病研究。

第一作者：吳淼(1991-)，女，在讀碩士，主要從事腦血管病、神經系統自身免疫病研究。