老年患者腹腔鏡與開放腎部分切除術(shù)治療局限性腎癌安全性及療效對(duì)比

王先龍　姜福全　張　剛　李　楊　張德華　趙亞偉　張慕淳

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院泌尿外科，吉林　長春　130033)

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老年患者腹腔鏡與開放腎部分切除術(shù)治療局限性腎癌安全性及療效對(duì)比

王先龍姜福全張剛李楊張德華趙亞偉張慕淳

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院泌尿外科，吉林長春130033)

〔摘要〕目的探討對(duì)比老年患者腹腔鏡腎部分切除術(shù)(RLPN)與傳統(tǒng)開放腎部分切除術(shù)(OPN)治療局限性腎癌的安全性及近期療效對(duì)比。方法回顧性分析2013年9月至2015年3月該科收治的局限性腎癌患者，年齡62～83歲，中位年齡69.3歲，全部病例行腎部分切除術(shù)，腹腔鏡組為實(shí)驗(yàn)組30例，傳統(tǒng)開放組為對(duì)照組16例，分別統(tǒng)計(jì)兩組的年齡、性別、患腎位置、腫瘤位置、腫瘤大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)中熱缺血時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、手術(shù)前后患腎腎小球?yàn)V過率、手術(shù)前后肌酐水平、腫瘤切緣陽性率、術(shù)后住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果兩組年齡、性別、患腎位置、腫瘤位置、腫瘤大小、手術(shù)前后患腎腎小球?yàn)V過率、手術(shù)前后肌酐水平、腫瘤切緣陽性率、并發(fā)癥發(fā)生率等方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)方面實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；在術(shù)中熱缺血時(shí)間方面，對(duì)照組優(yōu)于實(shí)驗(yàn)組(P<0.05)。結(jié)論治療老年患者的局限性腎癌，雖然開放腎部分切除術(shù)在術(shù)中熱缺血時(shí)間方面優(yōu)于腹腔鏡組，但腹腔鏡腎部分切除具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、同樣安全有效等優(yōu)點(diǎn)，值得在老年人群中推廣。

〔關(guān)鍵詞〕腹腔鏡；腎部分切除術(shù)；腎細(xì)胞癌

腎細(xì)胞癌(RCC)發(fā)病率約占成人所有惡性腫瘤的2%~3%〔1〕。雖然根治性腎切除是得到公認(rèn)的可以治愈腎癌的方法〔2〕，但保留腎單位手術(shù)(NSS)因其能更好地保護(hù)腎功能而受到重視，并且其遠(yuǎn)期療效同根治性腎切除術(shù)〔3〕。開放性腎部分切除術(shù)(OPN)仍是腎部分切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，腹腔鏡腎部分切除術(shù)(RLPN)是可選擇的手段之一。本研究回顧分別采用兩種術(shù)式治療的局限性腎癌患者，分析其安全性及近期療效。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2013年9月至2015年3月在我科行腎部分切除術(shù)的老年患者46例，年齡62～83歲，中位年齡69.3歲，其中，男29例，女17例，左腎腫瘤24例，右腎腫瘤22例，腫瘤位于上極者11例，中極者19例，下極者16例，腫瘤最大直徑≤7 cm，臨床分期均為Ⅰ期(T1N0M0)。采用RLPN 30例(實(shí)驗(yàn)組)，OPN 16例(對(duì)照組)，實(shí)驗(yàn)組男19例，女11例，年齡(69.20±5.23)歲，左腎腫瘤18例，右腎腫瘤12例，腫瘤位于上極者7例，中極11例，下極12例，腫瘤大小(3.46±1.10)cm；對(duì)照組男10例，女6例，左腎腫瘤6例，右腎腫瘤10例，腫瘤位于上極4例，中極8例，下極4例，腫瘤大小(3.62±0.82)cm。兩組患者年齡、性別、患腎位置、腫瘤位置、腫瘤大小方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比較性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)彩超、CT明確的占位性病變；(2)術(shù)后病理證實(shí)均為腎透明細(xì)胞癌，病理分期為T1N0M0。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后病理提示為良性腫瘤、其他病理類型腫瘤或原發(fā)與其他器官的腎臟轉(zhuǎn)移瘤；(2)病灶為多發(fā)、局部淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處有轉(zhuǎn)移的腫瘤；(3)合并嚴(yán)重的心肺等疾病，無法耐受手術(shù)。

1.3手術(shù)方法實(shí)驗(yàn)組：麻醉生效后，取健側(cè)臥位，墊腋卷，略升高腰橋，腰部常規(guī)無菌消毒，鋪無菌手術(shù)巾單。于腹膜后腔建立操作空間，分別于腋后線肋緣下、腋前線肋緣下、腋中線髂前上嵴2橫指，建立三處操作通道，分別置入3個(gè)10 mm Trocar。設(shè)置氣腹壓力12 mmHg，氣流量20 L/min。利用分離鉗和超聲刀，切開右腎周筋膜，沿腎周脂肪囊外分離，顯露腎臟背側(cè)。于腎門處找到腎蒂，逐步分離顯露腎動(dòng)脈，沿腎周筋膜外，逐步游離腎臟。于腎被膜外逐步游離腎臟，充分顯露腫瘤，利用無損傷血管夾阻斷腎動(dòng)脈，記錄阻斷時(shí)間。沿腫瘤外邊緣約0.5 cm處切開腎實(shí)質(zhì)，完整切除腫瘤，見包膜完整。用4~0可吸收線分兩層連續(xù)縫合關(guān)閉腎臟創(chuàng)緣。解除腎蒂阻斷夾，觀察10 min，腎創(chuàng)面無活動(dòng)性出血，手術(shù)創(chuàng)面確切止血，標(biāo)本取出體外，局部留置膠質(zhì)引流管一枚。清點(diǎn)器械紗布無誤，逐層關(guān)閉切口，結(jié)束手術(shù)。對(duì)照組：麻醉生效后，健側(cè)臥位，取第十一肋間或第十二肋下緣切口，手術(shù)步驟與RLPN類似。

1.4觀察指標(biāo)觀察統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)中熱缺血時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、手術(shù)前后患腎腎小球?yàn)V過率、手術(shù)前后肌酐水平、腫瘤切緣陽性率、術(shù)后住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS21.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

46例腎部分切除術(shù)患者全部順利完成手術(shù)，兩組手術(shù)前后患腎腎小球?yàn)V過率、手術(shù)前后肌酐水平、腫瘤切緣陽性率、并發(fā)癥發(fā)生率等方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)方面實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；在術(shù)中熱缺血時(shí)間方面，對(duì)照組優(yōu)于實(shí)驗(yàn)組(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組1例患者因持續(xù)性肉眼血尿行選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)治愈，1例因尿瘺行輸尿管雙J管內(nèi)引流2 w后治愈，對(duì)照組1例因創(chuàng)面滲血行二次手術(shù)治愈，1例因腫瘤切緣陽性行根治性腎切除術(shù)，見表1。

表1　兩組術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)對(duì)比±s)

3討論

隨診影像技術(shù)的不斷進(jìn)步，早期腎癌的檢出率逐漸增加，根據(jù)國內(nèi)外多中心的研究表明，根治性腎切除術(shù)與腎部分切除術(shù)，10年總生存率無明顯差異，腹腔鏡與開放性腎部分切除術(shù)治療局限性腎癌遠(yuǎn)期總生存率亦無明顯差異〔4，5〕。

熱缺血時(shí)間〔6〕是指在常溫下阻斷腎蒂血管的時(shí)間。傳統(tǒng)的腎部分切除術(shù)，通過解剖腎門，阻斷腎蒂血管，減少術(shù)中出血，本研究中采用的是單純腎動(dòng)脈阻斷，對(duì)腎功能影響相對(duì)較小。在保留腎單位手術(shù)中，熱缺血時(shí)間一直存在爭(zhēng)議，一般認(rèn)為，將腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間控制在30 min之內(nèi)不影響遠(yuǎn)期腎功能〔7〕，但也有專家學(xué)者認(rèn)為，腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間>25 min將大大增加腎功能不可逆性損害〔8〕，隨著腹腔鏡技術(shù)的逐漸成熟，我科腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間大多數(shù)控制在30 min以內(nèi)。部分學(xué)者也提出了用冷缺血的辦法來保護(hù)腎功能，但可操作性欠佳。近年來，有學(xué)者正在進(jìn)行零缺血的腎部分切除術(shù)的嘗試，即通過選擇性阻斷腫瘤所在的腎段動(dòng)脈來達(dá)到保護(hù)正常腎單位的目的。

腎部分切除術(shù)最為多見的并發(fā)癥是出血、尿瘺、腎功能不全等〔9，10〕，本文中采用兩層連續(xù)縫合的方式，對(duì)于深部、較大的腫瘤，我們確切縫合集合系統(tǒng)，術(shù)后留置雙J管4 w，有助于減少出血、尿瘺的發(fā)生。

在治療局限性腎癌方面，RLPN雖然熱缺血時(shí)間偏長〔11〕，但其具有安全、有效、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)〔12〕，這在老年患者中尤為重要，更適合在老年患者中推廣。

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〔2015-11-25修回〕

(編輯李相軍)

〔中圖分類號(hào)〕R699.2

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)05-1122-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.05.046

通訊作者：張慕淳(1968-)，男，碩士生導(dǎo)師，教授，主任醫(yī)師，主要從事泌尿外科疾病的治療與研究。

第一作者：王先龍(1986-)，男，碩士，主要從事泌尿外科疾病的治療與研究。