低熱卡腸外營養對老年胃癌患者術后恢復的影響

魏玉亮　樊方平　湯志亮　肖凱　艾斌　沈振斌

(1. 江西省南昌縣人民醫院普外科，江西南昌　330200； 2. 復旦大學附屬中山醫院普外科，上?！?00032)

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·論著·

低熱卡腸外營養對老年胃癌患者術后恢復的影響

魏玉亮1樊方平1湯志亮1肖凱1艾斌1沈振斌2

(1. 江西省南昌縣人民醫院普外科，江西南昌330200； 2. 復旦大學附屬中山醫院普外科，上海200032)

摘要目的： 觀察低熱量腸外營養(PN)治療對老年胃癌患者術后恢復的影響。方法： 60例老年胃癌患者按術后PN供給熱量的不同分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組采用低熱量PN，熱量為18 kcal/kg/d，含氮量為0.1 g/kg/d；對照組熱量為30 kcal/kg/d，含氮量為0.2 g/kg/d，兩組均連續6 d。比較兩組血清C反應蛋白(CRP)、血清蛋白、血糖、感染性并發癥及住院時間等指標的差異。結果： 觀察組第6天血清CRP水平較對照組下降，血清前白蛋白、轉鐵蛋白水平較對照組增加(P<0.05)。兩組術后血糖濃度無明顯差異，但觀察組術后第6天胰島素用量明顯少于對照組(P<0.05)，且感染性并發癥減少、住院時間縮短(P<0.05)。結論： 低熱量PN治療有助于促進老年胃癌患者的術后康復。

關鍵詞腸外營養；手術治療；胃癌；老年患者；血糖

Effect of Hypocaloric Parenteral Nutrition on Postoperative Recovery in Aged Patients with Gastric Cancer

WEIYuliang1FANFangping1TANGZhiliang1XIAOKai1AIBin1SHENZhenbin2

1.DepartmentofGeneralSurgery,People’sHospitalofNanchangCounty,Nanchang330200,China; 2.DepartmentofGeneralSurgery,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China

AbstractObjective： To observe the effect of hypocaloric parenteral nutrition(PN) regimen on the postoperative recovery in aged patients with gastric cancer.Methods： Sixty aged patients with gastric cancer were divided into observation group (n=30) and control group (n=30) on the basis of postoperative PN feeding strategies.The observation group received hypocaloric PN which contained calorie 18 kcal/kg/d and nitrogen 0.1 g/kg/d. And the control group received calorie 30 kcal/kg/d and nitrogen 0.2 g/kg/d. Both groups have been provided with PN for 6 days continuously .The differences regarding C-reactive protein(CRP), serum albumin, blood glucose, infectious complications and duration of hospital stay were compared between the two groups.Results： CRP level on the 6th day in observation group was significantly lower than that in control group, while levels of serum prealbumin and transferrin in observation group were higher than those in control group (P<0.05). There was no significant difference regarding blood glucose concentration between the groups, but the dose of insulin administered on the 6th day in observation group was significantly lower than that in control group (P<0.05). And both infectious complications and duration of hospital stay in observation group were fewer than those in control group (P<0.05).Conclusions： Hypocaloric PN regimen was conducive to postoperative recovery in aged patients with gastric cancer.

Key WordsParenteral nutrition;Surgical treatment;Gastric cancer;Aged patients;Blood glucose

老年人主要臟器功能減退，對手術創傷反應水平下降，圍手術期更易出現各種并發癥。因此，老年胃癌患者術后給予合理的營養支持治療顯得十分重要。低熱量的PN支持對機體干擾小，適用于危重患者術后營養支持。本研究觀察了老年胃癌患者術后低熱量PN支持的效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013 年12 月—2014年6月復旦大學附屬中山醫院普外科老年胃癌手術患者60例，其中男性 46 例，女性 14 例；年齡67~83歲，平均年齡(74.5±3.3) 歲。60例患者中，ⅠA期 12 例，ⅠB期 5 例，ⅡA期 13 例，ⅡB期 6 例，ⅢA 期 2 例，ⅢB 期 4 例，ⅢC期 18 例；根治性遠端胃大部切除術 27 例，根治性全胃切除術 33 例。入組標準：(1)年齡>70歲；(2)術前胃鏡活檢確診為胃癌，行胃癌根治術；(3)無明顯肝腎功能異常、貧血和糖代謝異常。將60例患者按術后PN供給熱量的不同分為觀察組和對照組，每組30例。

1.2營養支持方法術后禁食6 d，觀察組參考文獻[1]給予標準腸外營養液(KabivenTMPI, 德國Fresenius Kabi公司)，平均攝入熱量18 kcal/(kg·d)，含氮量0.1 g/(kg·d)。對照組給予常規營養液，每日1 L，平均攝入熱量30 kcal/(kg·d)，含氮量0.2 g/(kg·d)，經中心靜脈導管輸注。兩組營養支持治療的同時補充電解質、維生素和微量元素。輸注時間>12 h，連續6 d。

1.3觀察指標(1)應激指標：分別于術前、術后第3、6天采集外周靜脈血，測定C反應蛋白(CRP)值；(2)營養指標：檢測兩組患者術前和術后第6天血清白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白濃度；(3)代謝指標：術后1~6 d于營養液輸入開始后每4 h測定血糖值，若血糖>11.0 mmol/L，用胰島素控制血糖至正常范圍內，記錄胰島素用量；(4)預后指標：觀察兩組患者術后感染性并發癥(包括肺部感染、切口感染、中心靜脈導管感染及腹腔感染)和術后住院天數。

2結果

2.1血清CPR含量分析術前、術后第3天兩組患者CRP 水平差異無統計學意義，術后第6天觀察組CRP水平明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　兩組患者的CRP含量(mg/L)

注：與對照組比較,*P<0.05

2.2血清蛋白濃度分析兩組患者術前、術后血清白蛋白差異無統計學意義；術后第6天兩組血清前白蛋白、轉鐵蛋白水平明顯下降(P<0.05)，但觀察組血清前白蛋白、轉鐵蛋白水平高于對照組(P<0.05)。見表2。

注：與對照組比較，*P<0.05；與術前比較，△P<0.05

2.3代謝并發癥兩組患者術后1~6 d血糖濃度無明顯差異，但觀察組術后6 d內胰島素總使用量明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.4臨床預后分析觀察組感染性并發癥共2例，其中切口感染1例，中心靜脈導管感染1例；對照組感染性并發癥共7例，其中肺部感染3例，切口感染2例，中心靜脈導管感染及腹腔感染各1例。兩組感染性并發癥例數差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組患者術后住院時間短于對照組(P<0.05)。 見表3。

表3　兩組患者代謝指標和預后指標的比較

注：與對照組比較，*P<0.05

3討論

在嚴重創傷、大手術等應激狀態下，機體會發生系統性炎性反應及內環境紊亂，導致機體處于高代謝反應狀態，促進分解代謝，但這種分解亢進不是單純補充外源性營養底物可以糾正的。相反，不適當的PN支持治療反而會加重機體代謝負荷，使創傷患者應激性高血糖加重、感染性并發癥發生率及病死率升高。有研究[2]證明，高血糖可損傷機體免疫功能，增加感染性并發癥發生率，并與患者的預后明顯相關。由于老年胃癌手術患者術后大多處于不同程度的手術創傷應激和器官功能不全狀態，而PN支持是老年胃癌患者術后不可或缺的治療手段，若PN支持不恰當就可加重機體的應激反應，增加圍手術期并發癥的發生，影響患者術后恢復。

CRP是反映組織損傷程度和應激程度的敏感指標[3]。本研究兩組術前、術后第3天CRP水平無明顯差異，但術后第6天觀察組患者CRP水平明顯低于對照組，提示老年胃癌患者術后低熱量PN支持有助于減輕機體對手術創傷的應激反應，這可能與低熱量的PN對機體干擾小且能明顯降低術后患者的氧耗有關[4]。血清蛋白是評價術后患者營養狀態的重要指標。兩組患者術前、術后血清白蛋白無明顯差異；兩組術后第6天血清前白蛋白、轉鐵蛋白水平均明顯下降，但觀察組血清前白蛋白、轉鐵蛋白水平高于對照組，表明低熱量PN支持可以減輕蛋白質消耗和組織分解。洪錚等[5]的研究發現，術后早期給予低熱量PN的患者的蛋白質分解要低于無營養支持治療的對照組，提示低熱量的PN對機體代謝負擔影響小。

高血糖和胰島素抵抗在創傷術后患者中十分普遍，此時不適當地PN支持可加重高血糖，而高血糖是患者術后感染的重要因素。Van Den Berghe等[6]的大樣本RCT研究發現，血糖維持在110 mg/dL以下可減少外科危重患者的病死率和并發癥。因此，對于處于創傷應激狀態的患者，尤其是在炎性反應期或感染尚未控制時，進行PN支持時應相對減少攝入的營養底物或熱量，以避免加重高血糖。本研究結果也證實，低熱量PN能防止老年胃癌患者術后高血糖發生，減少胰島素用量，降低感染性并發癥的發生率，縮短術后住院時間。

綜上所述，老年胃癌患者因對手術創傷的反應水平下降、協調內環境穩定的能力減弱且免疫機能降低，而術后采用低熱量PN治療有助于降低機體對手術創傷的應激反應、減少感染并發癥的發生率、防止高血糖、縮短住院時間，從而促進老年胃癌患者的術后康復。

參考文獻

[1]蔣朱明,王秀榮,韋軍民,等.低氮低熱量腸外營養與傳統氮熱量腸外營養對術后患者血糖、感染相關并發癥、住院時間、費用等影響的比較(100例隨機、對照、多中心臨床研究) [J].中國臨床營養雜志,2003,11(3):179-183.

[2]Van den Berghe G, Wouters PJ, Bouillon R, et al. Outcome benefit of intensive insulin therapy in the critically ill: Insulin dose versus glycemic control[J].Crit Care Med,2003,31(2):359-366.

[3]Aguiar FJ, Ferreira-Júnior M, Sales MM, et al. C-reactive protein: clinical applications and proposals for a rational use[J].Rev Assoc Med Bras,2013,59(1):85-92.

[4]Boitano M. Hypocaloric feeding of the critically ill[J].Nutr Clin Pract,2006,21(6):617-622.

[5]洪錚，朱維銘，李寧，等.腸道術后早期低熱量腸外營養支持[J].腸外與腸內營養，2003,10(2):89-91.

[6]Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients[J].N Engl J Med,2001,345(19):1359-1367.

中圖分類號R735.2

文獻標志碼A

通訊作者沈振斌，E-mail: shen.zhenbin@zs-hospital.sh.cn