不同轉運模式對ST段抬高型急性心肌梗死直接PCI療效的影響

沈峻　金惠根　劉宗軍　歐少君　楊偉　汪志華　李英梅　郜俊清　張文全　汪蔚青

(上海市普陀區中心醫院心內科, 上海　200062)

?

·論著·

不同轉運模式對ST段抬高型急性心肌梗死直接PCI療效的影響

沈峻金惠根劉宗軍歐少君楊偉汪志華李英梅郜俊清張文全汪蔚青

(上海市普陀區中心醫院心內科, 上海200062)

摘要目的： 探討不同轉運模式對ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)患者直接經皮冠狀動脈介入治療(PCI)療效的影響。方法： 入選2013年1月—2014年12月行急診PCI的268例STEMI患者，其中139例患者的一次性12導聯心電圖由社區醫師或救護車上的急救人員通過手機微信傳輸到指定的心內科醫師手機上(胸痛中心模式探索組)，129例患者自行來院就診(普通就診組)。比較兩組的進門到球囊擴張(D-to-B)時間和達標率(D-to-B低于90 min的概率)，住院期間病死率、心力衰竭發生率，平均住院天數及住院費用。結果： 胸痛中心模式探索組和普通就診組的D-to-B時間[(86.4±4.5)min 比(97.4±10.3)min，P<0.01]、住院期間病死率(2.9% 比9.3%，P<0.05)、心力衰竭發生率(4.3% 比11.6%，P<0.05)、平均住院天數[(8.7±3.2)d 比(10.9±4.5)d，P<0.05]及住院費用[(50 347±19 310)元 比(58 102±41 178)元，P<0.05]差異均有統計學意義。結論： 區域胸痛中心模式能縮短STEMI患者的再灌注時間，降低近期病死率。

關鍵詞心肌梗死；急救醫療服務；患者轉送；心肌再灌注

Influence of Different Transport Modes on the Efficacy of Direct Percutaneous Coronary Intervention in Acute ST-elevation Myocardial Infarction

SHENJunJINHuigenLIUZongjunOUShaojunYANGWeiWANGZhihuaLIYingmeiGAOJunqingZHANGWenquanWANGWeiqing

DepartmentofCardiology，PutuoDistrictCenterHospital，Shanghai200062，China

AbstractObjective： To explore the influence of different transport modes on the efficacy of direct percutaneous coronary intervention (PCI) in patients with acute ST-elevation myocardial infarction (STEMI).Methods： A total of 268 STEMI patients undergoing emergency PCI during Jan 2013 and Dec 2014 were selected. Among them, there were 139 patients whose single-time 12-lead ECG results were scanned and sent to specified cardiologists’ cellphones by ambulances or community doctors via wechat app (chest pain center mode exploration group) and 129 patients who went to hospital by themselves(common treatment group). The door to balloon dilatation time (D-to-B), the probability of D-to-B shorter than 90 minutes(target rate), the mortality during hospitalization, the incidence of heart failure, the average hospitalization days and hospitalization cost were compared between the two groups.Results： The results of comparison between the chest pain center mode exploration group and the common treatment group were shown as below: the D-to-B time ([86.4±4.5] min vs. [97.4±10.3] min,P<0.01)，hospital during mortality (2.9%vs9.3%,P<0.05), the incidence of heart failure (4.3% vs. 11.6%，P<0.05), the average hospitalization days ([8.7±3.2] d vs. [10.9±4.5] d,P<0.05] and hospitalization costs ([50 347±19 310] yuan vs. [58 102±41 178] yuan，P<0.05). And all the differences were statistically significant.Conclusions： Regional chest pain center mode can shorten the reperfusion time and reduce the short-term mortality for STEMI patients.

Key WordsMyocardial infarction；Emergency medical services；Patient transport；Myocardial reperfusion

早期、快速、完全地開通梗死相關動脈是改善ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)患者預后的關鍵[1-2]。目前，STEMI救治的延誤既有醫療急救系統的因素，也有患者因素。有研究[3]表明，救護車轉運及遠程傳輸心電圖能夠縮短院內的再灌注治療時間。但現階段我國STEMI患者中仍以自行就診的比例最高，因而院外死亡的風險較高[4]。早期再灌注每延遲30 min，患者1年病死率就增加7.5%[5]。本研究旨在探討區域胸痛中心模式(STEMI患者通過社區醫師或救護車急救人員遠程傳輸心電圖的轉運模式)對直接經皮冠狀動脈介入治療(PCl)療效的影響。

1資料與方法

1.1一般資料入選2013年1月—2014年12月在我院急診行PCI的STEMI患者268例，其中139例患者的一次性12導聯心電圖由救護車急救人員或周邊無PCI條件醫院的社區醫師通過手機微信傳輸到我院指定的心內科醫師手機上，此139例納入胸痛中心模式探索組；129例自行來院就診，納入普通就診組。

1.2方法

1.2.1入選標準(1) 符合STEMI診斷標準及急診PCI標準[2]；(2) 患者知情同意；(3)接受急診PCI治療。

1.2.2資料收集經患者知情同意后，由2名醫師通過調查問卷及查閱病歷的方式收集資料，包括年齡、性別等臨床資料及轉運方式。比較兩組進門(進入PCI醫院的大門)到球囊擴張(D-to-B)時間和達標率(D-to-B低于90 min的概率)。比較兩組住院期間的病死率、心力衰竭發生率及平均住院天數和住院費用。

2結果

2.1兩組患者的臨床資料比較見表1。

表1　兩組患者的臨床資料比較　(n,%)

2.2兩組患者再灌注時間、近期預后及費用比較見表2。

表2　兩組患者的再灌注時間、近期預后及費用比較(n,%)

注：D-to-B： 進門(進入PCI醫院的大門)到球囊擴張；*P<0.05或0.01: 與普通就診組比較；D-to-B達標率：D-to-B<90 min的比例

3討論

不同轉運模式對STEMI患者的再灌注時間有一定影響。院前急救體系在STEMI的早期救治中起了至關重要的作用。Nallamothu等[6]研究顯示，呼叫急救系統比自行就診更有利于縮短再灌注時間。同時，使用呼叫急救系統時，患者可以在發病早期的高危階段得到最基本也是最重要的生命監護和搶救保障，可以隨時進行電除顫和氣管插管等心肺復蘇，從而有利于縮短再灌注時間。此外，以院前12導聯心電圖為基礎，通過建立基于胸痛中心的區域協同救治模式，將院前急救和基層無PCI條件的醫院與院內綠色通道的救治環節連接起來，能真正縮短在醫療體系內的時間延誤即縮短從首次醫療接觸到再灌注時間 (FMC-to-D)，改善STEMI患者的預后[7-8]。

我院開展急性心肌梗死(AMI)急診介入治療已有十余年，患者多由救護車轉運來院或自行來院，也有在無PCI條件的醫院溶栓后或直接轉院和在院內發病。盡管我們一直在不斷優化院內救治流程，但平均D-to-B時間仍在102 min左右，由于再灌注時間延遲所導致的病死率和心力衰竭發生率仍然較高。因救護車轉運較自行就診縮短了再灌注時間，最新的STEMI指南[1-2]強烈推薦通過健康教育和媒體宣傳，教育患者在發生胸痛時盡早呼叫120急救中心，及時就醫，以得到及時診斷治療，避免意外。但目前救護車轉運來院的方式普遍存在院前急救人員與院內救治醫師信息溝通不夠的缺點，使醫院不能在患者到達前完成必要的準備，從而影響患者再灌注時間和預后。近年來，我院致力于探索區域性胸痛中心模式，促進上海市普陀區西部醫聯體平臺和急救中心及周邊無PCI條件的基層醫院加強合作，將通過救護車轉運來院或由周邊無PCI條件醫院轉至我院的胸痛患者的12導聯心電圖通過手機微信傳輸到我院指定的心內科醫師的手機上，以利于及時判斷并進行必要準備，從而使STEMI患者到達醫院后能及時接受介入治療，進一步縮短了再灌注時間[9]。

本研究結果顯示，與普通就診組相比，胸痛中心模式探索組的STEMI患者D-to-B時間縮短，住院天數和住院費用下降，住院期間病死率及心力衰竭發生率降低。

綜上所述，對于STEMI患者，區域胸痛中心模式能優化院前急救，實現院前急救和院內急救的無縫連接，從而可以縮短再灌注時間，改善預后。

參考文獻

[1]Windecker S, Kolh P, Alfonso F,et al.2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization:the Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the EUROPean Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions(EAPCI) [J]. Eur Heart J,2014,35(37):2541-2619.

[2]中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2015,43(5):380-393.

[3]Jollis JG，Granger CB，Henry TD，et al. Systems of care for ST-segment-elevation myocardial infarction: a report From the American Heart Association’s Mission: Lifeline.[J]. Circ Cardiovasc Qual Outcomes,2012,5(4):423-428.

[4]Terkelsen CJ, S Φ rensen JT, Maeng M, et al. System delay and mortality among patients with STEMI treated with primary percutaneous coronary intervention[J]. JAMA, 2010,304(7):763-771.

[5]萬方，張拓，沈玲紅，等 急性ST段抬高心肌梗死溶栓后早期介入治療與直接介入治療的對比研究[J]. 中國介入心臟病學雜志，2013，21(1)：3-7.

[6]Nallamothu BK, Bates ER, Herrin J, et al. Times to treatment in transfer patients undergoing primary percutaneous coronary intervention in the United States ：National Registry of Myocardial Infarction(NRMI)-3/4 analysis[J]. Circulation, 2005, 111(6):761-767.

[7]Glickman SW，Greiner MA，Lin L，et a1．Assessment of temporal trends in mortality with implementation of a statewide ST-segment elevation myocardial infarction(STEMI) regionalization program[J]. Ann Emerg Med，2012,59 (4)：243-252.

[8]Nakamura M, Yamagishi M, Ueno T,et al. Current treatment of ST elevation acute myocardial infarction in Japan: door-to-balloon time and total ischemic time from the J-AMIregistry[J]. Cardiaovasc Interv Ther,2013,28(1):30-36.

[9]Hutchison AW, Malaiapan Y,Cameron JD,et al. Pre-hospital 12 lead ECG to triage ST elevation myocardial infarction and long term improvements in door to balloon times:The first 1000 patients from the MonAMI project[J].Heart Lung Circ,2013,22(11):910-916.

中圖分類號R542.2+2

文獻標志碼A

通訊作者汪蔚青，E-mail: wangweiqing67@yeah.net

基金項目：上海市普陀區衛生系統自主創新科研資助項目(編號：2012PTKW005)