耐亞胺培南銅綠假單胞菌感染耐藥性及危險因素分析*

趙曉姬，高奇峰，馬永能，張任飛，彭秀娟，張 婧

(1．四川省綿陽市第三人民醫院/四川省精神衛生中心檢驗科 621000；2．重慶市西鋁醫院檢驗科 401326)

銅綠假單胞菌(PA)廣泛存在于自然界和人體，是醫院感染的重要致病菌，可引起肺部、尿路、傷口、血流感染等，具有易變異、易定植及易耐藥的特點[1]。隨著抗菌藥物特別是碳青霉烯類藥物的廣泛使用，以銅綠假單胞菌為代表的多藥耐藥及泛耐藥細菌不斷出現，給臨床治療帶來諸多難題，常致感染遷延不愈，給患者預后及生活質量造成巨大威脅[2]。本研究回顧性調查綿陽市第三人民醫院耐亞胺培南銅綠假單胞菌(IRPA)感染的耐藥特征及相關危險因素，為臨床合理選用抗菌藥物及預防控制感染提供依據和參考,現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集綿陽市第三人民醫院感染患者的臨床資料，包括性別、年齡、診斷、住院時間、入住科室、基礎疾病、侵襲性操作、抗菌藥物使用情況、銅綠假單胞菌耐藥情況等進行危險因素分析。

1.2菌株來源 選取2015年1月至2016年12月綿陽市第三人民醫院住院患者標本，包括痰液、尿液、分泌物、血液等，剔除重復菌株。

1.3細菌培養與鑒定 按《全國臨床檢驗操作規程》對送檢培養標本進行接種、分離、培養，使用法國生物梅里埃公司Vitek 2 Compact進行鑒定。

1.4藥敏試驗 采用紙片擴散法(K-B法)檢測，藥敏紙片購自英國Oxoid公司，M-H瓊脂平板購自廣州迪景微生物科技有限公司，結果解釋參照美國臨床和實驗室標準化協會推薦標準執行。質量控制菌株為銅綠假單胞菌ATCC27853及大腸埃希菌ATCC25922。

1.5統計學處理 采用WHONET5.6軟件進行統計分析，計數資料以例數或百分率表示,采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1標本來源分布及構成比 2015-2016年從臨床共分離出銅綠假單胞菌798株，其中IRPA 217株，檢出率為27.2%。標本類型主要來源于痰液156株(71.9%)，其次是尿液21株(9.7%),創面分泌物17株(7.8%)，血液11株(5.1%),導管5株(2.3%),其他7株(3.2%);ICU分離率最高，為113株(52.1%)，其次是呼吸內科32株(14.7%),老年科28株(12.9%),神經外科20株(9.2%),神經內科10株(4.6%),其他科室14株(6.5%)。

2.2IRPA與非IRPA對抗菌藥物的耐藥率比較 見表1。IRPA對阿米卡星的耐藥率最低,為10.1%，其次為慶大霉素(29.5%)，其余抗菌藥物耐藥率均超過45.0%。IRPA對常用11種抗菌藥物耐藥率明顯高于非IRPA，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 IRPA與非IRPA耐藥性比較[n(%)]

續表1 IRPA與非IRPA耐藥性比較[n(%)]

2.3IRPA感染危險因素分析 見表2。798例感染患者中，年齡越大、住院及使用抗菌藥物時間越長、使用過碳青霉烯類、糖尿病、入住ICU、機械通氣、深靜脈置管、留置導尿、昏迷等均是IRPA感染的相關危險因素(P<0.05)。

表2 IRPA感染危險因素分析[n(%)]

3 討 論

銅綠假單胞菌是醫院常見的條件致病菌，特殊環境和條件作用下可致患者繼發感染，具有天然和獲得性耐藥特點，對抗菌藥物具有多種耐藥機制。醫院感染檢出率最高為銅綠假單胞菌，一旦發生感染患者將在很大程度上延長住院時間，并增加其經濟負擔[3]。以亞胺培南為代表的碳青霉烯類抗菌藥物因其抗菌活性強，與第3代頭孢菌素無交叉耐藥，是治療銅綠假單胞菌嚴重感染的常用藥物，由于廣泛大量使用，在抗菌藥物選擇壓力下，致IRPA分離率及耐藥率增加，使其感染預防和控制成為難題。因此,進行IRPA耐藥性監測和危險因素分析對臨床合理選用抗菌藥物和預防耐藥性產生具有重要意義。

在本研究分離出的798株銅綠假單胞菌中，IRPA217株，檢出率為27.2%，略低于文獻[4]的報道，可能與區域差異有關。標本來源以痰液為首位，占71.9%，主要引起呼吸道感染。臨床分布主要來自ICU，占52.1%。IRPA對阿米卡星耐藥率最低,為10.1%，其次為慶大霉素(29.5%)，因氨基糖苷類藥物具有腎毒性及耳毒性，其在臨床上的應用受到限制[5]。其余抗菌藥物除頭孢吡肟外，耐藥率均超過55.0%，使臨床選用抗菌藥物受到嚴峻挑戰，甚至陷入無藥可用的境地。有研究顯示，銅綠假單胞菌引起的菌血癥病死率可達70.0%[6]。從耐藥監測發現，IRPA對臨床常用的11種抗菌藥物耐藥率明顯高于非IRPA,差異有統計學意義(P<0.05)。亞胺培南是一種強β內酰胺類酶誘導劑，易致該菌產生各種誘導酶及金屬酶。銅綠假單胞菌對其耐藥機制較復雜，產酶及OprD2基因缺失等均可導致銅綠假單胞菌對亞胺培南耐藥[7]。提示臨床應參照藥敏試驗結果合理選用抗菌藥物，同時應建立細菌耐藥預警機制并及時通報臨床。

本研究結果還顯示，患者性別、使用免疫抑制劑、基礎疾病、腫瘤及心腦血管病與IRPA感染無明顯相關性。而年齡超過60歲、住院時間超過2周、使用抗菌藥物超過2周、使用過碳青霉烯類藥物、糖尿病、入住ICU、機械通氣、深靜脈置管、留置導尿、昏迷等是IRPA感染的危險因素(P<0.05),與文獻[8]報道基本一致。年齡偏大,則各項生理功能減退，免疫力偏低，對細菌的抵抗力亦降低。患者住院時間越長，耐藥菌定植概率增加，接觸耐藥菌的概率增多，發生院內感染的概率增加，耐藥情況則更嚴重[9]。抗菌藥物使用超過2周屬于使用時間過長或不合理，可引起菌群失調，易使患者產生耐藥性。使用過碳青霉烯類抗菌藥物治療會增加其感染耐藥危險率。糖尿病患者需用大量抗菌藥物治療并發癥，更易導致耐藥株產生[10]。ICU是醫院感染高發科室，其患者病情危重，自身免疫力差，特別是在病原菌高度集中的環境中停留時間越久，被感染的概率越大[11]。機械通氣、深靜脈置管、留置導尿管屬有創檢查治療措施，易使黏膜屏障受損，導致病原菌入侵，引起醫源性感染[12]。昏迷患者因正常咳嗽反射消失，可致呼吸道感染的概率增加。臨床上應對上述危險因素高度重視，同時必須正確鑒別定植菌與致病菌。

綜上所述，IRPA耐藥情況嚴重，對其感染應以預防為主。加強對相關危險因素的控制，合理使用抗菌藥物，提高患者免疫力，縮短病程，盡量減少ICU入住時間及各種侵入性操作，謹慎使用碳青霉烯類抗菌藥物，做好病區內消毒隔離等，是預防IRPA感染的重要措施。還應加強臨床、醫院感染、藥學及微生物學之間的協作干預，以防耐藥菌株在醫院內播散流行。

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