改良手指延長器治療老年橈骨遠端不穩定骨折86例

孫　勁　彭　濤　張莉薇　劉　飛　戴　鵬　付納新(三峽大學第三臨床醫學院　葛洲壩中心醫院骨科，湖北　宜昌　443002)

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改良手指延長器治療老年橈骨遠端不穩定骨折86例

孫勁彭濤張莉薇劉飛戴鵬付納新
(三峽大學第三臨床醫學院葛洲壩中心醫院骨科，湖北宜昌443002)

〔摘要〕目的探討改良手指延長器外固定治療老年橈骨遠端不穩定骨折的臨床療效。方法選取60歲以上手法復位失敗的老年橈骨遠端不穩定骨折患者86例，其中石膏外固定37例，改良手指延長器復位外固定49例，采用Gartland－Werley腕關節功能評分及PRWE評分評價治療后3個月、6個月及1年療效，記錄發生的并發癥。結果所有患者均獲得隨訪，在并發癥、Gartland－Werley腕關節功能評分及PRWE評分上，改良手指延長器外固定治療組均優于石膏外固定組( P＜0．05)。結論對于老年橈骨遠端不穩定骨折，手法復位效果失敗時使用手指延長器治療能改善患者腕部功能、減少并發癥，是一種安全可靠的方法。

〔關鍵詞〕手指延長器;橈骨遠端骨折;不穩定骨折

橈骨遠端骨折多發于老年人，特別是老年女性〔1〕，因存在骨質疏松常移位明顯，大多涉及橈腕關節或下尺橈關節面，參照Jupiter〔2〕標準多為不穩定骨折。對不穩定骨折傳統的手法復位石膏外固定通常療效欠佳，易致畸形愈合和腕關節功能減退，嚴重影響患者的生存質量。常規的切開復位內固定方式創傷大、操作復雜、費用高，不易為病人接受，且部分老年人存在手術禁忌不能耐受。本文用改良手指延長器和石膏外固定治療老年橈骨遠端不穩定骨折，分析其治療效果及并發癥。

1材料與方法

1. 1一般資料2003年2月至2011年12月共收治橈骨遠端不穩定骨折共86例，男9例，女77例，年齡61～89歲，平均67．3歲。交通事故傷6例，摔傷80例，經X線平片檢查確診，均為急性橈骨遠端閉合性骨折，不合并其他部位損傷，排除病理性骨折。來院前未行其他治療，手法復位失敗交代病情后，同意手指延長器復位外固定49例，要求石膏外固定37例。兩組患者年齡、性別及骨折AO分型構成比差異無統計學意義( P＞0．05)。見表1。

表1兩組年齡及骨折類型構成( n)

1. 2手術器材在長征醫院手指延長器基礎上改良，每套器材含掌側背側各一個延長撐開裝置，每個裝置含1個螺旋套筒和2根配套螺桿，各螺桿末段有2個與其軸線垂直的貫通螺孔，可分別穿入2 mm及2．5 mm克氏針。螺桿另有多個固定克氏針的螺孔，使用配套螺母固定克氏針。

1. 3治療方法患者均首先手法復位，取坐位局部血腫內麻醉，由同一組醫生操作，術者與助手沿前臂長軸行持續對抗牽引糾正骨折移位，再成角反折、提按等手法整復，透視下盡量復位。復位失敗標準參考為橈骨短縮大于4 mm，向背側成角大于3°〔3〕。拒絕手術選擇石膏外固定者，用前后石膏托固定腕關節于前臂旋前、掌屈尺偏位，各掌指關節不固定。1 w消腫后復查X線，移位如明顯加劇可再次復位并更換石膏。5 w時爭取更換為腕關節功能位石膏固定。選擇手指延長器治療的患者臥床，急診手術治療，術野消毒后局部浸潤麻醉，選第2或第3掌骨干中段，背側垂直進針，避開肌腱，穿入直徑2．0 mm克氏針一枚;于橈骨骨折線近側3 cm以遠處，掌側垂直進針，避開橈動脈，穿入同樣克氏針一枚，注意2枚克氏針需平行，在2枚克氏針上固定安裝手指延長器。通過可調節螺紋逐步撐開，主要是恢復橈骨的長度、掌傾角、尺偏角及橈骨遠端關節面的平整，透視下調節撐開力度和方向到復位滿意，對于骨折面塌陷骨折塊旋轉分離難以復位的，加用克氏針撬撥復位，必要時再以一枚克氏針經皮穿針固定關節面主要骨折塊，以維持復位的關節面。剪除過長的克氏針頭，敷料覆蓋針孔。術后每日酒精消毒皮膚針孔，術后根據X線片復位情況和病人狀況，調節撐開力度、尺偏角和掌傾角。術后5 w時逐步調整為腕關節功能繼續固定。

1. 4隨訪及療效評定治療后次日開始功能訓練非固定關節，滿1 w及2 w時復查X線片，滿6～12 w查X線片骨折線模糊時拆除外固定，指導腕關節功能鍛煉。要求病人在治療滿3個月、6個月及1年時隨訪，采用Gartland－Werley腕關節評分系統、患者自測腕關節( PRWE)評分評價腕關節功能，同時統計所有并發癥。

1. 5統計學分析采用SPSS13．0軟件行t及χ2檢驗。

2結果

所有患者均獲得隨訪，復查X線顯示骨折全部愈合。兩組Gartland－Werley腕關節功能評分及PRWE評分，在治療后第3個月、第6個月及1年差異均有統計學意義( P＜0．05)。并發癥方面，石膏固定組出現10例骨折畸形愈合、7例骨折延遲愈合及1例Sudeck骨萎縮;手指延長器組出現2例骨折延遲愈合、2例克氏針松動和2例針道滲液，兩組對比差異顯著( P＜0．05)。見表2。

表2兩組治療后療效及并發癥比較(±s)

表2兩組治療后療效及并發癥比較(±s)

組別　n　Gartland－Werley評分(分)并發癥〔n( %)〕PRWE評分均值(分) 3個月　6個月　1年3個月　6個月　1年石膏固定組　37　 16．2±6．1　 10．3±5．7　 7．4±4．3　18( 48．6)　48．4±9．3　 37．4±8．9　 33．4±6．7手指延長器組　49　 8．4±3．2　 6．1±2．6　 5．3±2．1　6( 12．2)　42．2±4．1　 32．4±4．3　 29．8±5．1 P值　0．000　0．000　0．004　0．001　0．000　0．001　0．017

3討論

不穩定骨折表現為骨折端粉碎嚴重、關節面明顯塌陷壓縮、骨折區失去正常的解剖結構，傳統的手法復位容易失敗，如繼續石膏極易導致并發癥影響關節功能，目前治療方式上仍存在爭議〔4〕。如使用橫向穿針加石膏外固定，遠側需穿過多根掌骨，近端無論是橫穿尺骨或橈骨均是肌肉豐富的部位，且均有一定傾斜度，不與腕關節面在同一平面，掌部及手指的早期功能鍛煉受限，外面加用石膏固定過程中易使骨折移位。使用外固定支架具有穩定性好的優點，即使術中造成骨折，術后出現釘道感染等并發癥通常也不會影響最終功能〔4，5〕，其主要問題是費用高患者不易接受，也不具備連續可調節的撐開作用。隨著內固定材料的進展，有研究認為開放手術內固定治療能達到解剖復位獲得良好功能恢復〔6，7〕，但也有增加并發癥影響療效的風險〔8〕。

老年患者有其自身特點，很多老年人存在手術禁忌無法手術，或者不接受開放性手術，或者無力承擔相關費用。由于對腕關節的功能恢復要求并不高，往往只要求簡單經濟的治療。Kvernmo等〔9〕研究認為切開復位內固定手術和外固定手術治療對患者后期功能恢復并無統計學差異。因此，治療目標是恢復其患肢功能以達到其可以接受的程度，不必強求恢復骨折的解剖復位〔10〕。外固定手術通常局麻下即可進行，患者容易耐受，而手指延長器改良后操作更為簡便，不僅有可調控撐開復位固定治療的特點，而且費用低廉、創傷小、護理簡便，老年人容易接受。其撐開方向符合下尺橈關節的生理解剖，其撐開的力線是橈骨干與第2或3掌骨軸的連線，足夠滿足尺偏角的恢復，且掌背側的螺桿撐開的長度很容易恢復掌傾角，能夠恢復橈骨遠端骨折治療中最重要的橈骨長度和尺偏角及掌傾角。對關節面骨折塊加用經皮克氏針固定基本能達到復位要求，有助于維持關節面的平整。通過本研究證實能明顯改善復位效果，減少并發癥，改善腕關節功能。

本研究結果提示使用時需注意:①延長器支架安裝位置根據骨折的類型確定，Colles骨折因骨折遠端向背側橈偏移位，遠端支點應在第2掌骨，撐開背側螺桿置腕關節掌曲位，且盡可能尺偏; Simth骨折因骨塊向掌側移位，遠側支點應在第3掌骨，撐開掌側螺桿維持腕關節于背伸位;②如患肢腫脹明顯，可分次撐開復位;③對于骨折缺損粉碎不嚴重者，術后5 w可一次性調節腕關節至功能位;對于缺損粉碎嚴重如C3型可分次調節。

綜上所述，對于老年不穩定橈骨遠端骨折，手法復位失敗時石膏固定容易出現多種并發癥，效果欠佳，此時選擇改良手指延長器治療，能充分運用可調控撐開復位固定的優勢輔助復位，具有安全有效、操作簡便、經濟實用、并發癥少的特點，是一種可靠的方法。

4參考文獻

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9 Kvernmo HD，Krukhaug Y．Treatment of distal radius fractures〔J〕．Tidsskr Nor Laegeforen，2013; 133( 4) : 405－11．

10 Arora R，Lutz M，Deml C，et al．A prospective randomized trial comparing nonoperative treatment with volar locking plate fixation for displaced and unstable distal radial fractures in patients sixty－five years of age and older〔J〕．J Bone Joint Surg Am，2011; 93( 23) : 2146－53．

〔2014－10－17修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢園)

通訊作者:付納新( 1968－)，男，主任醫師，主要從事骨關節疾病研究。

基金項目:湖北省自然科學基金資助項目( No．2013CFB221)

〔中圖分類號〕R687. 3

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202( 2016) 02-0386-03;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2016. 02. 062

第一作者:孫勁( 1977－)，男，副主任醫師，碩士，主要從事手足顯微研究。