3D－CTA在大型顱底腦膜瘤術前評估中的價值

肖順武　張學軍　代　垠　猶春躍　王玉玉　李　毅　王　培　謝明祥(遵義醫學院附屬醫院神經外科，貴州　遵義　563000)

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3D－CTA在大型顱底腦膜瘤術前評估中的價值

肖順武張學軍代垠猶春躍王玉玉李毅王培謝明祥
(遵義醫學院附屬醫院神經外科，貴州遵義563000)

〔摘要〕目的探討三維CT血管造影( 3D－CTA)在大型顱底腦膜瘤術前評估中的價值。方法38例大型顱底腦膜瘤患者，根據是否行3DCTA檢查分為CTA組( n=21，術前行CT、MRI、3D－CTA檢查)及對照組( n= 17，術前行CT、MRI檢查)。比較兩組SimponⅠ、Ⅱ級切除率、手術時間、術中出血量、術后并發癥，采用格拉斯哥預后評分法( GOS)評價患者預后情況。結果CTA組SimponⅠ、Ⅱ級切除率、術中出血量、手術時間均優于對照組( P均＜0．05) ; CTA組并發癥發生率為14．3%，明顯低于對照組的35．3%( P＜0．05) ; CTA組預后明顯優于對照組，差異有統計學意義( P＜0．05)。結論3D－CTA通過顯示大型顱底腦膜瘤供血動脈、引流靜脈以及與腫瘤周圍重要結構的關系對制定手術計劃有指導意義，在提高手術效果、減少醫源性損傷以及改善患者預后方面有重要的臨床價值。

〔關鍵詞〕CT血管造影;顱底腦膜瘤;術前評估

大型顱底腦膜瘤由于毗鄰重要的血管、神經以及靜脈竇，其血供豐富，且部分腫瘤侵蝕、包裹、推擠神經及血管，影響了手術效果。術前對腫瘤與周圍血管、顱骨關系、腫瘤侵襲范圍、靜脈竇的受累程度做到詳細掌握有助于對腫瘤相鄰結構的保護，對減少術中出血，提高腫瘤全切率、改善預后有重要的臨床意義。近年來被廣泛應用于顱內動脈瘤的術前評估的三維CT血管造影( 3D－CTA)發展迅速，因其具有的快速、無創、準確、費用低等特點，目前已代替傳統數字減影技術成為篩選血管病變的主要手段〔1〕。本文借助3D－CTA對腦血管的敏感優勢對大型顱底腦膜瘤術前評估，進而評價3D－CTA在其中的臨床價值。

1材料與方法

1. 1一般資料收集38例大型顱底腦膜瘤患者，腫瘤直徑≥4 cm，其中男21例，女17例，年齡22～67〔平均( 48±3．2)〕歲。根據是否接受3D－CTA檢查分為CTA組和對照組。CTA組21例，男12例，女9例;年齡22～66〔平均( 47±3．1)〕歲;術前常規行頭顱CT、MRI、3D－CTA檢查;腫瘤類型:鞍結節腦膜瘤3例，蝶骨嵴內側腦膜瘤5例，蝶骨嵴外側腦膜瘤7例，嗅溝腦膜瘤6 例;臨床表現:視力減退6例、視野缺損5例，頭痛、頭昏18例，突發意識障礙1例，肢體無力2例，癲癇發作1例，嗅覺喪失6例。對照組17例，男9例，女8例;年齡23～67〔平均( 49± 3．4)〕歲;術前行CT及MRI檢查;腫瘤類型:鞍結節腦膜瘤4例，蝶骨嵴內側腦膜瘤4例，蝶骨嵴外側腦膜瘤6例，嗅溝腦膜瘤3例;臨床表現:視力減退5例、視野缺損5例，頭痛、頭昏14例，突發意識障礙2例，肢體無力2例，癲癇發作2例，嗅覺喪失3例。兩組患者性別、年齡、腫瘤類型、臨床表現均無顯著差異( P＞0．05)，具有可比性。

1. 2 3D－CTA檢查采用西門子雙源CT進行掃描，通過旋轉、切割，從任意角度顯示腫瘤病灶及其周圍結構，包括供血血管、相鄰骨性標志、回流靜脈、靜脈竇等。

1. 3 3D－CTA術前評價內容①頸內動脈分支血管被腫瘤推擠或侵犯;②腫瘤供血動脈明確或不清楚;③引流靜脈明確或不清;④腫瘤染色淺或深。

1. 4治療方法根據術前CT、MRI、3D－CTA制定手術計劃，鞍結節腦膜瘤采用改良翼點入路。蝶骨嵴內側腦膜瘤采用額顳部斷顴弓擴大翼點入路，蝶骨嵴外側腦膜瘤采用擴大翼點入路，嗅溝腦膜瘤采用額下入路，確定腫瘤部位后，根據CT/3DCTA和(或) MRI提供的影像，先阻斷腫瘤的血供，保護腫瘤引流靜脈，在不造成周圍組織牽拉損傷的前提下，完整摘除腫瘤，否則分塊瘤內切除，待腫瘤壁塌陷后再剝離包膜或瘤床，顱底硬腦膜受浸潤時，用雙極電凝反復燒灼，顱骨用可吸收顱骨鎖或接骨板固定，顴弓用接骨板復位螺釘固定。

1. 5觀察指標記錄兩組手術SimponⅠ、Ⅱ級切除率，手術時間、術中出血量及術后并發癥發生情況，術后隨訪3個月，采用格拉斯哥預后評分法( GOS)判斷病人預后: 5分恢復良好;恢復正常生活，盡管有輕度缺陷; 4分輕度殘疾;殘疾但可獨立生活，能在保護下工作; 3分重度殘疾:清醒、殘疾，日常生活需要照料; 2分植物生存;僅有最小反應(如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開) ; 1分死亡。

1. 6統計學方法應用SPSS17．0軟件，計量資料應用t檢驗，計數資料應用χ2檢驗，GOS預后評分資料應用秩和檢驗。

2結果

2. 1 3D－CTA檢查結果CTA組頸內動脈分支血管被腫瘤推擠17例，侵犯4例;腫瘤供血動脈明確17例，不清楚4例;引流靜脈明確7例，不清14例，腫瘤染色較淺5例，較深16例，3DCTA顯示與術中所見高度吻合。

2. 2兩組手術情況比較CTA組患者SimponⅠ、Ⅱ級切除率( 82．5%)、術中出血量〔( 602．5±101．8) ml〕、手術時間〔( 435．3±125．7) min〕均優于對照組〔77．8%，( 697．7± 115．4) ml，( 52．5±182．9) min〕( P均＜0．05)。

2. 3兩組術后并發癥情況比較CTA組術后出現高熱1例，偏癱1例，肺部感染1例，并發癥發生率14．3%( 3/21) ;對照組暫時性尿崩2例，高熱1例，偏癱2例，肺部感染1例，并發癥發生率35．3%( 6/17)，CTA組并發癥發生率明顯低于對照組( P＜0．05)。

2. 4兩組GOS預后評分比較CTA組預后GOS評分明顯優于對照組( P＜0．05)。且均未出現死亡病例。見表1。

表1兩組GOS預后評分比較〔n( %)〕

3討論

腫瘤瘤基底與前、中、后和側顱底附著的腦膜瘤統稱為顱底腦膜瘤，占顱內腦膜瘤的30%〔2〕，臨床上小型腦膜瘤切除率高而且預后良好，隨著腫瘤的進一步生長，蛛網膜間隙逐漸消失，除主要的顱內動脈分支如大腦前動脈、中動脈、后動脈及椎動脈參與供血，瘤周血管也進一步參與腫瘤供血。腫瘤對大血管等重要的結構發生推擠或侵犯，由于其位置深，常包裹腦神經、血管，甚至侵犯腦干，全切通常困難，有較高的致殘率和病死率。因此大型顱底腦膜瘤的手術對神經外科醫師仍極具挑戰性。隨著顯微外科的發展，臨床上不同部位的腦膜瘤雖然已經形成一套比較常規的手術入路，但腫瘤的全切、次全切或部分切除有時只是依靠醫師的臨床經驗。大型顱底腦膜瘤由于正常解剖結構的改變，往往可能出現暴露不足、腫瘤切除時間過長，術中出血較多以及損傷重要的血管等導致術后并發癥增加，因此了解腫瘤與周圍重要血管、顱骨的三維空間關系對完整切除大型顱底腦膜瘤、降低術中腦損傷、減少術后并發癥有現實意義。以往研究發現〔3〕術前對腦膜瘤行選擇性血管栓塞不能改變手術進程，也無法降低并發癥和決定手術切除程度，但可以減少術中出血。3D－CTA以其無創、快速、患者易于接受等優勢在大型顱底腦膜瘤的術前評估中越來越受到重視。減少手術暴露時間是降低術后并發癥的重要條件〔4〕，大型顱底腦膜瘤一些重要的血管常由于腫瘤的推擠而偏離正常位置，甚至被腫瘤包裹，術者常常為了避開重要的血管而花更多時間進行術中操作。3D－CTA可以提供腫瘤與周圍血管結構的三維空間關系〔5〕，通過其提供的信息可選擇恰當的手術入路，從而避免了在傳統入路中對重要血管的損傷，讓術者心中有數，從而有效減少了手術暴露時間，降低了術中出血量，改善病人的預后。傳統的手術入路無法評價腫瘤背側面的血管和神經，盡管擴大的聯合入路能夠取得良好的腫瘤的暴露并增加手術切除率，但手術時間及創傷會相應增加，術者由于必須平衡利弊和擔心術后并發癥而限于被動，可能畏首畏尾，影響了手術的切除率。3D－CTA可360°旋轉顯示腫瘤基底及背側血供:顯示的腫瘤與周圍血管、骨性解剖標志之間的相對位置與術中所見高度一致，腫瘤周圍的血管大部分表現為被腫瘤推移，3D－CTA影像顯示血管光滑柔和;少部分腫瘤與血管的交界面不規則，血管狹窄，則提示腫瘤包裹血管。可通過上述3D－CTA檢查結果可為大型顱底腦膜瘤術者提供大量必要的信息，讓其心中有數，主動制定手術計劃，減少醫源性神經功能損傷，減少術后并發癥。3D－CTA能清晰顯示Willis環并能同時顯示頸內外動脈系統，可清楚顯示頸內動脈三四級分支，并能顯示腫瘤位置及其與周圍重要骨性結構和血管的空間關系〔6〕，從不同角度觀察顱骨侵犯程度。本研究發現，CTA組3D－CTA檢查結果與術中所見高度吻合，說明3D－CTA能顯示大型顱底腦膜瘤供血動脈和引流靜脈及其與周圍重要骨性結構和血管的空間關系，尤其在鞍結節腦膜瘤、蝶骨嵴內外側腦膜瘤、嗅溝腦膜瘤中優勢明顯。對于鞍結節大型腦膜瘤〔7〕，由于其毗鄰視神經、視交叉、頸內動脈、大腦前動脈、垂體柄、下丘腦等重要神經、血管及組織結構，手術風險大，難度高，3D－CTA典型表現為A1段呈“弓背”樣抬高抱球征，由于腫瘤的血液供應范圍較局限，往往3D－CTA腫瘤影顯示較模糊，在離斷鞍結節處血供后分塊切除腫瘤時注意保護大腦前動脈及前交通動脈復合體;而嗅溝腦膜瘤3D－CTA有時可見腫瘤基底部呈“火焰山”狀，腫瘤往往較大，除了前顱窩底供血外，3D－CTA可以發現大腦前動脈供血，嗅溝腦膜瘤往往血供豐富，3D－CTA圖像上腫瘤團塊影較清楚，在離斷前顱窩底處血液供應后，部分腫瘤仍舊出血明顯，與大腦前動脈分支供血未離斷有關，因此術者須結合3D－CTA檢查盡可能離斷腫瘤血供，分塊切除腫瘤，減少術中出血;蝶骨嵴腦膜瘤常常是雙重血液供應〔8〕，且腫瘤與顱底、海綿竇、頸內動脈、大腦中動脈等重要結構關系密切，全切困難，術前對腫瘤的血液供應，腫瘤與顱底諸骨的關系以及腫瘤與周圍重要血管和結構的解剖關系的了解顯得尤為重要，3D－CTA可以顯示腫瘤與大腦中動脈的關系，推擠或侵犯，我們根據術前3D－CTA的影像特點對12例蝶骨嵴腦膜瘤分別采用額顳部斷顴弓入路或翼點入路，手術效果滿意。所有深部操作均用顯微鏡，靜脈竇壁或顱底硬腦膜受浸潤時用雙極電凝或激光刀反復燒灼，顱骨用可采用顱骨鎖固定，顴弓用接骨板復位螺釘固定。3D－CTA在評價腫瘤過程中可能存在假陽性及假陰性，分析主要原因:重建技術的缺陷;部分顱底腫瘤特別是大型鞍結節腦膜瘤3D－CTA強化程度較低，邊界模糊，造成與血管關系顯示欠清，顱底動脈存在解剖變異，部分容積效應等，盡管DSA目前為評價顱內血管的金標準，但因其檢查相對復雜、成本高、有一定的創傷、不能同時顯示腫瘤與顱底骨性解剖的關系; MRI雖成本低，但也存在上述弊端。因此我們認為3D－CTA影像可為大型顱底腦膜瘤提供必要的信息，讓術者心中有數，對減少醫源性神經功能損傷有重要的臨床價值。

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〔2015－02－17修回〕

(編輯袁左鳴)

〔中圖分類號〕R73

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202( 2016) 02-0356-03;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2016. 02. 047

第一作者:肖順武( 1976－)，男，碩士，副主任醫師，主要從事顱底腫瘤方向的研究。