促性腺激素釋放激素激動劑與拮抗劑方案扳機時機的探討

徐蓓，靳鐳

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院生殖醫學中心，湖北 武漢　430030)

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促性腺激素釋放激素激動劑與拮抗劑方案扳機時機的探討

徐蓓，靳鐳*

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院生殖醫學中心，湖北 武漢430030)

促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)短效長方案作為經典的“金標準”方案，扳機(trigger)時機范圍多在主導卵泡在17 至22 mm，可獲得穩定的妊娠結局。促性腺激素釋放激素拮抗劑(GnRH-ant)方案作為一種新興方案，廣泛應用于臨床。由于GnRH-ant方案和GnRH-a長方案作用機制及用藥方案差異較大，扳機時機的選擇非常關鍵。目前數據支持拮抗劑方案扳機時機與激動劑方案基本相同。推遲扳機可增加獲卵數，MⅡ卵數和優胚率，但可能致孕酮升高，內膜提早發生分泌期改變，降低子宮內膜容受性。扳機時機的抉擇需兼顧目標卵泡群的個數、大小，及內膜容受性等方面進行綜合考慮。

促性腺激素拮抗劑；體外受精-胚胎移植；促性腺激素激動劑；扳機時機；卵泡發育

(JReprodMed2016，25(10)：907-910)

促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)短效長方案作為經典的“金標準”方案，可獲得穩定的妊娠結局。由于GnRH-a阻滯了自發性LH峰，因此HCG被廣泛用于代替LH促使卵泡破裂。近年來IVF-ET發展迅速，促排方案也日趨靈活多樣。而促性腺激素釋放激素拮抗劑(GnRH-ant)方案作為一種新興方案，廣泛應用于臨床，GnRH-ant方案和GnRH-a長方案作用機制及用藥方案差異較大。不論采用何種方案，合適扳機(trigger)時機的選擇非常關鍵，直接關系到卵母細胞的發育潛能及IVF成功率。以下從IVF激動劑方案和拮抗劑方案扳機制劑、不同扳機時機對卵發育潛能，子宮內膜容受性及IVF妊娠結局的影響等方面做一綜述。

一、扳機時機與卵的發育潛能

哺乳動物卵母細胞的發育過程中，經歷了一系列關鍵的步驟：胚胎期卵母細胞進入并停滯于第一次減數分裂前期的雙線期，在促性腺激素(Gn)的作用下，卵泡生長發育，排卵前幾日恢復第一次減數分裂，生長泡破裂(GVBD)，核仁消失，從而排出第一極體，完成第一次減數分裂；之后停滯于第二次減數分裂中期等待受精，受精激活Ca 離子信號通路，促進第二次減數分裂并排出第二極體[1]。在兩次減數分裂停滯過程中，尤其以第一次減數分裂停滯與恢復和卵母細胞的發育關系密切，影響較大。

LH峰為卵母細胞成熟所必須，主要作用如下：(1)促使初級卵母細胞完成第一次減數分裂，排出第一級體；(2)中斷卵泡細胞與卵母細胞的聯系，促使卵泡細胞粘液化，脫離卵泡壁；(3)激活卵泡液蛋白溶酶活性，使卵泡壁隆起尖端部分的膠原消化成為排卵孔，(4)前列腺素合成準備排卵。LH峰出現于卵泡破裂前34～36 h，持續48～50 h。LH至少需維持14～27 h，才能確保卵母細胞的完全成熟。此外，LH峰對于排卵后孕酮分泌和黃體形成至關重要。

在GnRH-a進行垂體降調的基礎上，HCG被廣泛用于代替LH促使卵泡破裂。只有卵泡生長到合適的大小，顆粒細胞表達足夠的LH受體，獲得容受性，給予HCG 36～40 h后才能促進顆粒細胞黃素化，合成孕酮，恢復減數分裂，誘發卵母細胞成熟和卵泡破裂。如扳機過早，卵母細胞可完成第一次減數分裂，但將缺乏最后成熟階段合成的重要成分，可能還未獲得正常受精和發育所需的潛能[2]。如扳機過遲，卵母細胞在成熟最后階段發生染色質凝集時，壽命開始進入倒計時。隨著時間的延長，細胞內鈣離子信號由激活信號轉變為誘發凋亡信號，卵母細胞可能在等待過程中死亡[3]。此外，扳機過遲可能導致卵母細胞發育過熟，卵母細胞超微結構異常如出現滑面內質網的比率增加，而滑面內質網的形成與妊娠結局呈負相關[4]。因此合適的扳機時機至關重要。究竟卵泡生長到多大給予扳機最為合適是生殖領域一直關注的熱點問題。

為探索卵泡大小與卵母細胞發育潛能的關系，一項研究評估取卵日卵泡大小與IVF受精、胚胎發育之間的關系，共納入235 IVF周期(153例長方案，55例短方案，20例拮抗劑方案)，采集2 935枚卵。根據取卵日卵泡直徑，分為>18 mm，16～18 mm，13～15 mm，10～12 mm，<10 mm五組。結果顯示，10～12 mm卵泡的多精受精率高，隨著卵泡直徑的增加，成熟卵母細胞率及2PN受精率顯著增加，胚胎碎片量明顯減少[5]。

有研究評估激動劑方案取卵日卵泡大小與受精、胚胎發育之間的關系，根據取卵日卵泡直徑，分為<16 mm，16～23 mm，>23 mm 3組。結果顯示如果給予常規IVF受精，16～23 mm組受精率、卵裂率及優胚率高于<16 mm及>23 mm 組[6]，提示如卵泡過小或過大(>23 mm)，均可能影響卵母細胞的發育潛能。

另有研究對96例患者行IVF拮抗劑方案獲得的1 016枚卵做形態學評估，結果顯示大卵泡組(14～22 mm) MⅡ率顯著高于小卵泡組(11.6～14.6 mm)，大卵泡組卵空泡的發生率較小卵泡組增加2倍。小卵泡組行ICSI膜彈性較大卵泡組差，大卵泡組正常受精率和優胚率均顯著高于小卵泡組[7]。

由此可見，隨著卵泡經線的增加，成熟卵母細胞率增加，卵泡發育潛能提高，受精及優胚率增加。但卵泡過大(>23 mm)，也可能負面影響卵的發育潛能。

二、扳機制劑

自上世紀80年代，GnRH-a被廣泛應用于IVF，以控制內源性LH峰，獲得多卵泡發育，是目前最常用的促排卵方式。由于垂體脫敏，自發性 LH被抑制，常用HCG替代LH峰觸發卵泡的最后成熟。由于HCG半衰期較長，持續過度的刺激黃體產生超生理劑量的雌激素和孕酮，誘發卵巢過度刺激綜合征(OHSS)的發生。自GnRH-a應用以來，重度OHSS的風險增加了6倍。

自1990年GnRH-ant應用于臨床后，可用GnRH-a替代HCG扳機，刺激內源性LH和FSH峰，以觸發卵泡的最后成熟和排卵。由于HCG與OHSS的發生有關，所以GnRH類似物誘導卵泡成熟的方法可能有效降低OHSS的發生。早在上世紀90年代，已有資料顯示應用GnRH-a能誘導內源性LH和FSH水平升高，觸發卵泡成熟和妊娠。GnRH-a給藥4～12 h后血清平均LH和FSH水平升高，持續24～34 h。而注射5 000IU HCG后，高水平HCG可持續約6 d。研究證實，單次劑量的GnRH類似物，能觸發卵泡破裂，或為宮腔內人工授精(IUI)做準備。但GnRH-a長方案的使用，使得GnRH受體降調、垂體脫敏，因此失去了GnRH-a觸發排卵的作用。隨著GnRH-ant方案的應用，由于拮抗劑保存了垂體的反應性，GnRH類似物誘導卵泡成熟的方法再度受到關注。多項隨機對照試驗(RCT)研究及薈萃分析提示，使用GnRH-ant后注射單次劑量的GnRH-a，能成功誘發卵泡的最后成熟，對防止OHSS有利；但研究證實，GnRH-a替代HCG扳機總體妊娠率降低，孕早期流產增加[8]。其原因與GnRH-a誘發的LH峰所引起的促黃體信號不足，導致黃體功能缺陷有關。研究顯示，GnRH-a促排周期獲卵數，MⅡ率，受精率和胚胎質量評分與HCG扳機無顯著性差異，但GnRH-a誘發的LH峰持續時間短，LH總量減少，E2，孕酮(P)水平低，黃體期縮短。

目前，不建議將GnRH-a用作拮抗劑方案誘發排卵的標準方法。如用此方法觸發排卵，需加強黃體支持[9]。對于OHSS高危患者，可考慮給予GnRH-ant+GnRH-a扳機+全胚冷凍，可同時減少早發及晚發OHSS的風險，并且不影響復蘇周期的妊娠率[10]。

三、扳機時機對子宮內膜容受性的影響

多項RCT研究及薈萃分析均證實延遲扳機可增加獲卵數，但與此同時，E2和P水平也隨之增加。晚卵泡期孕酮增高使子宮內膜種植窗提前，從而導致胚胎與子宮內膜發育不同步，子宮內膜容受性下降，對胚胎的著床可能產生負面影響[11]。

一項研究探索贈卵者不同的扳機時機對子宮內膜發育的影響，12例患者給予拮抗劑方案，隨機分為：早期HCG注射組：當3個以上主導卵泡直徑達到17 mm 時，注射HCG10 000IU；推遲HCG注射組：推遲2 d給予HCG。兩組患者取卵日給予內膜活檢，行內膜組織學Noyes評估。結果顯示：HCG日后延組>15 mm及>17 mm卵泡數明顯增多，HCG日后延使暴露于E2，P的曲線下面積(AUC)顯著增加，子宮內膜分泌相明顯提前(較對照組提前2～3 d)[12]，提示延遲扳機可能造成內膜發育不同步，導致著床窗的提前關閉。研究發現，控制性促排卵(COH)周期無論給予激動劑方案或拮抗劑方案，如子宮內膜發育提前超過3 d，無妊娠發生[13]。此外，不同的降調方案，不同的HCG扳機標準，均可能影響內膜提前發育的比率。對于拮抗劑方案，其子宮內膜提前發育的比率高，扳機時機后延致內膜發育不同步的可能性大。

有研究對55例拮抗劑方案IVF患者做內膜組織學評估，結果發現所有患者均可觀察到內膜發育不同步現象，并通過多元回歸分析對內膜提前發育可能的影響因素進行預測，結果顯示啟動時LH水平、Gn用藥時間與內膜發育提前的發生呈正相關。啟動日LH水平越高，Gn用藥時間越長，內膜發育不同步的可能性越大[14]。因此，GnRH-ant的Gn用藥時間長或LH水平較高時，不宜延遲扳機。

有研究探討拮抗劑方案不同P水平下延遲扳機對卵泡發育的影響，根據HCG日P水平分為高孕酮組和低孕酮組。根據不同扳機時間，隨機分為：早扳機組：即3個主導卵泡徑線≥18 mm，及延遲扳機組：后延1 d肌肉注射HCG。結果顯示：對于P<3.17 nmol/L(1 ng/ml)，延遲HCG 1 d組獲卵數，MⅡ率明顯增加；對于P>3.17 nmol/L(1 ng/ml)組，延遲HCG 1 d組獲卵數，MⅡ及2PN率下降[15]。

四、扳機時機對IVF妊娠結局的影響

縱覽數百篇IVF卵巢刺激的相關文獻，決定注射HCG日卵泡大小報道不一。對于GnRH-a方案，扳機范圍多在主導卵泡在17～22 mm，可獲得穩定的妊娠結局。

由于GnRH-ant方案和GnRH-a長方案在許多方面都不同，選擇合適的HCG 注射時機非常關鍵。一項前瞻性、隨機研究探索拮抗劑方案不同的扳機時機對妊娠結局的影響。D2給予重組卵泡刺激素(rFSH) 150～200IU，刺激第6天給予GnRH-ant 0.25 mg。患者被隨機分為以下2組：早期HCG注射組(208例)，即當3個以上主導卵泡直徑達17 mm，給予HCG 10 000 IU扳機；推遲HCG注射組(205例)，當主導卵泡直徑達到17 mm，2 d以后給予HCG。結果顯示HCG日后延2 d其>17 mm卵泡數，HCG日E2，P水平顯著增加；但繼續妊娠率和胚胎著床率下降[16]。

另一項RCT研究120例患者，D2給予rFSH 150～200IU，刺激第6天給予GnRH-ant 0.25 mg。當3個以上主導卵泡直徑達到16 mm，注射HCG10 000 IU(早期HCG注射組)日，或推遲1 d給予HCG(推遲HCG注射組)。結果顯示HCG日后延1 d致E2、P水平、MⅡ卵數明顯增加，但優胚率和臨床妊娠率無明顯差異[17]。

最近一項薈萃分析探索不同的HCG扳機時機對IVF妊娠結局的影響，共納入 1 295例患者，包括7項RCT研究(4項GnRH激動劑方案，3項拮抗劑方案)，結果顯示激動劑方案和拮抗劑方案推遲1～2 d注射HCG可致獲卵數增高，E2、P水平增高，但妊娠率，流產率和活產率無明顯差異[18]。

綜上所述，不論激動劑方案或拮抗劑方案，推遲扳機雖可增加獲卵數，MⅡ卵數和優胚率，但可能致P升高、內膜提早發生分泌期改變，降低子宮內膜容受性，因此扳機時機的抉擇需兼顧目標卵泡群的個數、大小，及內膜容受性等方面進行綜合考慮。對于拮抗劑方案及激動劑方案兩者扳機時機差別的比較，目前缺乏直接的證據，但間接的證據顯示拮抗劑方案內膜提前發育的比率高，扳機時機后延致內膜發育不同步的可能性大，因此拮抗劑方案不宜延遲扳機，尤其對于如Gn使用時間較長或P>3.17 nmol/L(1 ng/ml)時，可考慮給予扳機。

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[編輯：谷炤]

Trigger timing in IVF with GnRH agonist or antagonist protocols

XU Bei，JIN Lei*

ReproductiveMedicalCenterofTongjiHospital，TongjiMedicalCollegeofHuazhongUniversityofScience&Technology,Wuhan430030

As a classic “gold standard” protocol，stable pregnancy outcome can be obtained by using the GnRH agonist long protocol. The timing of HCG in GnRH agonist cycles is usually on the day when one or more 17-22 mm follicles are present. As a newly emerging protocol，GnRH antagonist protocol is generally used in clinic. There is a big difference in the mechanism and medications between the GnRH agonist and antagonist protocol，so proper selection of trigger timing is very important. Existing data showed the trigger timing in GnRH antagonist protocol was similar as GnRH agonist protocol. Delaying administration of HCG can increase the numbers of oocytes retrieved，MⅡ oocytes and high quality embryos. However，it may also lead to progesterone elevation，higher incidence of endometrial development advancement，and lower endometrial receptivity. So the trigger timing should be based on the number and size of target follicles and endometrial receptivity.

GnRH antagonist；IVF-ET；GnRH agonist；Trigger timing；Follicular development

10.3969/j.issn.1004-3845.2016.10.010

2016-06-26；

2016-08-12

國家自然科學基金項目(81571439)

徐蓓，女，湖北人，博士，副主任醫師，生殖醫學專業.(*