應用PDCA模式及平衡姿勢認知訓練預防老年人跌倒的效果觀察

劉文偉，曾海涓，覃艷玲，吳　旻，張　琰

Effect observation on cognitive training on prevention of falls in

the elderly by using the PDCA model and the balanced posture

Liu Wenwei，Zeng Haijuan，Tan Yanling,et al

(Jiangbin Hospital of the Guangxi Zhuang Autonomous Region,Guangxi 530021 China)

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應用PDCA模式及平衡姿勢認知訓練預防老年人跌倒的效果觀察

劉文偉，曾海涓，覃艷玲，吳旻，張琰

Effect observation on cognitive training on prevention of falls in

the elderly by using the PDCA model and the balanced posture

Liu Wenwei，Zeng Haijuan，Tan Yanling,et al

(Jiangbin Hospital of the Guangxi Zhuang Autonomous Region,Guangxi 530021 China)

摘要：[目的]觀察運用PDCA管理模式及平衡姿勢認知訓練預防老年跌倒的效果。[方法]將2013年3月—2015年8月本院治療的100例老年病人隨機分為觀察組和對照組，對照組采用傳統跌倒評估方法及護理措施，觀察組運用PDCA循環管理模式，采用靶向性的認知-平衡雙重任務訓練、認知“優先策略”訓練、本體感覺訓練(平衡姿勢控制功能訓練)、肌群協調訓練(核心肌群平衡訓練)的方法。12周后觀察兩組老年人跌倒的發生率，并應用Berg平衡量表(BBS)評價平衡功能。[結果]兩組住院老年病人治療前、后BBS評分比較，差異有統計學意義(P<0.01)，兩組跌倒發生率比較差異也有統計學意義(P<0.05)。[結論]運用PDCA循環管理模式，采用靶向性的認知-平衡雙重任務訓練、認知“優先策略”訓練、平衡姿勢控制功能訓練、核心肌群平衡訓練的方法，可優化老年人姿勢控制，提高老年人的平衡功能，降低跌倒發生率。

關鍵詞：老年病人；跌倒；PDCA管理模式；平衡姿勢訓練；認知訓練

跌倒是指突發、不自主、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面上。跌倒是老年人群傷殘、失能和死亡的重要原因之一[1-2]，在65歲以上的老年人中則為首位。老年人跌倒是一種非特異性表現，受步態因素、感覺因素、中樞神經、骨骼肌肉、認知因素、藥物因素等諸多因素影響。老年人隨著額葉功能退化，注意力將會衰退；執行認知作業時，更容易受到影響，存在認知障礙老人跌倒后果更嚴重，失衡跌倒與大腦認知神經運動控制能力直接相關[3]。平衡功能障礙增加了老年病人跌倒的幾率。而平衡姿勢認知訓練與核心肌群穩定性密切相關，核心肌群訓練能夠提高人體在非穩定狀態下的控制能力，增強平衡能力。本研究運用PDCA循環管理模式，通過認知功能測試、姿勢控制和平衡測試、本體感覺測試，評估老年人步態因素、感覺因素、中樞神經、骨骼肌肉、認知因素、藥物因素等諸多跌倒因素，采用靶向性的認知雙重任務訓練、認知“優先策略”訓練、本體感覺訓練-平衡姿勢控制功能訓練、肌群協調訓練-核心肌群平衡訓練的方式預防老年病人跌倒的發生，取得滿意效果。現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年3月—2015年8月廣西江濱醫院住院的100例老年病人，均簽署知情同意書。納入標準：①年齡≥60歲；②首次在我院住院；③生命體征平穩，意識清楚，可接受動作指令；④有平衡功能障礙，能保持獨自站立60 s以上；⑤無心肌梗死、心絞痛等發作，心功能良好，無其他限制活動的并發癥。排除標準：①合并有重要臟器功能衰竭；②嚴重的認知功能障礙、溝通障礙；③前庭、視覺、本體感受器異常；④嚴重的骨科疾病。兩組病人年齡、性別、文化程度、疾病種類構成比較，差異無統計意義(P>0.05)，詳見表1。

表1　兩組病人一般基線情況比較

1.2訓練方法兩組病人均接受常規藥物治療及康復訓練，包括良肢位擺放、針灸、功能性電刺激、日常生活能力訓練等。對照組采用傳統跌倒評估方法及護理措施，觀察組運用PDCA循環管理模式，通過認知功能測試、姿勢控制和平衡測試、本體感覺測試評估老年人步態因素、感覺因素、中樞神經、骨骼肌肉、認知因素、藥物因素等諸多跌倒因素，根據老年人運動系統、感覺系統、姿勢控制能力下降及平衡功能障礙特點，采用靶向性的認知雙重任務訓練、本體感覺訓練(平衡姿勢控制功能訓練)、肌群協調訓練(核心肌群平衡訓練)的方法。兩組病人均每日治療1次，每次30 min，持續治療12周。

1.2.1PDCA循環管理①計劃階段(P)：全面綜合評估，包括跌倒危險因素評估、Berg平衡能力測試(BBS)、病史、體格檢查。②制定措施(D)：成立護士長—質控組長—責任護士三級質控網絡，護理安全質控小組定期指導，根據病人的疾病特點及個體差異、跌倒/墜床風險評估分值、認知功能測試、姿勢控制和平衡測試、本體感覺測試結果確定病人步態因素、感覺因素、中樞神經、骨骼肌肉、認知因素、用藥等跌倒因素，制定康復護理干預計劃。③檢查階段(C)：制定護理安全管理質量標準，護士長、質控小組進行督查，對住院病人跌倒風險評估、護理計劃的制訂、護理措施的干預、病人及護理人員對防跌倒知識、技能掌握程度、護理效果等方面進行檢查、及時發現并指導處理危險因素。④總結階段(A)：以問題為導向，根據檢查結果進行總結分析,找出跌倒管理上的薄弱環節，制定改進措施。通過邊實施、邊檢查、邊改進進入下一個PDCA循環。

1.2.2認知-平衡雙重任務訓練——空間位置覺評測與訓練技術通過對老年人認知功能測試，如簡明精神狀態量表(MMSE)、蒙特利認知評估量表(MOCA)、神經行為認知狀態檢查(NCSE)等項目測試，以及本體感覺測試，采取被動角度再現測定病人的本體感覺和關節位置覺，評估病人的認知功能和本體感覺功能狀況，擬定訓練項目：①老年人被動角度再現的方法測定和訓練關節位置覺,起始角度90°杠桿臂帶動下肢作被動運動，到達靶角度45°；②膝關節日常負重活動的角度范圍內，速度設定為2°/s ，防止肌肉的反射性收縮；③肢體在45°位置放置10 s，當下肢再次回到90°停留5 s。再次循環，記錄角度計顯示的實際角度與靶角度的差值(30°、45°、 60°)，連續測定3次。使之達到認知-平衡雙重任務和認知覺-本體感覺-空間位置覺-肌群協調的作用。

1.2.3認知“優先策略”訓練當老年人執行兩項以上任務時，想要維持姿勢的穩定，需要增加認知注意力的需求,增加前后反饋姿勢控制核心要素[4]。并告知老年人認知“優先策略”的兩種結果，第一種姿勢優先策略：停止步行來執行其他任務，即通過犧牲認知表現來使步態和平衡最優化，因為這類老年人將認知資源分配給具有更高價值的任務，必須傾向于姿勢控制訓練；第二種是對多項任務平等對待，如步行同時接聽手機，即不采用姿勢任務優先策略，付出跌倒的代價。 故這類老年人將認知資源分配給多項任務平等對待，必須傾向于認知任務訓練。

1.2.4本體感覺訓練——平衡姿勢控制功能訓練通過姿勢控制和平衡測試，如老年人跌倒風險評估工具、BBS、“起立-走”時間測試、閉眼單腿站立測試等方法，確定病人姿勢控制和平衡能力，擬定感覺-平衡訓練方案：①針對性進行認知、知覺訓練，即給病人多重任務、注意力分配、注意力警覺、注意力維護、注意力廣度等訓練；②重心控制，如知覺刺激、知覺反饋、識記圖片、接皮球訓練、走迷宮訓練、彈鋼琴訓練；③有任務目的的運動訓練，可提高老年人腦缺血再灌注時大空間位置感和方向感的學習和記憶。認識腦、發展腦，優化老年人姿勢控制，降低老人跌倒發生率。

1.2.5肌群協調訓練——核心肌群與平衡訓練①徒手訓練：包括誘導下腹內外斜肌及腹直肌訓練；單雙橋轉換訓練；俯臥位下屈膝伸髖的臀大肌訓練及抬頭抗阻訓練；仰臥位屈髖骨盆前后傾訓練；坐位及站位下軀干的屈伸和旋轉訓練。②器械訓練：利用Bobath球、平衡板、平衡墊等不穩定器械提高訓練肌群的力量和本體感覺并激活核心肌群參與。③坐位平衡訓練：包括坐位靜態平衡訓練和頭、軀干位置改變時的動態平衡訓練。④坐—立—坐訓練：指導病人進行體位變換時重心轉移和軀干控制。⑤立位平衡訓練：有靜態平衡訓練和動態平衡訓練，包括雙膝關節控制、靜態站立平衡訓練及站位平衡反應訓練。⑥行走訓練及復雜程度訓練：隨著平衡功能及下肢負重能力的提高，可進行步行訓練，并可增加上下樓梯以及跨越障礙物訓練。

1.2.6訓練原則在給病人制定康復訓練計劃時，根據病人的具體情況具體對待[5]。①訓練由簡單到復雜，循序漸進；②經常鼓勵病人，激發其積極性，使其樂于接受；③訓練要集日常性、實物性、交流性、視聽覺刺激于一體，一對一和集體訓練相結合；④家屬參與并掌握訓練方法，以便督促、指導病人訓練。

1.3療效評定兩組病人均在治療前后進行療效評定。①應用BBS評價平衡功能(總分56分)；②統計病人住院期間跌倒的發生次數。

2結果

2.1干預后兩組BBS評分比較(見表2)

表2　兩組老年病人治療前后BBS評分比較±s)　分

2.2住院期間兩組跌倒發生率比較(見表3)

表3　兩組住院老年病人跌倒發生率比較　例(%)

3討論

人體平衡有賴于中樞神經控制下的感覺和運動系統共同參與、相互協作，如結構性本體感受器退行性改變，肌肉、關節囊、韌帶等都存在一定程度的退化，本體感受器接受信息效能差，傳導速度下降。維持人體平衡的3個必備條件為：第一是精確的身體相——信息輸入，第二是正常的大腦認知對信息進行加工與整合，第三是準確而快速的運動系統反應。其中任何一個環節出現異常，都可能導致跌倒的發生。平衡功能與人體的肌肉力量、肌肉張力以及姿勢反射活動等有著密切的關系，特別是人體的核心肌群[6-7]。在靜止及運動狀態中保持身體姿勢、提高平衡能力有著重要意義。運用PDCA管理模式即計劃、執行、檢查、處理4個階段進行質量監控與管理，通過認知功能測試、姿勢控制和平衡測試、本體感覺測試，評估老年人步態因素、感覺因素、中樞神經、骨骼肌肉、認知因素、藥物因素等諸多跌倒因素，根據老年人運動系統、感覺系統、姿勢控制能力下降及平衡功能障礙特點，采用靶向性的認知-平衡雙重任務訓練、認知“優先策略”訓練、本體感覺訓練(平衡姿勢控制功能訓練)、肌群協調訓練(核心肌群平衡訓練)的方法。以本體感覺及前庭覺訓練為主的感覺運動訓練法，可加強肌耐力，加快力量傳遞，為四肢肌肉做工建立支點，增強四肢肌肉收縮效能，維持軀干的穩定，分散脊柱的負擔，為脊柱提供支撐力，提高平衡力和控制力，在整體上提高運動效率，預防運動中損傷[8-9]。失衡跌倒與大腦認知神經運動控制能力直接相關。本研究結果表明：兩組住院老年病人治療前、后BBS評分、住院老年病人跌倒發生率比較差異均有統計學意義(P<0.05)。說明運用PDCA循環管理模式，采用靶向性的認知-平衡雙重任務訓練、平衡姿勢控制功能訓練、核心肌群平衡訓練的方法，可優化老年人姿勢控制，有效提高老年人的平衡功能，降低跌倒發生率，提高生存質量。

參考文獻：

[1]吳玲,秦瑩,吳寶勤.預防腦卒中病人跌倒的護理體會[J].護士進修雜志,2009,24(10)：1815-1816.

[2]楊秀蘭.預防住院患者跌倒的循證護理[J].護士進修雜志,2009,24(1)：40-42.

[3]Bloem B，Girmbergen Y，van Dijk J,etal.The“posture second”strategy review of wrong priorities in Parkinsons disease[J].J Neurol Sci,2006,248(1/2)：196-204.

[4]鄧潔皎,王雪強,徐悅瑩,等.認知雙重任務訓練提高腦卒中患者的平衡功能[J].健康醫學,2012,6(3)：840-845.

[5]潘燕.護理干預對血管性癡呆患者認知功能的影響[J].國際護理學雜志,2010,29(11)：1670-1673.

[6]吳運明,鄭鵬,楚云杰.核心肌群訓練隊老年偏癱患者跌倒的影響[J].中國老年學雜志,2014,34(10)：5648-5649.

[7]吳瑕.核心控制合平衡功能訓練法降低社區老年人跌倒風險32例[J].中國中醫藥,2015,8(4)：134-137.

[8]席建明,馮曉東.核心力量訓練隊腦卒中患者步行及平衡能力的影響[J].中國康復醫學雜志,2011,26(8)：777-778.

[9]劉曉嵐.PDCA循環管理法在手術室管理中的應用[J].國際護理學雜志,2014，33(11)：3205-3207.

(本文編輯李亞琴)

(收稿日期：2015-10-25；修回日期：2016-02-17)

中圖分類號：R473.59

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.07.026

文章編號：1009-6493(2016)03A-0857-03

作者簡介劉文偉，主任護師，本科，單位：530021，廣西壯族自治區江濱醫院；曾海涓(通訊作者)、覃艷玲、吳旻、張琰單位：530021，廣西壯族自治區江濱醫院。

基金項目廣西醫療衛生適宜技術研究與并發項目，編號：S201311-02。