神經(jīng)外科手術(shù)顱內(nèi)感染的臨床分析

馬福貴　劉澤飛

[摘要] 目的 探討神經(jīng)外科手術(shù)顱內(nèi)感染的臨床表現(xiàn)，并總結(jié)相關(guān)治療手段。 方法 隨機(jī)抽取該院神經(jīng)外科2008年5月—2015年3月接收的64例顱內(nèi)感染患者作為研究對(duì)象，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 該組64例患者經(jīng)積極治療后44例患者痊愈，10例患者顯著好轉(zhuǎn)，7例患者好轉(zhuǎn)，2例患者未愈，見(jiàn)1例死亡；治療時(shí)間為8～23 d，平均治療時(shí)間為（11.6±2.0）d。結(jié)論 神經(jīng)外科顱內(nèi)感染較為常見(jiàn)，應(yīng)及時(shí)查明病因，參照患者的實(shí)際病情采取相應(yīng)的治療方案，以改善患者治療結(jié)局。

[關(guān)鍵詞] 神經(jīng)外科；手術(shù)；顱內(nèi)感染

[中圖分類(lèi)號(hào)] R651.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）11（b）-0030-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical manifestations of intracranial infection in Department of Neurosurgery， and summarize the relevant treatment methods. Methods 64 patients with intracranial infection admitted in Department of Neurosurgery of our hospital from May 2008 to March 2015 were studied. The clinical data were retrospectively analyzed. Results After positive treatment， of the 64 patients， 44 patients were cured， the disease was significantly improved in 10 patients， improved in 7 patients， but 2 patients did not heal and 1 died. The treatment time was 8-23d， average treatment time was （11.6±2.0）d. Conclusion Intracranial infection is common in Department of Neurosurgery. In order to improve the treatment outcome， the cause of the disease should be identified， and the treatment regimen should be selected according to the actual conditions of the patients.

[Key words] Department of Neurosurgery； Operation； Intracranial infection

顱內(nèi)感染在外科術(shù)中極為常見(jiàn)，大多因化膿性細(xì)菌為主要病原菌，其同樣作為神經(jīng)外科患者術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)病率為0.2～27.6%[1-2]。鑒于神經(jīng)外科手術(shù)中顱腦干感染較為常見(jiàn)，有必要對(duì)于感染情況進(jìn)行分析，以為治療方案的制定提供更為科學(xué)的依據(jù)，隨機(jī)抽取該研究以該院神經(jīng)外科2008年5月—2015年3月接收的64例患者作為研究對(duì)象，對(duì)其顱腦感染的臨床表現(xiàn)與治療情況進(jìn)行了研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取該院神經(jīng)外科2008年5月—2015年3月接收的64例顱內(nèi)感染患者作為研究對(duì)象，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，患者均符合如下診斷方法：（1）患者有明顯的頭痛、發(fā)熱以及頸項(xiàng)強(qiáng)直等表現(xiàn)；（2）經(jīng)測(cè)定后患者腦脊液白細(xì)胞數(shù)量>0.01*109/L，糖定量<40 mg/L，多核靶細(xì)胞數(shù)>75%，蛋白>450 mg/L；（3）有腦脊液等較為肯定的感染因素；（4）CSF細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果為陽(yáng)性[3]。該組患者中男36例，女28例；年齡19～66歲，平均（47.2±3.2）歲。臨床表現(xiàn)：所有患者均伴不同程度的發(fā)熱癥狀，體溫38.2～41.4℃，平均（39.5±1.0）℃；術(shù)后3～7 d內(nèi)出現(xiàn)高熱癥狀，部分患者伴頭痛、嘔吐癥狀，顱內(nèi)感染后漸漸出現(xiàn)意識(shí)障礙，其中6例皮下積液，5例鼻漏，3例癲癇，均有腦膜刺激征陽(yáng)性表現(xiàn)。

1.2 方法

1.2.1 積極預(yù)防 患者于術(shù)前給予其抗生素，術(shù)前30 min給予患者1 g頭孢菌素靜滴，增加患者血液中的濃度，而后以慶大霉素溶液沖洗患者傷口；或于術(shù)前2 h采用萬(wàn)古霉素靜滴，每6 h靜滴500 mg，靜滴施加>1 h，以促使其穿透血腦屏障進(jìn)入到腦脊液中，若手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)則于藥物半衰期6 h追加500 mg；期間嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，做好各種培養(yǎng)檢測(cè)，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2 病因治療（1）及時(shí)為患者行破損腦膜修補(bǔ)術(shù)，以降低皮下積液風(fēng)險(xiǎn)，并將壞死組織及時(shí)清除，做好細(xì)菌培養(yǎng)；（2）為患者將引流管及時(shí)拔除，以縮短引流時(shí)間，及時(shí)封閉腦脊液。

1.2.3 合理使用抗生素 （1）64例患者均行腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)，參照結(jié)果為患者行抗生素抗敏感治療，結(jié)果為陽(yáng)性時(shí)給予患者頭孢三代靜脈給藥，用藥時(shí)間一般為7 d，具體參照患者的病情做出適當(dāng)調(diào)整，如頭孢他啶（海南中化聯(lián)合制藥工業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20058864，2.0 g/次，2次/d），其具有抗菌譜廣、易于透過(guò)血腦屏障等特點(diǎn)；（2）致病菌未經(jīng)明確的患者可給予其去甲萬(wàn)古霉素與三代頭孢治療，如頭孢哌酮（蘇州致君萬(wàn)慶藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20058701，取2.0 g混入100 ml的0.9%生理鹽水中，2次/d或每隔8h靜滴，）等三代頭孢菌素可快速透過(guò)血腦屏障，在腦脊液中的殺菌效果較為顯著，且具有半衰期長(zhǎng)特點(diǎn)，殺菌濃度可有效維持，去甲萬(wàn)古霉素（浙江浙北藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20033985，0.8～1.6 g/ci，分2～3次靜滴。）則會(huì)對(duì)細(xì)菌細(xì)胞壁的糖肽聚合物合成起到抑制作用；（3）若患者有金黃色葡萄球菌、苯唑西林凝固酶陽(yáng)性的葡萄球菌感染，可給予患者萬(wàn)古霉素聯(lián)合三代頭孢菌素等較為高效的殺菌劑治療；（4）抗生素停用時(shí)機(jī)可參照患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)，以判定患者臨床癥狀是否消失，CFS化驗(yàn)次數(shù)為3次且正常后，繼續(xù)連用7～14 d，因抗生素長(zhǎng)期使用后會(huì)增加細(xì)菌的耐藥性，為患者行抗生素治療時(shí)應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果；患者若為全身用藥可采用分次靜脈給藥方式，以保持腦組織、腦脊液與血液中有效的藥物濃度，更好的控制感染；抗菌藥物試用48～72 h后應(yīng)參照患者的病情改變情況為患者及時(shí)更換抗菌藥物，期間適當(dāng)延長(zhǎng)抗菌藥物療程，待患者體溫恢復(fù)正常且癥狀明顯好轉(zhuǎn)7 d后停藥。

1.2.4 腰穿放出腦脊液聯(lián)合鞘內(nèi)給藥 血性腦脊液經(jīng)腰穿后可有效放出，進(jìn)而降低顱內(nèi)感染，且該方法較為高效， 鞘內(nèi)給藥常用的為2萬(wàn)IU的慶大霉素（西南藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H50021450）、 50 mg頭孢他啶、0.1 g頭孢曲松鈉（山西天星制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20084293），具體為：患者于局麻下取其腰椎3～4段或4～5段椎間隙進(jìn)行穿刺至蛛網(wǎng)膜下腔，顱內(nèi)壓穩(wěn)定時(shí)放出20～30 mL腦脊液，而后取30～50 mL生理鹽水置換腦脊液，然后將上述抗菌藥物用 2 mL生理鹽水稀釋后緩慢注入；鞘內(nèi)給藥 1～2次/d；患者癥狀及指標(biāo)恢復(fù)正常狀態(tài)后繼續(xù)鞘內(nèi)注射頭孢曲松鈉，患者行腰穿時(shí)均取CSF復(fù)查腦脊液生化檢查，并行腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)，抗生素經(jīng)腰椎穿刺后將其直接注入蛛網(wǎng)膜下腔，感染性腦脊液應(yīng)適當(dāng)放出，以降低顱內(nèi)感染的程度，期間并行腦脊液置換，以降低感染后腦脊液的細(xì)菌數(shù)量與白細(xì)胞水平，進(jìn)而避免患者出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔粘連甚至是腦積水等不良事件的發(fā)生。

1.2.5 腰大池持續(xù)引流與鞘內(nèi)注藥治療情況 指導(dǎo)患者取左則臥位或右側(cè)臥位，屈膝，取腰椎3～4段或4～5段椎間隙，消毒后行利多卡因局麻，而后硬膜外穿刺，見(jiàn)腦脊液流出后將直徑為1 mm的塑料管置入腰椎管蛛網(wǎng)膜下腔間隙約6～9 cm，待管內(nèi)腦脊液的順暢流出后，引流管與脊柱應(yīng)垂直固定，安裝三通裝置后連接好引流袋，參照患者的顱內(nèi)壓對(duì)流速與無(wú)菌管高度做出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，期間密切觀察腦脊液的流量與顏色變化，無(wú)菌引流袋應(yīng)每日更換，并將所收集的腦脊液取出后送檢；感染嚴(yán)重者，因其體溫較高，腦脊液的白細(xì)胞計(jì)數(shù)較高，因而可參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果為患者行氯化鈉稀釋至1 mL聯(lián)合50 mg去甲萬(wàn)古霉素或50～100 mg的頭孢他啶治療，給藥后夾閉引流管2 h再行腰大池持續(xù)引流，均勻的引流腦脊液，加速切口的愈合，進(jìn)而阻斷細(xì)菌進(jìn)入顱內(nèi)，且將血性腦脊液或感染的腦脊液及時(shí)排出，減少患者顱內(nèi)的毒素、細(xì)菌、炎性物質(zhì)的釋放，進(jìn)而加速腦脊液的新陳代謝。

2 結(jié)果

2.1 該組患者治療效果情況

該組64例患者經(jīng)積極治療后44例患者痊愈，10例患者顯著好轉(zhuǎn)，7例患者好轉(zhuǎn)，2例患者未愈，見(jiàn)1例死亡，見(jiàn)表1。

2.2 該組患者治療時(shí)間情況

治療時(shí)間為8～23 d，平均治療時(shí)間為（11.6±2.0）d。

3 討論

就顱內(nèi)感染的防治而言，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)總結(jié)引起顱內(nèi)感染的高危因素，并在充分對(duì)患者病情做出了解的基礎(chǔ)上，為患者制定相應(yīng)的防治方法，其主要防治體會(huì)如下：（1）注重術(shù)者與患者的衛(wèi)生，降低排菌量，可采用快速清除分泌物（嘔吐物）與擦身處理緊急手術(shù)患者，以提高術(shù)中清潔度[4-5]；（2）對(duì)于腦脊液滲漏患者，在積極給予其藥物治療或腰穿或引流治療時(shí)，可指導(dǎo)患者取頭低腳高位，常壓引流，并將引流袋置于患者手術(shù)切口平面的下方，避免出現(xiàn)回流造成患者顱內(nèi)逆行感染事件[6-7]；（3）針對(duì)腦室外引流的患者，要設(shè)定好引流瓶的高度，避免腦脊液出現(xiàn)回流而引起感染；引流管與引流瓶均為一次性使用；引流不通暢時(shí)，不采用上下插入的方式進(jìn)行操作，而是采用左右輕旋的方式進(jìn)行，以避免出現(xiàn)逆行感染；當(dāng)出現(xiàn)組織碎塊阻塞引流管時(shí)，應(yīng)采用擠壓引流的方式處理，防止沖洗腦室端而使顱內(nèi)感染；（4）后顱凹手術(shù)患者由于其解剖位置特殊，加之手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，腦脊液漏風(fēng)險(xiǎn)極大，致使其感染率高，為此可給予患者必要的抗生素抗感染治療，或可通過(guò)腰大池持續(xù)引流以防止顱內(nèi)出現(xiàn)感染[8]；（5）置管患者尤其是緊急情況下消毒不徹底時(shí)，可在48 h內(nèi)及時(shí)更換導(dǎo)管；導(dǎo)管固定時(shí)可采用薄膜敷料，若為高度污染區(qū)則加大更換頻率；藥物使用中避開(kāi)對(duì)靜脈刺激較大的藥物，以免出現(xiàn)靜脈炎性感染；導(dǎo)管或可采用膠帶降低固定于患者腹部，以避免帶有氣囊的導(dǎo)尿管出現(xiàn)滑脫時(shí)誤入患者尿道，而將感染菌帶入尿道，出現(xiàn)尿道感染事件[9]。

該研究結(jié)果與禤大文所報(bào)道[10]的研究結(jié)果趨于一致，文獻(xiàn)中43例顱內(nèi)感染患者經(jīng)預(yù)防、病因治療、抗生素治療以及腰穿等治療后，所有患者感染癥狀均得到有效控制，其認(rèn)為神經(jīng)外科手術(shù)顱腦感染患者經(jīng)上述系列治療后的效果較為顯著。綜上所述，神經(jīng)外科顱內(nèi)感染較為常見(jiàn)，應(yīng)及時(shí)查明病因，參照患者的實(shí)際病情采取相應(yīng)的治療方案，以改善患者治療結(jié)局，降低死亡率。

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（收稿日期：2015-08-13）