雷根平辨治過敏性紫癜性腎炎經驗擷要

周東海，馬雄國，劉英猛，雷根平

（1．陜西中醫藥大學2014級碩士研究生，陜西 咸陽 712046；2．陜西中醫藥大學附屬醫院，陜西 咸陽 712000）

雷根平辨治過敏性紫癜性腎炎經驗擷要

周東海1，馬雄國1，劉英猛1，雷根平2

（1．陜西中醫藥大學2014級碩士研究生，陜西 咸陽 712046；2．陜西中醫藥大學附屬醫院，陜西 咸陽 712000）

過敏性紫癜性腎炎是過敏性紫癜的腎損害，臨床可見發熱、乏力，全身或局部的皮膚出血性皮疹，也可出現腹痛、惡心、便血及關節腫脹疼痛等胃腸道和關節受累的表現。通常全身癥狀和體征出現數天或數周后發生活動性腎病，有鏡下血尿和蛋白尿［1］。

1　病因病機

過敏性紫癜性腎炎屬中醫“紫斑”、“肌衄”、“血癥”、“腎風”、“尿濁”及“虛勞”等范疇。病因可分為外邪盛與正氣虛兩端：風、濕、熱邪侵入損及脈絡可引起血尿、蛋白尿、紫斑；正氣虛、氣血運行失可可致水濕、瘀血堆積化熱、傷陰耗氣動血虛又常相互夾雜，互為因果，而瘀血則貫穿始終。

2　辨證論治

新病外感重在解毒利咽。新病外感，風熱外侵入里化毒，灼傷血絡，且熱邪迫血妄行，發為紫癜。毒熱由咽循經入腎，“熱在下焦則尿血”。發病前往往有上呼吸道感染的病史，以扁桃體腫大、咽后壁紅赤不愈，皮膚紫癜及腎損害為表現。治療當以利咽解毒，透達經絡為法。方用銀蒲玄麥甘桔湯合任繼學教授之金蕎麥方為主。藥用金蕎麥30g，仙鶴草20g，紫草30g，紫荊皮15g，木蝴蝶3g，馬勃10g，郁金10g，玄參10g，甘草10g，桔梗10g，蟬蛻6g。酌加白茅根、小薊、赤芍。方中金蕎麥為君，入肺經而清咽解毒，涼血祛風，療咽喉之紅赤腫痛。紫荊皮《本草述》謂之活血解毒而性平，尤適于血瘀而有熱者，加強君藥清熱活血之功效為臣。郁金、木蝴蝶、馬勃涼血利咽解毒為佐使。偏于陽虛者可加入淫羊藿、干姜、肉桂，偏于陰虛者可加入生熟地、女貞子、玄參，血尿為主加入小薊、白茅根、炮甲珠、狗脊，蛋白尿為主可加入芡實、金櫻子、覆盆子。

外邪致病中期兼顧解毒，不忘活血。外邪入里中期多屬于風邪內襲，熱伏血分，內迫營血，血溢脈外，留于皮膚則成紫斑，灼傷腎絡，則現尿血。治療主要以涼血止血，祛風解毒為法。方用犀角地黃湯化裁。以血尿為主要表現可合小薊飲子。臨床上常見病程日久而又紫癜全身分布者，多有濕熱內蘊，血凝成毒。常用李可老中醫的烏蛇榮皮湯方加減。方中桃紅四物湯合桂枝湯養血活血、通調營衛，定風丹養血祛風止癢，白鮮皮清血中濕熱而止癢，烏梢蛇扶正托毒治大風，丹皮、紫草涼血活血。腹痛者可加芍藥甘草湯、地榆、白蘞以緩急止痛、清腸解毒。

濕邪為患抗敏除濕。外邪致病除風熱外犯外還常出現濕邪為患。病機多為過食肥甘或飲食不節等致濕氣內蘊，加之外感濕邪、內外相引、浸漬血脈發為紫癜。濕邪下驅，腎脈受損出現血尿。皮膚病變以雙下肢為著，遇潮濕陰雨天氣易發作，舌苔多膩。治療以抗過敏除濕。方用抗敏除濕湯。方由三仁湯、過敏煎及四妙丸加仙鶴草、紫草、威靈仙、雞血藤組成。方中三仁湯宣上焦肺氣，暢中焦脾氣，滲利下焦濕氣，加四妙丸更增清利濕熱之力。過敏煎方中麻黃、防風散其邪，烏梅、五味子固其本，甘草清熱解毒。針對皮膚紫斑，尿中隱血，加入仙鶴草、紫草涼血解毒，止血活血。淫羊藿、雞血藤祛風濕，活血補血，調和氣血。

病之后期注重益氣養陰兼顧脾腎。外邪日久耗傷正氣，易傷陰動血，損及脾腎，且隨著病程進展，正氣愈虛，則無力運化氣血致血瘀越來越重，誠如唐容川在《血證論》述：“經遂之中，既有瘀血踞住，則新血不能安行無恙，……溢出脈絡，停久而成瘀。”益氣健脾、固腎清熱，用參芪地黃湯化裁（黃芪、生地黃、白花蛇舌草、水牛角、丹參、荊芥、紫草）。方中黃芪益氣健脾利水，脾健則能司統血、運化之職，血尿、水腫可消。倦怠乏力明顯可將黃芪量加大至60～90g。生地清熱涼血養陰，見舌紅者尤宜，舌淡血虛可易生地為熟地黃。丹參涼血活血，可改善血液高凝狀態，可據寒熱偏盛調整用量。白花蛇舌草清熱解毒，利濕消腫，藥理研究提示有緩解水腫、蛋白尿、高血壓、抑制炎癥反應及免疫反應改善腎功能作用［2］。其性雖寒但味甘，故臨證時不論虛實寒熱皆可以配伍使用，對改善腎炎蛋白尿有較明顯的療效。芡實益腎固精，荊芥宣散肺氣，二藥一收一散，固澀精微而不斂邪氣，水牛角、紫草涼血止血。皮膚瘙癢可合定風丹（制何首烏、白蒺藜）。兼有有面白無華、口唇色淡者可合四物湯。面色暗紅或少腹有壓痛抵抗感或見下肢皮膚粗糙如魚鱗可合桂枝茯苓丸。

3　典型案例

劉某，女，11歲5月，2015年6月23日初診。26天前無明顯誘因出現紫癜，開始雙下肢有少量紫癜，繼則腹痛，無關節痛。在西安某醫院住院治療，查尿常規蛋白（++），治療后紫癜基本消退，5天前出院。3天前再次出現紫癜。查體雙下肢對稱性斑塊、色紅，壓之不褪色，腹部壓痛陽性。乏力，納可，偶有腹痛，夜休可，大便稍干、2～3天1次，舌淡紅苔黃膩，脈濡數。尿檢蛋白（++），隱血（+）。西醫診斷為過敏性紫癜性腎炎。中醫診斷為血證（肌衄、尿血）。辨證為風邪久蘊，化熱傷陰，濕熱傷絡。治以疏風養血，燥濕清熱，益氣養陰。藥用黃芪60g，生地黃30g，芡實30g，生白芍30g，甘草10g，烏梅15g，防風10g，五味子10g，生麻黃10g，蒼術15g，黃柏10g，白花蛇舌草30g，制何首烏15g。7劑，水煎，早、晚服。2015年6月30日二診，紫癜已全部消退，無腹痛，大小便正常，舌淡紅苔仍膩。脈細數。尿檢蛋白轉陰，隱血（+）。上方加仙鶴草20g，旱蓮草20g。14劑，日1劑，水煎，早、晚服。2015年7 月14三診，皮疹基本消失，舌淡紅苔薄黃，脈細數。查尿常規尿蛋白（-），隱血（±）。上方改為丸藥，以鞏固療效，隨訪半年，紫癜未復發，尿檢結果亦持續陰性。

R249.7

B

1004-2814（2016）08-0825-01

2016-03-25

［1］ 中華醫學會．臨床診療指南（腎臟病分冊）［M］．北京：人民衛生出版社，2011：67．

［2］ 劉殿青．四草清腎湯治療急性腎炎44例［J］．陜西中醫，1994，15（10）：439．