中藥治療骨髓增生異常綜合征臨床療效Meta分析

夏蕓蕓蘇曉琳姜 巍

（1遼寧中醫藥大學附屬醫院血液科，沈陽，110032；2中國醫科大學附屬盛京醫院中醫科，沈陽，110004；3遼寧中醫藥大學附屬醫院消化科，沈陽，110032）

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中藥治療骨髓增生異常綜合征臨床療效Meta分析

夏蕓蕓1蘇曉琳2姜 巍3

（1遼寧中醫藥大學附屬醫院血液科，沈陽，110032；2中國醫科大學附屬盛京醫院中醫科，沈陽，110004；3遼寧中醫藥大學附屬醫院消化科，沈陽，110032）

摘要目的：評價使用單純中藥或聯合西藥與單純西藥治療骨髓增生異常綜合征（MDS）臨床療效的差異。方法：檢索1978年至2015年國內發表的中藥治療MDS的相關文獻，收集比較單純中藥或聯合西藥與單純西藥治療MDS的隨機對照試驗，采用Jadad質量評分表進行質量評價，采用Review Manager 5. 1統計分析（由國際Cochrane協作網提供）。結果：采用單純中藥或聯合西藥組治MDS的總有效率明顯優于單純西藥對照組，其差異有統計學意義［OR＝3. 39，95%CI （2. 52，4. 54），P＜0. 000 01］。結論：與單純西藥相比，中藥治療MDS療效更確切，但由于納入研究的質量較低，尚需更多高質量研究來進一步證實。

關鍵詞中藥；骨髓增生異常綜合征；Meta分析

Cllnlcal Effect of TCM for Myelodysplastlc Syndromes（MDS）：A Meta-Analysls

Xia Yunyun1，Su Xiaolin2，Jiang Wei3
（1 Department of Hematology，Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110032，China；2 Unit of Traditional Chinese and Western Medicine Integrated，Shengjing Hospital of China Medical University，Shenyang 110004，China；3 Department of Gastroenterology，Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110032，China）

Abstract Objectlve：To analyze and evaluate the differences of effects of traditional Chinese medicines（TCM），western medicines and TCM combining with western medicines in treatment of myelodysplastic syndromes（MDS）. Methods：We searched articles，which were related to MDS treating with TCM published from 1978 to 2015，and collected papers of randomized controlled trials comparing effects of TCM，western medicine and TCM combining with western medicine on treating MDS. The quality of the included articles were assessed under the standard for evaluation of Jadad and made statistical analysis through Review Manager 5. 1 provided by the Cochrane Collaboration. Results：There was significant difference between the experimental group which was applied TCM only or a combination of western medicines and the control group，applied western medicines only［OR＝3. 39，95%CI （2. 52，4. 54），P＜0. 000 01］. Concluslon：Compared with western medicines，TCM is obviously effective in treatment of MDS. While the articles included in this study are relatively low quality，more high-quality researches are required to verify this conclusion.

Key Words Traditional Chinese Medicines（TCM）；Myelodysplastic Syndromes（MDS）；Meta-analysis

骨髓增生異常綜合征（Myelodysplastic Syndromes，MDS）是一組起源于造血干細胞的異質性克隆性血液病，其主要特征是骨髓出現病態造血，臨床表現為一系或多系血細胞減少［1］。目前MDS病因尚不明確，西醫治療主要以支持治療、刺激造血、免疫抑制為主，但療效一直不甚理想，某些高危MDS容易演變為急性白血病，存活率較低。本病在中醫學中歸屬于“虛勞”“髓勞”等疾病范疇，多由脾腎虛衰、熱毒血瘀所致，大量文獻報道均以健脾補腎解毒為治法取得了較好療效，但多為臨床病例觀察或經驗總結，缺乏循證醫學依據。因此，本研究應用Meta分析方法，系統分析中藥治療MDS的臨床療效，為臨床工作提供可靠參考。

1　資料與方法

1. 1 文獻收集 以“中藥”和“骨髓增生異常綜合征”為主題詞或關鍵詞，分別以（“中藥”［全字段］OR“中草藥”［全字段］OR“中草藥提取物”［全字段］OR“中草藥”［主題詞］）AND（“骨髓增生異常綜合征”［全字段］OR“骨髓細胞生長不良綜合征”［全字段］OR“骨髓增生異常綜合征”［主題詞］）、［（題名＆關鍵詞＆摘要＝中英文擴展（中藥）并且題名＆關鍵詞＆摘要＝中英文擴展（骨髓增生異常綜合征）］（模糊匹配）、（題名或關鍵詞：（中藥）*題名或關鍵詞：（骨髓增生異常綜合征）*Date：-2015）及（題名或關鍵詞＝中藥并且題名或關鍵詞＝骨髓增生異常綜合征）為檢索式，檢索1978—2015年中國生物醫學期刊文獻數據庫（CBM）、1999—2015年中國知網中文期刊數據庫（CNKI）、1998—2015年萬方數據庫以及1989—2015年重慶維普數據庫（VIP），共檢索出474篇相關文獻。

1. 2 納入標準 1）臨床研究為隨機或半隨機對照試驗，以臨床總有效率為主要的評價指標；2）納入病例符合WHO或FAB診斷及分型標準，MDS診斷明確；3）治療組采用單純中藥或與西藥聯合治療，對照組采用單純西藥治療，用藥劑量和時間不限；4）治療前2組一般資料無明顯統計學意義；5）采用MDS國際工作組關于MDS治療療效標準或張之南《血液病診斷及療效標準》為療效評價標準。

1. 3 排除標準 1）臨床試驗設計缺乏嚴謹或試驗流程交代欠清晰。2）存在重復發表，以及采用Jadad評分量表評分為0的文獻。3）文獻中研究結果前后表述不一，或存在統計錯誤的。4）療效指標不規范或公布不詳細。

1. 4 文獻的質量評價及方法 由兩名不同評價員閱讀檢索出的共474篇相關文獻的題目及摘要，篩選出可能符合納入標準的文獻，進一步閱讀分析全文，依據納入及排除標準確定納入文獻。由兩名評價員交叉審核、評價，若對文獻是否納入存在分歧，則由第3方決定是否納入。采用Jadad質量評分表對可能符合納入標準的文獻進行質量評價，包括隨機序列的產生、盲法、隨機化隱藏及是否提到退出或失訪這四方面。總分數為7分，其中1～3分被視為研究質量低，4～7分被視為研究質量高。

1. 5 評價指標 本文采用總有效率作為臨床療效的評價指標。若研究采用MDS國際工作組關于MDS治療療效標準，認為達到完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、血液學改善（HI）及穩定提示臨床治療有效，計算總有效率；若研究采用張之南《血液病診斷及療效標準》，則認為達到完全緩解（CR）或基本緩解、部分緩解（PR）、血液學改善（HI）或進步表明臨床治療有效，計算總有效率。

1. 6 統計分析 采用由國際Cochrane協作網提供的Review Manager 5. 1對數據進行統計分析。分類資料采用比值比（OR），計算95%可信區間（CI）。對文獻進行異質性檢驗，當P＞0. 10時，認為多個同類研究具有同質性，使用固定效應模型作Meta分析。應用漏斗圖評估Meta分析結果是否存在發表偏倚。轉換為隨機效應模型及提取治療組單純應用中藥的文獻進行敏感性分析，探討Meta分析結果的穩定性及可靠性。

2　結果

2. 1 納入文獻的基本情況 一共檢索出相關文獻共474篇，排除重復文獻167篇，依據納入標準及排除標準，最后收集文獻18篇［2-19］（見圖1），全部為中文文獻。其中8篇［2-9］為單純中藥對比西藥治療，10篇［10-19］為中藥與西藥聯合對比西藥治療；共納入病例數為1 060例，治療組為553例，對照組為407例。采用Jadad量表進行評分，納入研究的質量普遍偏低。兩名評價員篩選及評價結果一致（見表1）。

圖1　文獻篩選流程

表1　納入研究的特征及方法學質量

表1　納入研究的特征及方法學質量（續）

2. 2 臨床療效Meta分析 對納入的18項研究進行Meta分析結果顯示，Chi2＝9. 01，I2＝0%，df＝17，P＝0. 94＞0. 10，可認為各研究之間不存在異質性，可使用固定效應模型分析（見圖2），森林圖中菱形完全處于中間線右側，其合并效應量OR＝3. 39，95%CI（2. 52，4. 54），P＜0. 000 01，表明單純中藥或聯合西藥與單純西藥治療MDS的臨床療效比較，差異有統計學意義，前者總有效率明顯優于后者。評估納入研究的發表偏倚，漏斗圖形不對稱，表明存在發表偏倚（見圖3）。

敏感性分析：轉換為隨機效應模型，OR＝3. 37，95%CI（2. 50，4. 54），P＜0. 000 01，與固定效應模型相比，結果差異小，可以說明本次Meta分析結果穩定性及可靠性較好；提取治療組單純應用中藥的文獻，進行異質性檢驗（見圖4）及偏倚評估（見圖5），P＝0. 75＞0. 10，I2＝0%，無異質性，OR＝2. 78，95% CI（1. 78，4. 36），P＜0. 000 01，與總體研究一致，說明本次Meta分析結果的穩定性及可靠性均較好。

圖2　治療組與對照組治療MDS總有效率比較的Meta分析

圖3　治療組與對照組治療MDS總有效率的漏斗圖

圖4　單純中藥治療組與對照組治療MDS總有效率比較的Meta分析

圖5　單純中藥治療組與對照組治療MDS總有效率的漏斗圖

3　討論

中醫學認為，MDS發病多因先天稟賦不足或乖戾，或后天失養，而致正氣虛衰，感犯邪毒，積聚日久，瘀血漸生，“虛”“毒”“瘀”是病機關鍵［20］。縱觀納入的18項研究，中醫治療多以補腎健脾、解毒化瘀為法，應用熟地黃、菟絲子、女貞子、淫羊藿等藥物補腎益髓，黃芪、白術、黨參等藥物健脾益氣，白花蛇舌草、半枝蓮等藥物清熱解毒，當歸、雞血藤、三七、牡丹皮等藥物活血化瘀，從而避免了一味補虛助邪毒，單用瀉火解毒之品損傷脾胃的弊端［12］。現代研究表明，補腎類中藥可促進粒系祖細胞的生長，使外周血白細胞升高［21-23］；益氣生血中藥可以促進粒、單系、紅系祖細胞的增殖和分化以及基質細胞的生長［24-26］；某些清熱解毒中藥可能通過影響腫瘤細胞的能量代謝，抑制腫瘤細胞生長［27-28］。

Meta分析是一種采用定量描述方法對收集的多個研究資料進行分析、評價的二次研究，彌補了臨床實驗研究樣本含量較小的缺點，提高了檢驗效能，能夠為臨床工作提供循證醫學依據。本篇Meta分析表明，單純中藥或聯合西藥治療MDS臨床總有效率明顯優于單純西藥治療，盡管敏感性分析提示此次Meta分析結果具有較好的穩定性與可靠性，但存在發表偏倚。納入的18項研究雖然均為隨機對照試驗，但全部是中文文獻，且屬于低質量研究，在臨床隨機方法、分配隱藏、盲法運用及失訪率報道等方面存在較大缺陷，或假陽性發表、陰性結果未發表等，以上均是產生發表偏倚的重要原因。

本研究表明采用中藥治療MDS療效確切。但由于納入文獻質量不高，存在偏倚風險，影響結果的可靠性，導致該結果對中藥治療MDS的臨床指導意義受限，尚需更多設計嚴謹度高、大樣本、多中心的高質量隨機對照試驗進一步證實這一結論。

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（2015－04－23收稿 責任編輯：張文婷）

中圖分類號：R285. 6；R311

文獻標識碼：A dol：10. 3969／j. issn. 1673－7202. 2016. 02. 045

作者簡介：夏蕓蕓（1984—），女，漢族，遼寧遼陽人，主治醫師，碩士，研究方向：中西醫結合血液病，E-mail：pinkrogerwaters＠hotmail. com

基金項目：國家中醫藥管理局“十二五”中醫藥重點學科中醫血液病學建設項目