多系統萎縮患者猝死的發病機制和預防措施研究進展

張 曉，劉占東

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·前沿進展·

多系統萎縮患者猝死的發病機制和預防措施研究進展

張 曉，劉占東

多系統萎縮(MSA)是一種散發性、原因不明的進展性神經系統多部位受累疾病。MSA患者猝死常發生于睡眠期間，以聲帶外展肌麻痹引起的窒息較多見。氣管切開術及無創正壓通氣(NPPV)可預防但不能阻止MSA患者發生猝死，且相關并發癥發生風險較高，如中樞性睡眠呼吸暫停及會厭脫垂等。故了解MSA患者猝死發病機制和預防措施具有十分重要的臨床意義。本文通過分析相關文獻發現，MSA患者猝死原因包括呼吸節律異常、痰液及食物誤吸、會厭脫垂等，臨床應根據其發病機制采取相應的預防措施，以降低MSA患者的猝死發生率。

多系統萎縮；猝死；發病機制；預防措施；綜述

張曉，劉占東.多系統萎縮患者猝死的發病機制和預防措施研究進展.[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24(10)：5-7.[www.syxnf.net]

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多系統萎縮(multiple system atrophy，MSA)是一種散發性、原因不明的進展性神經系統多部位受累疾病，其主要臨床表現為帕金森樣癥狀、小腦共濟失調和自主神經系統損傷等。最新標準將MSA分為MSA-P型(以帕金森樣癥狀為主)和MSA-C型(以小腦共濟失調為主)。GILMAN等[1]研究表明，臨床可將疑似MSA患者診斷為很可能MSA和可能MSA，但確診仍需依據病理檢查結果。病理研究證實，神經膠質細胞包涵體是MSA的特征性病理標志物，其是一種高度磷酸化α突觸共核蛋白。在50～99歲人群中，MSA的年發病率為3/100 000[2]。

臨床研究顯示，MSA患者多存在睡眠障礙，包括睡眠呼吸障礙[3]、快速眼動(REM)睡眠行為障礙[4]、不安腿綜合征[5]及白天過度睡眠[6]等，其另一特殊表現為猝死(即患者在發病24 h內出現不明原因死亡)[7]。張旭[8]進行的回顧性研究顯示，67例MSA患者中死亡32例，其中猝死9例(占28%)。MSA患者猝死常發生于睡眠期間[9]或疾病早期[10]。本研究旨在闡述MSA患者猝死的發病機制及預防措施。

1 MSA患者猝死的發病機制

有研究發現，MSA患者生存時間為7～10年[11]；歐美隨訪研究結果顯示，MSA患者的平均生存時間為9.8年[12-13]。MSA患者若出現早期自主功能異常(直立性低血壓、尿失禁等)，則提示預后不良[14]。O′SULLIVAN等[15]研究表明，喉鳴不能作為MSA患者預后不良及猝死的預測指標，而LALICH等[16]研究顯示，聲帶功能障礙與MSA患者的生存時間呈負相關。

有研究認為，MSA患者猝死可能與聲帶外展肌麻痹引起的窒息相關[17-18]，因此臨床將氣管切開術[10，19]、無創正壓通氣(non invasive positive pressure ventilation，NPPV)〔包括持續氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)、雙水平氣道正壓通氣(bi-level positive airway pressure，BiPAP)〕[20-21]作為預防伴有聲帶功能障礙MSA患者猝死的方法，以延長患者生存時間。SHIMOHATA等[9]對47例MSA患者隨訪5年發現，患者睡眠期間猝死7例，其中2例行氣管切開術、3例行NPPV治療、2例因使用輔助呼吸機猝死，表明上氣道阻塞可能不是MSA患者猝死的原因，MSA患者猝死的發病機制目前尚不明確。筆者查閱相關文獻后認為MSA患者猝死的發病機制主要有以下幾個方面。

1.1 呼吸節律異常 HIRANO等[22]報道了1例在多導睡眠監測過程中猝死患者，其多導睡眠圖并無窒息征象，但患者突發睡眠節律紊亂，而后呼吸急促直至心搏停止。SHIMOHATA等[23]報道了1例MSA患者，其多導睡眠圖顯示突發明顯呼吸急促后轉為潮式呼吸(CSR)，進而引發嚴重低氧血癥。

呼吸中樞神經病變可能導致MSA患者在睡眠期間出現呼吸急促或CSR。TADA等[24]研究顯示，控制呼吸頻率、防止心血管系統及延髓5-羥色胺(5-HT)神經元缺失可有效預防MSA患者猝死。OZAWA等[25]報道表明，5-HT再攝取抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs)對5-HT神經元的補充治療可能會在一段時間內維持MSA患者聲門開放，但仍需進一步研究SSRIs是否可通過增加5-HT神經元而達到治療中樞性睡眠障礙的目的。因此，呼吸節律異常可能是MSA患者猝死的原因。SHIMOHATA等[9]研究發現，1例MSA患者行氣管切開術后猝死，表明單獨行氣管切開術并不能阻止MSA患者猝死，考慮氣管切開術聯合間歇正壓通氣(intermittent positive pressure ventilation，TPPV)可能預防猝死發生。

1.2 痰液、食物誤吸 MSA并肺炎患者較易因分泌物阻塞氣道而發生窒息；MSA患者行NPPV易導致痰液進入氣道，引起誤吸。GILMAN等[1]通過研究16例存在吞咽困難的很可能MSA患者的食管熒光造影發現，其食管造影劑延時排出。TANIGUCHI等[26]報道了1例MSA合并食管擴張患者在行NPPV治療中因胃食管反流導致窒息、死亡。SHEPHERD等[27]研究表明，在MSA合并食管擴張患者睡眠期間行NPPV治療易造成食管內分泌物反流，出現嘔吐，提示行NPPV前檢查患者是否存在食管擴張十分必要。雖然有學者推測誤吸是由于聲帶外展肌麻痹誘發上氣道堵塞導致[17-18]，但缺乏證據支持。相反，臨床應該重視痰液及食物誤吸問題。

1.3 會厭脫垂 會厭脫垂即吸氣時會厭被吸附到喉頭部，堵塞喉頭。成人Alexander病及肌萎縮側索硬化均會引起會厭脫垂現象[28-29]。SHIMOHATA等[30]對17例很可能MSA患者實行藥物誘導睡眠內鏡檢查，發現患者清醒時無會厭脫垂；采用丙泊酚鎮靜時12例患者(占71%)表現為會厭脫垂，其中3例為嚴重會厭脫垂(即吸氣時會厭下移遮住喉部入口)，9例為輕度會厭脫垂(即吸氣時會厭下移但未遮住喉部入口)。SHIMOHATA等[31]研究中向MSA患者面罩的空隙插入喉鏡，發現當NPPV壓力為4 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)時，可減輕聲帶外展肌麻痹引起的氣道堵塞，但輕度會厭脫垂患者由于NPPV推進會厭進入喉口而加重上氣道堵塞，進而引發嚴重缺氧，因此，會厭脫垂是NPPV的治療禁忌證。

目前，會厭脫垂的發病機制尚不明確，NPPV可能導致患者會厭基底部松弛，但部分患者在NPPV治療前存在會厭脫垂，因此NPPV不是引起患者會厭脫垂的唯一原因。

1.4 心臟自主神經功能異常 MSA患者猝死的可能原因在于心臟病變，如自主神經功能異常或其他綜合因素。多項研究證實，MSA并嚴重心臟自主神經功能異常患者易發生猝死[32]。

2 MSA患者猝死的預防措施

早期評估晚期及伴嚴重自主神經功能異常MSA患者的猝死發生風險十分重要[14]，評估內容主要包括睡眠障礙，如鼾音和喉鳴音、多導睡眠圖、藥物誘導睡眠內鏡[30]、食管熒光內鏡、24 h心電圖。MSA患者行NPPV治療前需完善食管熒光內鏡檢查以評估食管是否有食物潴留[26]，其中NPPV多選擇CPAP維持患者上呼吸道通暢[20-21]。主要預防措施包括以下幾個方面：(1)對于因吞氣癥致腹部膨隆患者不可采用面罩吸氧，因其可加重吞氣癥，誘發嘔吐及誤吸。(2)MSA患者在行CPAP治療前需就診于耳鼻喉科行電子喉鏡檢查以明確是否存在會厭脫垂，若存在會厭脫垂，則需停用CPAP；若患者無法完成電子喉鏡檢查，則需在CPAP治療中嚴格觀察患者是否存在呼吸困難和血氧飽和度下降。(3)鼓勵患者在睡眠或小憩時應用CPAP治療：若MSA患者接受CPAP治療后誘發中樞性呼吸暫停，則考慮患者并發混合型呼吸困難綜合征，需將CPAP改為適應性支持通氣(ASV)；若患者因通氣不足造成二氧化碳潴留，則將CPAP轉為BiPAP[33]。

IRANZO等[20]報道顯示，13例伴夜間喘鳴的MSA患者行CPAP治療效果良好且并發癥少。SHIMOHATA等[31]研究中29例MSA患者行CPAP治療，其中19例在治療中期終止，終止原因包括呼吸道感染、白天呼吸衰竭、面罩不適、CPAP窒息感、夜尿癥。若NPPV治療過程中出現窒息感，則建議行電子喉鏡檢查以評估患者是否存在會厭脫垂，若存在則應停止NPPV，并評估氣管切開術的可行性[30]；若患者白天出現喘鳴或反復性呼吸道炎癥，建議行氣管切開術[9]，但可能出現中樞性呼吸困難和CSR，進而增加睡眠呼吸障礙的發生風險[10]，因此術后應該監測患者夜間血氧飽和度和多導睡眠圖，若出現血氧飽和度下降，則考慮改為TPPV治療[33]。

3 小結

MSA患者猝死的發病機制目前尚不明確，需進一步探究。對于MSA高危患者，如嚴重的自主神經功能異常和聲帶運動損傷，需及時告知患者發生猝死的可能性。另外，NPPV不能阻止MSA患者猝死的發生，且其易引起會厭脫垂、中樞性睡眠呼吸困難，應根據患者情況給予個體化治療，選擇對患者有益的治療方法。

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(本文編輯：李越娜)

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10.3969/j.issn.1008-5971.2016.10.002

2016-07-01；

2016-10-07)