ABCD2評(píng)分、ESRS+HSSS評(píng)分對(duì)短暫性腦缺血發(fā)作7天內(nèi)進(jìn)展為腦梗死的預(yù)測(cè)價(jià)值

李維帥，譚斐(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，沈陽110004)

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ABCD2評(píng)分、ESRS+HSSS評(píng)分對(duì)短暫性腦缺血發(fā)作7天內(nèi)進(jìn)展為腦梗死的預(yù)測(cè)價(jià)值

李維帥，譚斐(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，沈陽110004)

摘要：目的探討ABCD2評(píng)分、Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(ESRS)+HSSS評(píng)分對(duì)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)7天內(nèi)進(jìn)展為腦梗死的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法對(duì)132例首發(fā)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA患者分別進(jìn)行ABCD2評(píng)分和ESRS+HSSS評(píng)分，根據(jù)評(píng)分進(jìn)行危險(xiǎn)性分級(jí)(高、中、低危)，分別觀察兩種評(píng)分下高、中、低?；颊?天內(nèi)腦梗死發(fā)生率。采用受試者工作特征曲線(ROC)比較ABCD2評(píng)分和ESRS+HSSS評(píng)分預(yù)測(cè)TIA后7天發(fā)展為腦梗死的價(jià)值。結(jié)果ABCD2評(píng)分低、中、高?；颊逿IA后7天內(nèi)腦梗死發(fā)生率分別為31.37%(16/51)、59.09%(39/66)、66.67 %(10/15)，兩兩比較P均<0.05。ESRS+HSSS評(píng)分低、中、高?；颊逿IA后7天內(nèi)腦梗死發(fā)生率分別為21.88%(14/64)、74.14%(43/58)、80.00%(8/10)，三者比較P均<0.05。ABCD2 評(píng)分預(yù)測(cè)TIA后7天內(nèi)發(fā)生腦梗死的ROC曲線下面積(AUC)為0.689，ESRS+HSSS評(píng)分為0.816，兩者比較P<0.05。結(jié)論ABCD2評(píng)分、ESRS+HSSS評(píng)分均可作為TIA發(fā)作后7天內(nèi)進(jìn)展為腦梗死的預(yù)測(cè)指標(biāo)，且前者的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于后者。

關(guān)鍵詞：短暫性腦缺血發(fā)作；腦梗死；ABCD2評(píng)分；Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)分；HSSS評(píng)分

短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是卒中最常見類型，復(fù)發(fā)率高，因其引起臨床癥狀的可逆性，易使醫(yī)護(hù)人員或患者忽視對(duì)其進(jìn)行二級(jí)預(yù)防的重要性，病情可能迅速加重，短期內(nèi)發(fā)展為腦梗死[1]。Rothwell等[2]認(rèn)為，TIA 后發(fā)生腦梗死甚至比腦梗死后再發(fā)腦梗死的發(fā)生率更高。ABCD2、Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(ESRS)是目前臨床上最常見的預(yù)測(cè)卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的工具，但均有不足。HSSS評(píng)分常用于預(yù)測(cè)卒中患者預(yù)后。本研究以首發(fā)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA患者為研究對(duì)象，在發(fā)病早期分別進(jìn)行ABCD2、ESRS和HSSS評(píng)分，探討ABCD2評(píng)分、ESRS+HSSS評(píng)分對(duì)TIA后7天內(nèi)進(jìn)展為腦梗死的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2014年1月～2015年3月在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院住院的首發(fā)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA患者132例，男83例、女49例，年齡35～86歲、平均62.56歲，有高血壓病史80例、糖尿病病史35例。研究對(duì)象均符合第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的TIA診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，均于入院后盡快完善頭部CT或MRI檢查，同時(shí)給予抗血小板、他汀類和改善循環(huán)等藥物治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：癥狀持續(xù)時(shí)間<24 h，住院時(shí)間>7天，病史資料完整，入院時(shí)頭部CT或MRI檢查無責(zé)任病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)渭儾糠中园d癇發(fā)作，代謝性疾病，意識(shí)障礙，心房顫動(dòng)，機(jī)械性瓣膜病，肝腎功能異常，既往出血性卒中，入院時(shí)頭部CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)責(zé)任病灶。

1.2觀察方法

1.2.1評(píng)分方法和標(biāo)準(zhǔn)研究對(duì)象入院時(shí)(未治療)行ABCD2、ESRS及HSSS評(píng)分。ABCD2 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]：①年齡：≥60歲記1分，<60歲記0分；②血壓：收縮壓>140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg記1分，收縮壓≤140 mmHg和(或)舒張壓<90 mmHg記0分；③臨床特征：一側(cè)肢體無力記2分，言語障礙但無肢體無力記1分，其他記0分；④癥狀持續(xù)時(shí)間：≥60 min記2分，10～59 min記1分，<10 min記0分；⑤糖尿病：有記1分，無記0分。0～3分為低危；4～5分為中危，6～7分為高危。ESRS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：①年齡：65～75歲記1分，>75歲記2分；②高血壓：有記1分，無記0分；③糖尿?。河杏?分，無記0分；④心肌梗死病史：有記1分，無記0分；⑤其他心臟病(除外心肌梗死和心房顫動(dòng))：有記1分，無記0分；⑥周圍血管疾病：有記1分，無記0分；⑦吸煙史：有記1分，無記0分；⑧既往缺血性卒中病史：有記1分，無記0分。HSSS評(píng)分：由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對(duì)患者病史中所描述的自身感受到的最嚴(yán)重的肢體功能異常進(jìn)行評(píng)分(包括上下肢)，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：①上肢運(yùn)動(dòng)能力：正常記0分，輕度乏力或沉重記1分，中度無力記2分，重度無力或癱瘓記3分；②下肢運(yùn)動(dòng)能力：正常記0分，輕度乏力或沉重記1分，中度無力記2分，重度無力或癱瘓記3分。ESRS和HSSS評(píng)分相加總分最高為15分，0～5分為低危，6～9分為中危，10～15分為高危。

1.2.2TIA發(fā)作7天內(nèi)腦梗死發(fā)生率以病程7天時(shí)作為終點(diǎn)事件觀察時(shí)間點(diǎn)統(tǒng)計(jì)ESRS+HSSS評(píng)分和ABCD2評(píng)分下高、中、低?；颊逿IA發(fā)作7天內(nèi)腦梗死發(fā)生率。出現(xiàn)臨床腦梗死癥狀者于癥狀發(fā)作持續(xù)24～48 h、未出現(xiàn)臨床梗死癥狀者于入院后7天完善MRI檢查，判斷是否發(fā)生腦梗死。腦梗死的診斷根據(jù)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的標(biāo)準(zhǔn)[3]， MRI檢查結(jié)果均與臨床癥狀相符，并確認(rèn)為新發(fā)病灶。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；采用受試者工作特征曲線(ROC)比較ABCD2評(píng)分和ESRS+HSSS評(píng)分預(yù)測(cè)TIA發(fā)作7天內(nèi)發(fā)展為腦梗死的價(jià)值，計(jì)算曲線下面積(AUC)、靈敏度和特異度。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1ABCD2評(píng)分低、中、高危患者TIA發(fā)作7天內(nèi)腦梗死發(fā)生率比較ABCD2評(píng)分低、中、高危患者TIA后7天內(nèi)腦梗死發(fā)生率分別為31.37%(16/51)、59.09%(39/66)、66.67 %(10/15)，三者比較P均<0.05。

2.2ESRS+HSSS評(píng)分低、中、高?；颊逿IA后7天內(nèi)腦梗死發(fā)生率比較ESRS+HSSS評(píng)分低、中、高?；颊逿IA后7天內(nèi)腦梗死發(fā)生率分別為21.88%(14/64)、74.14%(43/58)、80.00%(8/10)，三者比較P均<0.05。

2.3ABCD2評(píng)分和ESRS+HSSS評(píng)分預(yù)測(cè)TIA后7天內(nèi)發(fā)生腦梗死的價(jià)值A(chǔ)BCD2評(píng)分預(yù)測(cè)TIA后7天內(nèi)發(fā)生腦梗死的AUC為0.689，ESRS+HSSS評(píng)分為0.816，兩者比較P<0.05。經(jīng)過約登指數(shù)計(jì)算取ESRS+HSSS評(píng)分6分為最佳陽性判別點(diǎn)，此時(shí)ESRS+HSSS評(píng)分預(yù)測(cè)模型所對(duì)應(yīng)的靈敏度為78.5%，特異度為74.6%，ESRS+HSSS評(píng)分≥6分者TIA后7天內(nèi)腦梗死的發(fā)生率為79.4%，<6分者為21.8%。

3討論

TIA是神經(jīng)內(nèi)科常見的缺血性腦血管病，具有短暫性、局灶性、反復(fù)性等特點(diǎn)。研究顯示，TIA后7天內(nèi)腦梗死的發(fā)生率為8%～10.5%[5]；如果在此時(shí)間窗內(nèi)早期干預(yù)和治療，可最大限度預(yù)防腦梗死的發(fā)生[6]。本研究中首發(fā)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA患者7天內(nèi)腦梗死的發(fā)病率為49.24%(65/132)，高于Rothwell等[5]研究結(jié)果，原因可能為例數(shù)、人種不同及本研究入組者多臨床癥狀較重且發(fā)作頻繁。

ABCD2和ESRS評(píng)分是目前臨床上最為常見的預(yù)測(cè)卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的工具，其中ABCD2評(píng)分常用于預(yù)測(cè)TIA患者預(yù)后，其評(píng)分越高預(yù)示短期內(nèi)卒中發(fā)生率越高[4]。Galvin等[7]研究認(rèn)為，ABCD2評(píng)分對(duì)TIA后7天內(nèi)再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值；國(guó)內(nèi)學(xué)者研究也證明ABCD2評(píng)分是預(yù)測(cè)TIA后短期內(nèi)腦梗死發(fā)生的簡(jiǎn)單且有效工具[8,9]。本研究結(jié)果顯示，ABCD2評(píng)分低危者TIA后7天內(nèi)腦梗死發(fā)生率為31.37%、中危者為59.09%、高危者為66.67%，提示ABCD2評(píng)分越高腦梗死的發(fā)生率越高。ESRS評(píng)分通過對(duì)非心房顫動(dòng)缺血性卒中人群進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)的分層，從而預(yù)測(cè)腦梗死的復(fù)發(fā)；能夠?qū)﹂T診或急性期入院患者的卒中或復(fù)合性心腦血管事件的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)，ESRS評(píng)分≥3分的TIA患者再發(fā)卒中或心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于<3分者[10～12]。李建平等[13]研究表明，ESRS評(píng)分能夠?qū)IA患者7天內(nèi)再發(fā)腦梗死進(jìn)行預(yù)測(cè)。

然而，ABCD2評(píng)分和ESRS評(píng)分均有相對(duì)不足之處。ABCD2評(píng)分是依據(jù)TIA患者的部分危險(xiǎn)因素和臨床癥狀及持續(xù)時(shí)間來判斷卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，ESRS評(píng)分主要依據(jù)患者的危險(xiǎn)因素來判斷卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，在臨床癥狀方面ABCD2評(píng)分中只列舉了肢體和言語功能受損的有無，并沒有具體描述缺損的程度，而ESRS評(píng)分系統(tǒng)中關(guān)注較多的危險(xiǎn)因素卻無臨床癥狀的相關(guān)評(píng)價(jià)。Johnston等[14]研究證明，肢體活動(dòng)和言語功能受損的程度是預(yù)測(cè)腦梗死再發(fā)的重要因素。Camden等[15]研究發(fā)現(xiàn)，通過HSSS評(píng)分來評(píng)估肢體運(yùn)動(dòng)而非言語功能受損程度，可以預(yù)測(cè)TIA患者的預(yù)后、癥狀進(jìn)展程度及腦梗死的形成。因此，本研究中HSSS評(píng)分只包括肢體活動(dòng)受損程度，言語功能損傷不在評(píng)分范圍之內(nèi)，希望能夠建立一個(gè)既包含較為全面的危險(xiǎn)因素，同時(shí)又具有對(duì)發(fā)病時(shí)神經(jīng)功能缺損情況進(jìn)行具體描述的卒中預(yù)測(cè)模型。

本研究將HSSS評(píng)分納入到ESRS評(píng)分中，彌補(bǔ)了ESRS評(píng)分中無臨床癥狀的不足，可以更全面地對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)程度評(píng)分。本研究結(jié)果顯示，隨ESRS+HSSS評(píng)分升高7天內(nèi)腦梗死發(fā)生率逐漸升高。ESRS+HSSS評(píng)分預(yù)測(cè)TIA后7天內(nèi)發(fā)生腦梗死的AUC為0.816，ABCD2評(píng)分為0.689，兩種方法的AUC均>0.5，說明兩種評(píng)分方法對(duì)TIA后7天內(nèi)進(jìn)展為腦梗死均有預(yù)測(cè)價(jià)值，但ESRS+HSSS評(píng)分預(yù)測(cè)價(jià)值高于ABCD2評(píng)分。經(jīng)過約登指數(shù)的計(jì)算取ESRS+HSSS評(píng)分6分為最佳陽性判別點(diǎn)，此時(shí)ESRS+HSSS評(píng)分預(yù)測(cè)模型所對(duì)應(yīng)的靈敏度為78.5%，特異度為74.6%，評(píng)分≥6分時(shí)腦梗死的發(fā)生率為79.4%，是<6分時(shí)的3.6倍，提示ESRS+HSSS評(píng)分≥6分者腦梗死的發(fā)生率明顯升高。

總之，ESRS+HSSS評(píng)分、ABCD2評(píng)分均可用于預(yù)測(cè)TIA發(fā)作后7天內(nèi)進(jìn)展為腦梗死，但前者的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于后者。但是，本研究結(jié)論仍需大樣本、多中心、前瞻性臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

參考文獻(xiàn)：

[1] Rogeer VL, Go AS, LIoyd-Jones DM, et al. Heart disease and stroke statistics-2011 update: a report from the American Heart Association[J]. Circulation, 2011,123(4):e18-e209.

[2] Rothwell PM, Warlow CP. Timing of TIAs preceding stroke: time window for prevention is very short[J] . Neurolog, 2005,64(5):817-820.

[3] 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379-380.

[4] Johnston SC, Rothwell PM, Nguyen-Huynh MN, et al. Validation and refinement of scores to predict very eraly stroke after transient ischaemic attack[J]. Lancet, 2007,369(9558):283-292.

[5] Rothwell PM, Giles MF, Flossmann E, et al. A simples core ABCD to identify individuals at high early risk of stroke after transient ischemic atack[J]. Lancet, 2005,366(9479):29-36.

[6] Jagoda A, Chan YF. Transient is chemic attack overview: defining the challenges for improving outcomes[J]. Ann Emerg Med, 2008,52(2):S3-6.

[7] Galvin R, Geraghty C, Motterlini N, et al. Prognostic value of the ABCD2 linical prediction rule: a systematic review and meta-analysis[J]. Fam Pract, 2011,28(4):366-376.

[8] 宋林,魏衡,許康.等.ABCD2評(píng)分預(yù)測(cè)短暫性腦缺血發(fā)作后短期卒中事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[J].神經(jīng)損傷與功能重建,2014,9(2):122-125.

[9] 梁雪梅.ABCD2評(píng)分預(yù)測(cè)短暫性腦缺血發(fā)作患者早期發(fā)生腦梗死的臨床價(jià)值[J].山東醫(yī)藥,2014,54(21):47-48.

[10] Werimar C, Goertler M, Rother J, et al. Predictive value of the essen stroke risk score an ankle brachial index in acute ischemic stroke patients from 85 German Stroke Units[J]. Neurol Neurosurg Psychiatry, 2008,79(12):1339-1343.

[11] Werimar C, Goertler M, Rother J, et al. Systemic risk score evaluation in ischemic stroke patients (SCALA): a prosepective cross sectional study in 85 German stroke units[J]. J Neurol, 2007,254(11):1562-1568.

[12] Meng X, Wang Y, Zhao X, et al. Validation of the ESSEN stroke risk score and the stroke prognosis instrumnetⅡ in Chinese patients[J].Stroke, 2011,42(12):3619-3620.

[13] 李建平,趙中,程慶璋,等.ABCD評(píng)分和ESSEN評(píng)分預(yù)測(cè)TIA發(fā)生腦梗死的比較[J].江蘇大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2011,21(2):159-162.

[14] Johnston SC, Rothwell PM, Nguyen-Huynh MN, et al. Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk afer transient ischaemic attack[J]. Lancet, 2007,369(9558):283-292.

[15] Camden MC, Hill MD, Demchuk AM, et al. Historic stroke motor severity score predicts progression in TIA/minor stroke[J]. Can J Neurol Sci, 2014,41(1):19-23.

(收稿日期：2015-09-05)

中圖分類號(hào)：R743.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2016)12-0076-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2016.12.028

通信作者：譚斐(E-mail: tanf@sj-hospital.org)