孕婦產前血清25(OH)D3水平與產后出血關聯性研究

蔡滿紅，呂明明，文娟，許鵬飛

(南京醫科大學附屬南京婦幼保健院產科，江蘇南京210029)

孕婦產前血清25(OH)D3水平與產后出血關聯性研究

蔡滿紅，呂明明，文娟，許鵬飛

(南京醫科大學附屬南京婦幼保健院產科，江蘇南京210029)

目的分析目前南京地區孕婦的維生素D狀況，并評價其與產后出血發生的關系。方法選擇2012年3月至2015年2月期間在我院產科進行孕檢的2 794例孕婦為研究對象，采集受試孕婦外周血5 mL，低溫離心分離，于-80°C冰箱保存，并同時收集其基本信息及后續分娩方式。采用酶聯免疫法測定25(OH)D濃度，運用條件Logistic回歸分析25(OH)D水平與產后出血發生的關聯程度。結果2 794例孕婦中，1 752例(62.7%)孕婦的血清25(OH)D＜50 nmol/L，處于維生素缺乏狀態；血清25(OH)D水平的中位數和四分位間距為43.80 nmol/L和35.60～58.40 nmol/L；不同年齡段的孕婦其血清25(OH)D水平比較差異有統計學意義(P＜0.05)，年齡＜25歲的孕婦其血清25(OH)D水平低于25～32歲和＞32歲的孕婦；有不良孕產史的孕婦，其血清25(OH)D水平高于無不良孕產史的孕婦(P＜0.05)；且不同季節檢測的25(OH)D水平差異有統計學意義(P＜0.01)，其中夏秋季檢測的25(OH)D水平相對較高

25羥維生素D；維生素D缺乏；產后出血；相關性

維生素D(vitamin D，VD)是人體不可缺少的一種脂溶性維生素，其主要作用是參與人體鈣磷的代謝，對人體骨骼健康有重要的作用[1]。維生素D的缺乏，兒童可以導致佝僂病[2]，成年人會導致軟骨病和骨質疏松癥。隨著研究的深入，學者發現維生素D不足和缺乏累及的人群非常廣泛，且與心血管、代謝、腫瘤以及免疫等疾病有關[3]，因而重新受到關注。血清25羥維生素D[25-hydroxyvitamin D，25(OH)D]是可以用來評價人體維生素D水平的一個重要指標[4]。妊娠期是婦女一生中的特殊階段，激素水平和代謝狀況不同于非妊娠期婦女，該時期婦女普遍存在維生素D缺乏的問題(25(OH)D＜50 nmol/L)，且維生素D缺乏可能與不良妊娠結局相關聯[5-6]。

產后出血(postpartum haemorrhage，PPH)是產科常見的嚴重并發癥，短時間內大量失血易導致失血性休克、彌散性血管內凝血，嚴重時可危及生命，其仍為我國產婦死亡的主要原因之一[7]。已有研究指出引起產后出血的原因主要有子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道損傷和凝血功能障礙等[8-9]。目前關于母體維生素D的水平與產后出血之間相關性的研究較少。本研究通過測定2 794例孕婦的血清25(OH)D水平，并對臨床資料進行整理和分析，旨在了解目前南京地區孕期婦女維生素D的狀況，并評價其與產后出血發生間的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究中受試者均來自2012年3月至2015年2月在南京醫科大學附屬南京婦幼保健院進行孕晚期產檢的孕婦，排除基本信息缺失、人工流產、多胎、采用輔助生殖技術或25(OH)D水平超出試驗檢測限值的孕婦。本研究已獲南京醫科大學附屬南京婦幼保健院倫理委員會審批，研究對象均已簽署知情同意書。

1.2 資料收集調查員均為流行病學專業人員，經培訓合格后，使用統一設計且經過預調查的生活狀況與健康狀況調查表，以逐一面訪的方式進行流行病學調查。調查內容包括一般人口學資料、月經情況、疾病(高血壓或糖尿病)史、家族(高血壓或糖尿病)史等，子宮肌瘤情況、不良孕產史、分娩方式以及胎兒是否有窘迫、臍帶纏繞等信息從醫院常規電子病例中摘錄，未獲取的信息通過電話再獲取。產后出血的標準為胎兒娩出后24 h內陰道出血量超過500 mL。

1.3 血清的采集和25(OH)D的測定采集所有受試孕婦外周血5 mL，低溫離心分離，并保存于-80°C冰箱中。采用酶聯免疫法(25羥基維生素D試劑盒，IDS Ltd，Boldon，英國)測定25(OH)D濃度，可測定范圍為6.8～380 nmol/L。所有樣本均由受過嚴格訓練的實驗人員檢測，且實驗人員對樣本來源并不知曉。

1.4 統計學方法應用SPSS20.0統計軟件進行數據分析，對各種可能的危險因素進行單因素分析χ2檢驗或者t檢驗或Mann-Whitney檢驗，然后用條件Logistic回歸分析過程篩選危險因素。統計檢驗均為雙側檢驗，假設檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血清25(OH)D水平在孕婦中的分布情況本研究中3 088例孕晚期的孕婦接受了血清25(OH)D的檢測，其中2 972例(96.2%)孕婦具有詳盡的基本信息；此外，還排除了178例人工流產、多胎、采用輔助生殖技術或25(OH)D水平超出試驗檢測限值的孕婦。最終，共計2 794例孕婦納入研究，其中1 752例(62.7%)孕婦的血清25(OH)D＜50 nmol/L，處于維生素缺乏的狀態。由于25(OH)D水平分布不服從正態分布(P＜0.01)，因此選擇中位數和四分位間距來描述25 (OH)D水平。不同孕婦特征的血清25(OH)D水平見表1。在總孕婦人群中，血清25(OH)D水平的中位數和四分位數為43.80 nmol/L(35.60～58.40)nmol/L。不同年齡段的孕婦其血清25(OH)D水平有差異有統計學意義(P=0.049)，年齡＜25歲的孕婦其血清25(OH)D水平低于25～32歲之間和＞32歲的孕婦；有不良孕產史的孕婦，其血清25(OH)D水平高于無不良孕產史的孕婦(P=0.036)；在不同季節檢測的血清樣本25(OH)D水平差異有統計學意義(P＜0.01)，其中夏秋季檢測的25(OH)D水平相對較高，而春冬季相對較低，提示維生素D水平與陽光照射有密切關系。其他亞組分析，25(OH)D水平差異無統計學意義(P＞0.05)。

表1 不同孕婦特征的血清25(OH)D水平

2.2 產后出血孕婦與正常孕婦的特征及血清25(OH)D水平比較本研究中正常孕婦2 232例，產后出血者562例。產后出血的孕婦在年齡、BMI、經產婦比例、不良孕產史比例、有子宮肌瘤的比例、有疾病史的比例方面均高于正常孕婦，差異有顯著統計學意義(P＜0.01)，但25(OH)D水平卻比正常孕婦低(P＜0.05)，提示高齡、高BMI、經產婦、不良孕產史、子宮肌瘤、疾病史和低維生素D可能為產后出血的危險因素。然而，不同籍貫、初潮年齡、月經周期、檢測季節、家族史、臍帶纏繞、窒息、早產以及25(OH)D分布在正常組及產后出血組間比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

2.325 (OH)D水平與產后出血的關聯性為了分析25(OH)D與產后出血的關聯性，筆者進行單因素和多因素的Logisitic回歸分析。相對于25(OH)D水平處于50～75 nmol/L的孕婦，血清25(OH)D水平＜50 nmol/L和＞75 nmol/L的孕婦并未顯著增加產后出血的風險。進一步的亞組分析顯示，在25～32歲年齡亞組、子宮肌瘤亞組和無疾病史的亞組中，較低水平的血清25(OH)D(＜50 nmol/L)可顯著增加產后出血的風險(25～32歲亞組OR=1.30、95%CI=1.00～1.68；子宮肌瘤亞組OR=3.52、95%CI=1.35～9.16；無疾病史亞組OR=1.26、95%CI=1.00～1.58)，而在調整混雜因素后，在年齡亞組內低水平的血清25(OH)D的不再是危險因素，在子宮肌瘤亞組、無疾病史亞組內低水平的血清25(OH)D仍可以增加產后出血的風險(子宮肌瘤亞組OR=5.96、95%CI=1.98～17.92；無疾病史亞組OR= 1.296、95%CI=1.01～1.63)。見表3。

表2 產后正常產婦與產后出血產婦的基本特征

表3 血清25(OH)D水平與產后出血的關聯性[OR(95%CI)]

3 討論

妊娠期孕婦處于特殊的生理狀態，所攝取的營養不僅用于維持自身的需要，還要滿足孕期胎兒的生長發育。孕期營養不足對妊娠結局、胎兒生長發育以及成年后均有影響，因此一直受到人們的關注[10]。為了滿足孕期孕婦的本身健康以及胎兒生長發育的雙重需要，孕期孕婦對于維生素的需求量大大增加[11]。現有研究表明約50%以上的孕婦缺乏維生素[12-13]，本研究發現研究對象中有62.7%的孕婦處于維生素D不足或缺乏狀態(＜50 nmol/L)。由此可見，孕婦妊娠期缺乏維生素D是普遍現象。維生素D不足或缺乏與妊娠不良結局顯著相關[14]，因此，迫切需要重視孕婦維生素D缺乏的現狀。

產后出血是產科常見的嚴重并發癥之一，嚴重時可危及產婦生命。兩孩政策已在我國全面實施，將會有大批高齡婦女、剖宮產婦女再次生育，此類婦女發生產后出血的可能性將大大增加。本研究結果顯示，產后出血的孕婦年齡相對較大、BMI相對較高、經產婦比例相對較高、有不良孕產史比率相對較高，且有子宮肌瘤、疾病史的比例也相對較高，產后出血孕婦25(OH)D的水平相對較低，差異具有統計學意義，P=0.048接近于0.05。Logisitic回歸分析結果顯示，相對于25(OH)D水平處于50～75 nmol/L的孕婦，血清25(OH)D水平＜50 nmol/L和＞75 nmol/L的孕婦并未顯著增加產后出血的風險。低水平的血清25(OH)D僅在子宮肌瘤亞組、無疾病史亞組內可能增加產后出血的風險。本研究結果還進一步說明了維生素D缺乏在某些特征的孕婦產后出血中具有一定的意義，可以補充孕期婦女維生素D攝入的必要性。妊娠期婦女凝血功能異常，是引起產后出血的重要原因之一[15]，因此本研究后續會擴大樣本量，并納入妊娠期婦女凝血功能等相關指標進行深入研究，進一步說明孕期婦女維生素D與產后出血的關系。

綜上所述，在南京地區孕產婦人群中，維生素D缺乏是一種普遍現象。本研究結果表明維生素D不足或缺乏與產后出血的發生無顯著相關性，低水平的血清25(OH)D在子宮肌瘤和無疾病史的孕婦中，可能增加產后出血的風險。然而產后出血是一種多因素的疾病，有必要進一步擴大樣本量以探討孕期維生素D與產后出血的關系。

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Relationship between prenatal serum vitamin D level and postpartum haemorrhage for pregnant women.

CAI Man-hong,LV Ming-ming,WEN Juan,XU Peng-fei.Department of Obstetrics,Nanjing Maternity and Child Health Care Hospital Affiliated to Nanjing Medical University,Nanjing 210029,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo analyze the status of vitamin D in pregnant women in Nanjing,and to evaluate the relationship between vitamin D level and the occurrence of postpartum hemorrhage.MethodsA total of 2 794 pregnant women who underwent pregnancy test in our hospital from March 2012 to February 2015 were selected as research objects.Peripheral blood(5 mL)were collected from the test pregnant women,and then centrifuged at low temperature and stored at-80°C until assayed.The subjects’basic information and delivery mode were collected.The serum 25-hydroxy vitamin D(25(OH)D)levels was measured by enzyme linked immunosorbent assay.The relationship between 25(OH)D level and postpartum haemorrhage were analyzed by logistic regression.ResultsAmong 2 794 cases,there were 1 752 cases(62.7%)of 25(OH)D＜50 nmol/L,in a vitamin deficiency state.The median and range interquartile of serum 25(OH)D level were 43.80 nmol/L and 35.60～58.40 nmol/L.There were significant differences in the serum 25(OH)D level between pregnant women of different age periods(P＜0.05),with the serum 25(OH)D level of age＜25 years group significantly lower than that of 25～32 years group and＞32 years group.Pregnant women with history of adverse pregnancy had higher 25(OH)D levels than those without history of adverse pregnancy(P＜0.05).The 25(OH)D levels also showed statistically significant difference in different detection seasons(P＜0.01),and the 25(OH)D levelswere relatively higher in summer and autumn and relatively lower in spring and winter,which were 45.65 nmol/L (36.78～59.43 nmol/L),45.50 nmol/L(36.88～61.43 nmol/L),40.40 nmol/L(33.65～54.80 nmol/L,42.80 nmol/L(35.60～55.75 nmol/L),respectively.Advanced age,obesity,high body mass index(BMI),pregnancy history,abnormal pregnancy history,uterine fibroids,disease history,and lower Vitamin D may be the risk factors for the subsequent postpartum haemorrhage.Correlation analysis and subgroup analysis showed that,compared with that in pregnant women with 25(OH)D level of 50～75 nmol/L,the risk of postpartum haemorrhage in pregnant women with serum 25(OH)D levels＜50 nmol/L and＞75 nmol/L was not significantly increased.Vitamin D deficiency(＜50 nmol/L)in pregnant women with uterine fibroids and without disease history resulted in significantly increased risk of postpartum hemorrhage(OR= 5.96 and 1.29;95%CI=1.98～17.92 and 1.01～1.63).ConclusionVitamin D deficiency is a common phenomenon in the third trimester of pregnancy for pregnant women in Nanjing area.There is no evidence indicating that Vitamin D deficiency is associated with increased risk of postpartum haemorrhage.However,low serum 25(OH)D level in pregnant women with uterine fibroids and without disease history may increase the risk of postpartum hemorrhage.

25-hydroxy vitamin D(25(OH)D);Vitamin D deficiency;Postpartum haemorrhage;Relationship

R714.46+1

A

1003—6350（2016）21—3520—05

2016-05-20)

南京醫科大學醫學科技發展基金重點項目(編號：2014NJMUZD048)；江蘇省南京市衛生局一般課題(編號：YKK13139)

蔡滿紅。E-mail：1017965039@qq.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.21.026

[45.65 nmol/L(36.78～59.43 nmol/L)、45.50 nmol/L(36.88～61.43 nmol/L)]，而春冬季相對較低[(40.40 nmol/L(33.65～54.80 nmol/L)、42.80 nmol/L(35.60～55.75 nmol/L)]；在產后出血的孕婦中，高齡、高BMI、經產婦、不良孕產史、子宮肌瘤、疾病史和低維生素D可能為產后出血的危險因素；關聯分析及亞組分析結果顯示，相對于血清25(OH)D水平處于50～75 nmol/L的孕婦，血清25(OH)D水平＜50 nmol/L和＞75 nmol/L的孕婦并未顯著增加產后出血的風險。維生素D缺乏(＜50 nmol/L)在子宮肌瘤和無疾病史的孕婦中，可顯著增加產后出血的風險(OR=5.96和1.29；95%CI= 1.98～17.92和1.01～1.63)。結論南京孕晚期婦女存在維生素D水平不足或缺乏狀況，維生素D不足或缺乏未能顯著增加產后出血的風險，而低水平的血清25(OH)D在子宮肌瘤和無疾病史的孕婦中，可能增加產后出血的風險。