馬鴻斌治療慢性腎功能衰竭驗(yàn)案三則

趙國(guó)秀，馬鴻斌，魏錦慧

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)碩士研究生，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730020）

馬鴻斌治療慢性腎功能衰竭驗(yàn)案三則

趙國(guó)秀1，馬鴻斌2，魏錦慧2

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)碩士研究生，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730020）

馬鴻斌主任醫(yī)師從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合腎臟病臨床、教學(xué)與科研工作20余年，崇尚經(jīng)典，精于辨證，善用古方，用藥張弛有度，對(duì)腎臟病診治有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)將其治療慢性腎功能衰竭驗(yàn)案介紹如下。

案1：靳某，男，50歲，2014年11月1日初診。10年前發(fā)現(xiàn)血壓升高，自服“硝苯地平片”、“羅布麻”等藥，血壓控制欠佳，最高曾達(dá)240/160mmHg。2012年因腦梗死到蘭州軍區(qū)總院住院治療，期間查肌酐180μmol/L，尿蛋白（+++），予以金水寶等治療半年后肌酐及尿蛋白均未降至正常，后自行停藥。既往有急性心梗病史，PCI術(shù)后。疲乏，偶有胸悶，手腳喜涼，納眠尚可，二便調(diào)。舌尖紅苔黃膩，脈沉細(xì)。腎功能檢查示肌酐138μmol/L，尿酸479μmol/L。西醫(yī)診斷為高血壓病3級(jí)，極高危，高血壓腎損害，慢性腎功能衰竭。中醫(yī)診斷為虛勞。辨證為正氣不足，風(fēng)濕熱邪入血。法當(dāng)清熱涼血，扶正透邪。藥用白茅根10g，白芷5g，丹參10g，地榆10g，防風(fēng)6g，甘草6g，黃柏15g，槐米10g，黃芪15g，荊芥6g，蘆根10g，砂仁10g，紫蘇葉10g，茜草10g，薤白10g。2014年11月8日二診，胸悶有所減輕，仍感疲乏，納食及二便皆如常，舌尖紅苔膩微黃，脈沉細(xì)。濕熱未凈，正氣未復(fù)，前方加薏苡仁30g，配合扶正排毒膠囊（自制膠囊）4粒口服，每日3次，以加強(qiáng)扶正清熱利濕之力。2014年11月15日三診，偶發(fā)胸悶不適、疲乏均較前好轉(zhuǎn)，仍手腳喜涼，舌尖紅苔膩微黃，脈沉細(xì)。濕熱久羈，氤氳難解，以程氏萆薢分清飲分利濕熱，繼服扶正排毒膠囊。2014年12月13日四診，偶發(fā)胸悶不適消失，疲乏減輕，手腳喜涼不明顯，小便泡沫多，舌尖紅苔白膩，脈沉細(xì)。證屬濕熱漸退，正虛愈顯。治以益氣補(bǔ)腎，健脾利濕。予參芪地黃湯加減。藥用黨參15g，黃芪30g，牡丹皮10g，山藥30g，山茱萸30g，熟地黃30g，澤瀉15g，茯苓30g。繼服扶正排毒膠囊。2014年12月20日五診，訴服上藥后精神好轉(zhuǎn)，周身舒適，疲乏不明顯，納眠可，二便調(diào)。舌尖紅苔白膩，脈沉細(xì)。2014年12月14日蘭州軍區(qū)總院腎功能檢查示肌酐130μmol/L，尿酸508μmol/L。前方澤瀉減為10g，加土茯苓15g以增強(qiáng)利濕泄?jié)嶂Γ⒎雷萄a(bǔ)之過致邪戀，扶正排毒膠囊繼服。效不更方，就診服藥至九診（2015年2月2日）時(shí)于陸軍總院安寧分院查腎功能、尿常規(guī)皆正常，前方繼服。十診（2015年3月28日），面色明顯較前好轉(zhuǎn)，納眠及二便皆正常，2015年2月7日蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院復(fù)查腎功能示肌酐95μmol/L，尿酸409μmol/L，均降至正常。繼服前方以鞏固療效。

按：患者就診期間自覺癥狀不甚明顯，以腎功能及尿檢異常為主訴，故多依據(jù)舌苔脈象診治。患者正氣不足，風(fēng)濕熱邪內(nèi)侵致病，正虛為本，風(fēng)濕熱邪為標(biāo)，故見疲乏，偶有胸悶不適等癥狀。舌尖紅苔黃膩，脈沉細(xì)均為正虛邪實(shí)之象。治療先以清熱涼血，扶正透邪祛標(biāo)實(shí)，待風(fēng)濕熱邪漸去，舌苔轉(zhuǎn)薄，再加強(qiáng)健脾補(bǔ)腎扶正之功，標(biāo)本兼治，病情逐漸好轉(zhuǎn)，終收以良效。此案例也體現(xiàn)了“治病必求于本”的思想。

案2：楊某，男，57歲，2015年1月19日初診。高血壓7年，血壓波動(dòng)在170～180/90～99mmHg，2014年7月24日因腦出血到某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院住院治療，期間診斷腎功能不全，并伴有眼瞼浮腫、身癢等癥狀，給予金水寶等治療，病情未見明顯好轉(zhuǎn)。時(shí)癥見腰痛，眼瞼浮腫，皮膚瘙癢，雙下肢輕度水腫，怕冷，納眠可，大便偏稀，日1次。舌質(zhì)紅苔黃膩，脈弦。2015年1月13日劉家峽水電四局醫(yī)院腎功能檢查示肌酐244.1μmol/L，尿酸548.1μmol/L，尿素氮11.15mmol/L。西醫(yī)診斷高血壓病3級(jí)，極高危，高血壓腎損害，慢性腎功能衰竭。中醫(yī)診斷為虛勞，辨證為脾腎兩虛，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，法當(dāng)益氣補(bǔ)腎，健脾利濕。予參芪地黃湯加減。藥用黨參15g，黃芪30g，牡丹皮10g，山藥30g，山茱萸30g，熟地黃30g，澤瀉15g，茯苓30g。2015年1月24日二診，身癢消失，便稀，仍乏力、畏寒，雙下肢輕度水腫，舌紅苔膩微黃，脈弦。證屬脾虛不運(yùn)，濕邪內(nèi)盛。予參苓白術(shù)散加減。藥用白術(shù)30g，炒白扁豆15g，陳皮9g，黨參15g，桔梗9g，蓮子心6g，炮姜15g，砂仁6g，山藥30g，炙甘草9g，茯苓30g，薏苡仁30g。配合補(bǔ)陽(yáng)健腎膠囊（科室自制膠囊）4粒口服，日3次，加強(qiáng)溫腎利水之功。2015年1月31日三診，訴畏寒及雙下肢水腫減輕，現(xiàn)大便每日2次，仍偏稀，前方去炒白扁豆、蓮子心，炮姜加為30g以溫中散寒。2015年3月7日四診，畏寒消失，雙下肢水腫明顯好轉(zhuǎn)，苔膩微黃，前方加土茯苓30g利濕化濁，繼服補(bǔ)陽(yáng)健腎膠囊。2015年2月16日腎功能檢查示肌酐200.1μmol/L，尿酸420.8μmol/L，尿素氮10.75mmol/L。2015年3月21日五診，食涼后胃脘部不適，腰痛，身癢，怕冷，雙下肢水腫等癥狀復(fù)發(fā)，大便稀，每日2～3次，舌紅苔黃膩，脈弦，證屬脾腎陽(yáng)虛，寒濕內(nèi)盛，法當(dāng)溫陽(yáng)健脾化濕。予三陰寒濕方加減。藥用白術(shù)30g，黨參30g，防風(fēng)10g，干姜15g，黑豆30g，牛膝30g，炮附片15g（先煎），山藥30g，山茱萸30g，炙甘草30g，茯苓30g。因湯藥中溫陽(yáng)之力較強(qiáng)，停服補(bǔ)陽(yáng)健腎膠囊。2015年3月28日六診，雙下肢水腫及身癢減輕，腹瀉，每日3～4次，稀水樣便，每次量少，無(wú)腹痛，仍有步行時(shí)長(zhǎng)則腰痛、疲乏。服藥至第5劑時(shí)，腹瀉自止，水腫減輕，前方加澤瀉15g以強(qiáng)利濕之功效。2015年4月20日七診，仍有腹瀉，每日2～3次，無(wú)腹痛，雙下肢水腫消退，前方炮附片加量為20g增強(qiáng)溫陽(yáng)之力。2015年4月14日腎功能檢查示肌酐191.9μmol/L，尿酸362.7μmol/ L，尿素氮8.19mmol/L。

按：前四診治以補(bǔ)腎健脾為主，稍見成效，但食涼后胃脘部不適，再次出現(xiàn)怕冷、身癢，雙下肢水腫等癥狀，可見體內(nèi)寒濕之邪重濁，舌紅苔黃膩為寒濕內(nèi)盛，郁而化熱之象，后改用三陰寒濕方加減（該方為南方醫(yī)院古中醫(yī)疑難雜病專科主任呂英教授經(jīng)驗(yàn)方），溫陽(yáng)散寒，利濕化濁，效果頗良。服藥后出現(xiàn)腹瀉，無(wú)腹痛，是為寒濕之邪氣排出所致。

案3：李某，女，54歲。因“疲乏、腰困伴尿檢異常8年余，加重1月”于2015年5月25日以“高血壓性腎損害”收住入院。8年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，伴頭痛、頭暈不適，當(dāng)?shù)卦\所多次測(cè)血壓均偏高，最高血壓180/120mmHg，后于蘭州軍區(qū)總醫(yī)院查尿常規(guī)示PRO（+++）、BLD（+++）。診斷為慢性腎炎。之后多方治療，病情控制尚可。1月前無(wú)誘因再次出現(xiàn)疲乏、腰困癥狀加重，伴頭暈不適，測(cè)尿常規(guī)示PRO（+++）、BLD（++）、MA＞100mg/L。后癥狀逐漸加重，遂住院治療。入院癥見疲乏、雙側(cè)腰困，左側(cè)肩背部酸困不適，伴頭痛時(shí)作，偶有心慌不適，納可，眠差，泡沫尿、尿量可，夜尿3～4次，大便正常，舌紅苔薄黃，脈細(xì)緩。西醫(yī)診斷為高血壓病3級(jí)，極高危；高血壓腎損害；慢性腎小球腎炎（CKD1期）。中醫(yī)診斷為虛勞，證屬心陽(yáng)不振，腎陰不足。法當(dāng)振奮心陽(yáng)，滋陰降火，引火歸元。入院查尿常規(guī)示PRO（++），尿蛋白定量1.7696g/24h，生化檢查示肌酐87μmol/L，尿酸424μmol/L。內(nèi)生肌酐清除率87.41%。予以中西醫(yī)結(jié)合治療。施慧達(dá)2.5mg，口服，每日1次；地龍降壓膠囊0.7g，蛭龍通絡(luò)膠囊1.8g，口服每日3次；0.9%生理鹽水200mL加注射用丹參多酚酸鹽100mg靜滴，每日1次。予以破格救心湯合引火湯加減。藥用干姜15g，炙甘草15g，紅參10g，龍骨30g（先煎），牡蠣30g（先煎），磁石30g（先煎），山茱萸30g，炮附片10g（先煎），茯苓30g，熟地黃45g，天冬30g，麥冬30g，巴戟天15g，五味子5g，黑豆30g。2015年5月29日二診，左側(cè)肩背部酸困不適明顯緩解，偶發(fā)頭痛及心慌不適均好轉(zhuǎn)，效不更方，前方炮附片增至15g、熟地黃增至60g，加豬苓15g、薤白10g。2015年6月1日三診，復(fù)查生化檢查示肌酐78μmol/L，尿酸413μmol/L。自訴心慌明顯減輕，鼻干，余未訴特殊不適。考慮為肺燥化火傷陰，加金銀花15g、連翹15g清肺熱，熟地黃增至75g滋補(bǔ)腎陰。2015年6月5日四診，訴心慌不適基本消失，鼻干好轉(zhuǎn)，疲乏、腰困均較入院明顯減輕，心慌不適基本消失。繼續(xù)滋陰補(bǔ)腎，引火歸元。予引火湯加減。藥用茯苓30g，熟地黃75g，天冬30g，麥冬30g，巴戟天30g，五味子5g，豬苓15g，薤白10g。于2015年6月8日病情好轉(zhuǎn)出院，轉(zhuǎn)為門診繼續(xù)調(diào)理。

按：患者雖以治療腎臟病為主要就診目的，但臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜。心陽(yáng)不振于上，見偶發(fā)心慌不適；腎元不固于下，虛火上炎，故疲乏腰困，頭痛時(shí)作。導(dǎo)師臨證變通，將破格救心湯小劑量運(yùn)用，合用引火湯益腎填精，引火歸元，整體觀念指導(dǎo)下，辨證論治，得以全面收效。可見中醫(yī)在治療疾病中注重整體觀與辨證論治相結(jié)合，而并非是“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”，這也是中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)所在。

各種原因引起的腎功能損傷，西醫(yī)認(rèn)為一般是不可逆并逐漸惡化的過程，治療困難，且可能急速惡化至尿毒癥期。三則案例中患者的癥狀皆有消失或減輕，升高的腎功能指標(biāo)血肌酐等均下降，甚至恢復(fù)正常，極大地改善了患者生活質(zhì)量，延緩了疾病惡化進(jìn)度，效果明顯。

R249.7

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1004-2814（2016）02-0171-02

2015-09-28

馬鴻斌