后外側鎖定鋼板在Danis-Weber B型外踝骨折中應用分析

唐國皓，陳波濤，彭梅仙，廖仁飛

（重慶市九龍坡區中醫院骨科，重慶 400080）

后外側鎖定鋼板在Danis-Weber B型外踝骨折中應用分析

唐國皓，陳波濤，彭梅仙，廖仁飛

（重慶市九龍坡區中醫院骨科，重慶 400080）

目的：分析Danis-Weber B型外踝骨折應用后外側解剖型鎖定鋼板的臨床療效。方法：47例Danis-Weber B型外踝骨折病例，采取后外側入路，復位予以后外側解剖型鎖定鋼板固定外踝骨折。結果：隨訪11-31個月，47例按Burwell-Charnley骨折復位放射學評價標準均達到解剖復位，Olerud-Molander評分（83.6±20.3）；切口延遲愈合1例，無切口感染、壞死；X線示無內固定失敗及骨折不愈合；43例選擇取出內固定物，原因為因個人因素31例、不適感9例，輕度疼痛3例（肌腱炎）。結論：后外側解剖型鎖定鋼板利用抗滑動理論，對B型踝部骨折的外踝骨折固定更有優勢。

外踝骨折；Danis-Weber B型；后外側鋼板；鎖定鋼板

我科自2012年10月至2014年6月對Danis-WeberB型骨折均采取經后外側入路，應用后外側解剖型鎖定鋼板治療，療效良好，報道如下。

1　臨床資料

共47例，男29例，女18例；年齡25～76歲，平均43歲；其中B1型2例，B2型29例，B3型16例；病程30分鐘～1個月；受傷原因滑跌倒30例，交通傷17例；左側肢體21例，右側肢體26例；陳舊性骨折伴有廢用性骨質疏松3例，女性骨質疏松7例；合并高血壓病11例，糖尿病7例，冠心病9例。

2　手術方法

采取全麻（氣管插管）或者椎管內麻醉，側臥位，患側在上，常規使用止血帶，取外踝與跟腱連線中點作長約5～9cm縱行切口，逐層切開，保護腓腸神經及小隱靜脈，從腓骨下段后側緊貼骨膜剝離部分腓骨短肌，顯露骨折，清除折端軟組織后復位，克氏針垂直骨折線臨時固定，使用后外側解剖型鎖定鋼板置于腓骨下段后側，注意鋼板遠端和腓骨長短肌腱之間位置，避免過度推擠腓骨長短肌腱鞘，一般保證遠端有3～4枚螺釘鎖定。若需要處理后踝骨折，則從腓骨短肌與拇長屈肌之間進入，直視下螺釘或鋼板固定；如需要處理內踝骨折，則將患者平臥后復位固定。

3　觀察指標

采取Burwell-Charnley放射學評價標準［1］評估骨折復位情況，分析切口愈合情況、感染、骨折愈合情況及內固定是否失效，Olerud-Molander踝關節功能自我評分系統［2］進行評分，記錄導致內固定物取出的原因。

4　結果

47例均獲隨訪，隨訪時間11～31個月，平均17個月。按Burwell-Charnley骨折復位放射學評價標準均達到解剖復位，Olerud-Molander評分為（83.6±20.3）。優（超過90分）31例、良（超過80分）11例、可（低于80分）5例，優良率89.4%。發生切口延遲愈合1例，無切口感染、壞死。X線片顯示無內固定失敗及骨折不愈合。43例選擇取出內固定物，取出原因主要包括因個人因素31例、不適感9例，輕度疼痛3例（肌腱炎）取出鋼板后癥狀消失。

5　討論

踝部是容易導致骨折的部位，關節內骨折，多數需要解剖復位后減少創傷性關節炎的發生。而踝部內外側均缺乏豐厚的軟組織保護，外踝外側軟組織覆蓋尤其薄弱。傳統的外側縱行入路雖然有利于暴露、復位固定等操作簡單，但當外踝置入鋼板后，一旦創傷較重，組織水腫，尤其是老年患者中，組織彈性不好，則會出現切口縫合困難。切口閉合不良經常導致組織繼發水腫、表皮壞死，增加發生感染的風險［3］。傳統入路在處理后踝的時候，需要在關節前側或后側另外作小切口，然后再借助C臂透視，進行間接復位螺釘固定。間接復位存在復位不良，置入螺釘時有損傷血管神經的風險。

后外側入路能通過單一的切口，充分顯露后踝及外踝，在直視下同時處理外踝骨折及后踝骨折，減少手術切口數目及手術創傷。由于腓骨下段后方軟組織相對較厚，將鋼板置于腓骨的后方，其表面則有更好的軟組織覆蓋，從而減少切口的縫合難度，術后切口壞死、感染發生率低。

傳統入路從血管神經解剖學來看，是最安全的，但是也有導致腓淺神經損傷的風險；而后外側入路的局部解剖則相對較為復雜，因為該切口可能損傷腓腸神經、小隱靜脈及脛后血管及其分支等，尤其是腓腸神經正好位于切口下，故術者需要對該入路的血管神經等局部解剖有精準的了解，以免損傷后導致支配區域麻木。

B型外踝骨折傳統的固定方式中，鋼板主要是起到中和鋼板的作用，而后外側鋼板固定外踝骨折，利用的是鋼板抗滑動原理［4］。抗滑動鋼板不僅能防止遠端骨折塊向近端移位，起到支持鋼板的作用，而且將軸向負荷力轉變為對骨折端的軸向壓力，起到“動力加壓”的效果。其次，后外側鋼板在固定外踝遠端時，遠端螺釘可以安全穿透兩層皮質而不用擔心進入關節腔，生物力學研究［5］也表明其固定強度比使用外側鋼板固定更具有優勢。而可靠的固定更有利于早期的功能鍛煉和避免骨折的不愈合發生，在老年或者陳舊性骨折伴有廢用性骨質疏松患者中，這種優勢表現得更加明顯。本組的3例陳舊骨折及老年患者的臨床結果證實了后外側鋼板的優勢，從踝關節評分來看，后外側鋼板也能獲得良好的臨床效果。

除了與解剖入路有關的并發癥外，后外側鋼板固定外踝骨折的不良后果還包括鋼板螺釘對腓骨長短肌腱的潛在磨損，少數患者甚至因為肌腱炎而出現慢性的疼痛。發生肌腱炎的原因與術者有關，為了獲得遠端的穩定，過度將鋼板向遠端移動，導致過多剝離腓骨長短肌腱鞘，鋼板放入后對肌腱的擠壓和磨損。實際上，由于采用了低切跡鎖定鋼板設計，遠端螺釘只需要3枚即可完成確切的固定以避免其向側方的移位，恰當的放置鋼板可以減少干擾腓骨長短肌腱，從而避免肌腱炎的發生。

總之，利用后外側解剖型鎖定鋼板抗滑動理論，對B型踝部骨折的外踝骨折固定更有生物力學的優勢，同時，后外側入路既可減少切口感染、壞死等并發癥，又可直視下完成后踝及外踝的固定，是處理Danis-WeberB型外踝骨折的良好選擇。

［1］ Burwell HN，Charnley AD.The treatment of displaced fractures at the ankle by rigid internal fixation and early joint movement［J］.J Bone Joint Surg Br，1965，47（4）：634-660.

［2］ 張世民，李海豐，黃軼剛.骨折分類與功能評定［M］.北京：人民軍醫出版社，2008：344.

［3］ 樊健，俞光榮，周家鈐，等.后外側入路在老年性踝關節骨折中的應用［J］.中國矯形外科雜志，2012，（10）：865-867.

［4］ 陳文韜，王欣，張世民.抗滑鋼板治療Danis-Weber B型外踝骨折［J］.國際骨科雜志，2010，31（3）：151-152.

［5］ Minihane KP，Lee C，Ahn C，et al.Comparison of lateral locking plate and antiglide plate for fixation of distal fibular fractures in osteoporotic bone： a biomechanical study［J］.J Orthop Trauma，2006，20（8）：562-566.

R274.128.342

B

1004-2814（2016）02-0158-02

2015-09-23