后外側(cè)鎖定鋼板在Danis-Weber B型外踝骨折中應(yīng)用分析

唐國(guó)皓，陳波濤，彭梅仙，廖仁飛

（重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院骨科，重慶 400080）

后外側(cè)鎖定鋼板在Danis-Weber B型外踝骨折中應(yīng)用分析

唐國(guó)皓，陳波濤，彭梅仙，廖仁飛

（重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院骨科，重慶 400080）

目的：分析Danis-Weber B型外踝骨折應(yīng)用后外側(cè)解剖型鎖定鋼板的臨床療效。方法：47例Danis-Weber B型外踝骨折病例，采取后外側(cè)入路，復(fù)位予以后外側(cè)解剖型鎖定鋼板固定外踝骨折。結(jié)果：隨訪11-31個(gè)月，47例按Burwell-Charnley骨折復(fù)位放射學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均達(dá)到解剖復(fù)位，Olerud-Molander評(píng)分（83.6±20.3）；切口延遲愈合1例，無切口感染、壞死；X線示無內(nèi)固定失敗及骨折不愈合；43例選擇取出內(nèi)固定物，原因?yàn)橐騻€(gè)人因素31例、不適感9例，輕度疼痛3例（肌腱炎）。結(jié)論：后外側(cè)解剖型鎖定鋼板利用抗滑動(dòng)理論，對(duì)B型踝部骨折的外踝骨折固定更有優(yōu)勢(shì)。

外踝骨折；Danis-Weber B型；后外側(cè)鋼板；鎖定鋼板

我科自2012年10月至2014年6月對(duì)Danis-WeberB型骨折均采取經(jīng)后外側(cè)入路，應(yīng)用后外側(cè)解剖型鎖定鋼板治療，療效良好，報(bào)道如下。

1　臨床資料

共47例，男29例，女18例；年齡25～76歲，平均43歲；其中B1型2例，B2型29例，B3型16例；病程30分鐘～1個(gè)月；受傷原因滑跌倒30例，交通傷17例；左側(cè)肢體21例，右側(cè)肢體26例；陳舊性骨折伴有廢用性骨質(zhì)疏松3例，女性骨質(zhì)疏松7例；合并高血壓病11例，糖尿病7例，冠心病9例。

2　手術(shù)方法

采取全麻（氣管插管）或者椎管內(nèi)麻醉，側(cè)臥位，患側(cè)在上，常規(guī)使用止血帶，取外踝與跟腱連線中點(diǎn)作長(zhǎng)約5～9cm縱行切口，逐層切開，保護(hù)腓腸神經(jīng)及小隱靜脈，從腓骨下段后側(cè)緊貼骨膜剝離部分腓骨短肌，顯露骨折，清除折端軟組織后復(fù)位，克氏針垂直骨折線臨時(shí)固定，使用后外側(cè)解剖型鎖定鋼板置于腓骨下段后側(cè)，注意鋼板遠(yuǎn)端和腓骨長(zhǎng)短肌腱之間位置，避免過度推擠腓骨長(zhǎng)短肌腱鞘，一般保證遠(yuǎn)端有3～4枚螺釘鎖定。若需要處理后踝骨折，則從腓骨短肌與拇長(zhǎng)屈肌之間進(jìn)入，直視下螺釘或鋼板固定；如需要處理內(nèi)踝骨折，則將患者平臥后復(fù)位固定。

3　觀察指標(biāo)

采取Burwell-Charnley放射學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［1］評(píng)估骨折復(fù)位情況，分析切口愈合情況、感染、骨折愈合情況及內(nèi)固定是否失效，Olerud-Molander踝關(guān)節(jié)功能自我評(píng)分系統(tǒng)［2］進(jìn)行評(píng)分，記錄導(dǎo)致內(nèi)固定物取出的原因。

4　結(jié)果

47例均獲隨訪，隨訪時(shí)間11～31個(gè)月，平均17個(gè)月。按Burwell-Charnley骨折復(fù)位放射學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均達(dá)到解剖復(fù)位，Olerud-Molander評(píng)分為（83.6±20.3）。優(yōu)（超過90分）31例、良（超過80分）11例、可（低于80分）5例，優(yōu)良率89.4%。發(fā)生切口延遲愈合1例，無切口感染、壞死。X線片顯示無內(nèi)固定失敗及骨折不愈合。43例選擇取出內(nèi)固定物，取出原因主要包括因個(gè)人因素31例、不適感9例，輕度疼痛3例（肌腱炎）取出鋼板后癥狀消失。

5　討論

踝部是容易導(dǎo)致骨折的部位，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多數(shù)需要解剖復(fù)位后減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。而踝部?jī)?nèi)外側(cè)均缺乏豐厚的軟組織保護(hù)，外踝外側(cè)軟組織覆蓋尤其薄弱。傳統(tǒng)的外側(cè)縱行入路雖然有利于暴露、復(fù)位固定等操作簡(jiǎn)單，但當(dāng)外踝置入鋼板后，一旦創(chuàng)傷較重，組織水腫，尤其是老年患者中，組織彈性不好，則會(huì)出現(xiàn)切口縫合困難。切口閉合不良經(jīng)常導(dǎo)致組織繼發(fā)水腫、表皮壞死，增加發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)［3］。傳統(tǒng)入路在處理后踝的時(shí)候，需要在關(guān)節(jié)前側(cè)或后側(cè)另外作小切口，然后再借助C臂透視，進(jìn)行間接復(fù)位螺釘固定。間接復(fù)位存在復(fù)位不良，置入螺釘時(shí)有損傷血管神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

后外側(cè)入路能通過單一的切口，充分顯露后踝及外踝，在直視下同時(shí)處理外踝骨折及后踝骨折，減少手術(shù)切口數(shù)目及手術(shù)創(chuàng)傷。由于腓骨下段后方軟組織相對(duì)較厚，將鋼板置于腓骨的后方，其表面則有更好的軟組織覆蓋，從而減少切口的縫合難度，術(shù)后切口壞死、感染發(fā)生率低。

傳統(tǒng)入路從血管神經(jīng)解剖學(xué)來看，是最安全的，但是也有導(dǎo)致腓淺神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)；而后外側(cè)入路的局部解剖則相對(duì)較為復(fù)雜，因?yàn)樵撉锌诳赡軗p傷腓腸神經(jīng)、小隱靜脈及脛后血管及其分支等，尤其是腓腸神經(jīng)正好位于切口下，故術(shù)者需要對(duì)該入路的血管神經(jīng)等局部解剖有精準(zhǔn)的了解，以免損傷后導(dǎo)致支配區(qū)域麻木。

B型外踝骨折傳統(tǒng)的固定方式中，鋼板主要是起到中和鋼板的作用，而后外側(cè)鋼板固定外踝骨折，利用的是鋼板抗滑動(dòng)原理［4］?？够瑒?dòng)鋼板不僅能防止遠(yuǎn)端骨折塊向近端移位，起到支持鋼板的作用，而且將軸向負(fù)荷力轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)骨折端的軸向壓力，起到“動(dòng)力加壓”的效果。其次，后外側(cè)鋼板在固定外踝遠(yuǎn)端時(shí)，遠(yuǎn)端螺釘可以安全穿透兩層皮質(zhì)而不用擔(dān)心進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，生物力學(xué)研究［5］也表明其固定強(qiáng)度比使用外側(cè)鋼板固定更具有優(yōu)勢(shì)。而可靠的固定更有利于早期的功能鍛煉和避免骨折的不愈合發(fā)生，在老年或者陳舊性骨折伴有廢用性骨質(zhì)疏松患者中，這種優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)得更加明顯。本組的3例陳舊骨折及老年患者的臨床結(jié)果證實(shí)了后外側(cè)鋼板的優(yōu)勢(shì)，從踝關(guān)節(jié)評(píng)分來看，后外側(cè)鋼板也能獲得良好的臨床效果。

除了與解剖入路有關(guān)的并發(fā)癥外，后外側(cè)鋼板固定外踝骨折的不良后果還包括鋼板螺釘對(duì)腓骨長(zhǎng)短肌腱的潛在磨損，少數(shù)患者甚至因?yàn)榧‰煅锥霈F(xiàn)慢性的疼痛。發(fā)生肌腱炎的原因與術(shù)者有關(guān)，為了獲得遠(yuǎn)端的穩(wěn)定，過度將鋼板向遠(yuǎn)端移動(dòng)，導(dǎo)致過多剝離腓骨長(zhǎng)短肌腱鞘，鋼板放入后對(duì)肌腱的擠壓和磨損。實(shí)際上，由于采用了低切跡鎖定鋼板設(shè)計(jì)，遠(yuǎn)端螺釘只需要3枚即可完成確切的固定以避免其向側(cè)方的移位，恰當(dāng)?shù)姆胖娩摪蹇梢詼p少干擾腓骨長(zhǎng)短肌腱，從而避免肌腱炎的發(fā)生。

總之，利用后外側(cè)解剖型鎖定鋼板抗滑動(dòng)理論，對(duì)B型踝部骨折的外踝骨折固定更有生物力學(xué)的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)，后外側(cè)入路既可減少切口感染、壞死等并發(fā)癥，又可直視下完成后踝及外踝的固定，是處理Danis-WeberB型外踝骨折的良好選擇。

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R274.128.342

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1004-2814（2016）02-0158-02

2015-09-23