后路固定同期腹直肌旁入路病灶清除植骨治療L5/S1椎體結核效果觀察

許祖遠，張強，鐘鑫，方德健

(廣州市胸科醫院，廣州510095)

后路固定同期腹直肌旁入路病灶清除植骨治療L5/S1椎體結核效果觀察

許祖遠，張強，鐘鑫，方德健

(廣州市胸科醫院，廣州510095)

目的 探討后路固定同期腹直肌旁入路病灶清除植骨治療L5/S1椎體結核的臨床效果。方法 選擇L5/S1椎體結核患者35例，強化抗結核治療4周，行后路椎弓根釘棒內固定，同期經腹直肌旁入路病灶清除及取自體髂骨植骨手術。術后隨訪，記錄患者術前、術后1個月及術后3個月血沉(ESR)，手術前及末次隨訪時神經功能損傷情況(Frankel分級)及末次隨訪時植骨塊下沉、植骨融合情況(Brantigan植骨融合分級)。結果 術后隨訪8～32個月，平均16個月。術前ESR為(57.1±12.8)mm/h，術后1個月為(46.8±11.6)mm/h，術后3個月為(20.4±7.6)mm/h，各時間點比較P均<0.01。術前Frankel分級為B級1例、C級3例、D級9例、E級22例，末次隨訪時分別為0、0、11、24例。末次隨訪時植骨塊下沉距離為(1.6±0.7)mm，其中1例植骨塊下沉距離>3 mm；Brantigan植骨融合分級為C級1例、D級4例、E級30例，植骨融合率為97.2%(34/35)，植骨融合時間4～7個月、中位時間5個月。結論 后路固定同期經腹直肌旁入路病灶清除植骨治療L5/S1椎體結核效果滿意，且較為安全。

脊柱結核，腰骶椎；后路內固定；病灶清除，經腹直肌旁入路

脊柱腰骶段解剖結構復雜，生物力學特點獨特，重建穩定性要求高。腰骶椎結核的治療在手術入路、固定方式及植骨融合等方面存在一定爭議，需要根據患者的具體情況制定個體化方案[1，2]。本研究采用后路固定同期經腹直肌旁入路病灶清除植骨治療L5/S1椎體結核35例，現分析結果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年1月～2013年12月于我院行手術治療的L5/S1椎體結核患者35例，男21例、女14例，年齡16～71歲、平均37歲，病程2個月～2年；均有不同程度的病變局部疼痛，12例伴有不同程度的馬尾神經功能障礙。MRI檢查均顯示，L5/S1椎間隙變窄、 椎體骨質破壞、 死骨形成、椎旁

膿腫和(或)流注膿腫形成，其中13例伴硬膜外膿腫、相應節段馬尾神經受壓明顯。術后膿液結核菌培養及病灶病理檢查，均證實為結核性病變。

1.2 治療方法 術前均常規行利福平、乙胺丁醇、異煙肼、吡嗪酰胺或鏈霉素四聯抗結核治療[3]，左氧氟沙星或阿米卡星靜滴強化抗結核治療。治療4周行后路椎弓根釘棒內固定、同期經腹直肌旁入路病灶清除及自體髂骨植骨手術。手術方法：患者經氣管插管全麻，先取俯臥位，行后正中切口，均采用兩對椎弓根釘進行固定，其中固定L5/S119例、固定L4/S116例。椎弓根釘擰緊前，根據術前椎間隙變窄程度及脊柱后凸畸形角度進行適當撐開和矯形，放置引流接負壓瓶后關閉切口。患者改仰臥位，經腹直肌旁腹膜后入路(一般盡量選擇左側)，于臍下行長8～10 cm的縱行切口，切開皮膚、皮下組織、脂肪及腹直肌前鞘外側，顯露后鞘及弓狀緣。切開弓狀緣遠端纖維及其下方腹橫筋膜，鈍性分離進入腹膜后間隙，顯露并結扎患椎椎體節段血管。顯露骶椎時可根據情況結扎骶正中動脈，確定膿腫及患椎部位，清除病變椎間盤、死骨及肉芽組織，至椎體正常骨質(有點狀出血)。清除椎管內膿腫，確認解除硬膜囊壓迫后徹底清除所有流注膿腫，并用大量生理鹽水沖洗。行髂前上棘處切口，取合適髂骨骨塊嵌入椎間骨缺損區。徹底止血，將鏈霉素粉與異煙肼針劑制成的球狀物置于病灶區域內，放置負壓引流管引流，關閉切口。24 h引流量小于10 mL時拔除引流管，術后常規應用抗生素3 天，繼續常規四聯抗結核藥物治療最少12個月(期間根據抗癆藥敏結果調整方案)。

1.3 觀察方法 術后每個月復查腰椎正側位X線片，每3個月復查CT；1年后每3個月復查腰椎正側位X線片，必要時復查腰椎CT。觀察指標：①術中及術后一般情況：術中出血量，手術時間，術后切口愈合及并發癥發生情況。②血沉(ESR)：術前及術后每月檢查ESR，記錄ESR恢復正常的時間，比較術前、術后1個月及術后3個月ESR。③神經功能損傷情況：以Frankel分級評價患者術前、術后末次隨訪時的神經功能損傷情況。④植骨塊下沉情況：根據腰椎側位X線檢查結果，測量患者術后2周及末次隨訪時上位椎體上終板中點至下位椎體下終板中點間的距離，即融合節段高度[4]；計算融合節段高度的差值，即植骨塊下沉進入椎體的距離，>3 mm為支撐體下沉。⑤植骨融合情況：根據術后末次隨訪的CT檢查結果，記錄植骨融合時間，末次隨訪時依據Brantigan描述的標準分為A～E五級[5]，其中A～C級為植骨不融合，D、E級為植骨融合。

2 結果

2.1 術中及術后一般情況 35例患者手術時間210～320 min、平均240 min，術中出血量300～1 100 mL、平均570 mL。患者術后隨訪8～32個月，平均16個月，切口均為一期愈合，其中甲級愈合33例、乙級愈合2例。術后均未出現慢性竇道、植骨塊脫出及內固定松動、斷裂等情況。

2.2 手術前后ESR及神經功能損傷情況 術前ESR為(57.1±12.8)mm/h，術后1個月為(46.8±11.6)mm/h，術后3個月為(20.4±7.6)mm/h，ESR各時間點比較P均<0.01。術后ESR恢復至正常的時間為2～6個月，平均4個月。術前Frankel脊髓損傷分級為B級1例、C級3例、D級9例、E級22例，末次隨訪時分別為0、0、11、24例。

2.3 植骨塊下沉及植骨融合情況 末次隨訪時植骨塊下沉距離為(1.6±0.7)mm，其中1例植骨塊下沉距離>3 mm，患者無不適癥狀，囑其繼續隨訪觀察。末次隨訪時Brantigan植骨融合分級為C級1例、D級4例、E級30例，植骨融合率為97.2%(34/35)；植骨融合時間為4～7個月，中位時間為5個月。

3 討論

上世紀中葉Hodgso等采用脊柱前路病灶清除植骨融合治療脊柱結核，證實病灶清除自體骨植骨融合手術可以大幅提高脊柱結核患者的治愈率。近20年來，隨著臨床對脊柱穩定性和功能重建重要性的重視，提倡對脊柱結核患者在常規抗癆治療及徹底病灶清除植骨融合的基礎上聯合脊柱內固定來重建脊柱穩定性，既可縮短患者住院及臥床時間，顯著提高其生存質量，還可明顯提高植骨融合率[6]。

脊柱結核手術時機選擇錯誤可導致手術區域結核膿腫復發、植骨不融合和竇道發生率明顯增加[7]。術前應進行規則、有效的抗結核化療及對癥支持治療，積極改善患者的全身狀況，提高其手術耐受性。總結本研究經驗，我們認為L5/S1椎體結核的手術時機為[8]：①術前強化抗結核治療至少4周；②肺結核及其他肺外結核病灶相對穩定，較高ESR和痰菌陽性肺結核不是手術絕對禁忌證；③全身狀況可耐受前后路聯合手術；④腰骶部大血管解剖結構無變異，可清楚暴露L5椎體前緣。有研究認為，術前ESR最好降至50 mm/h以下[9]。本組患者中16例術前ESR未降至50 mm/h以下，術前正規五聯抗結核治療4周以上，術后切口均一期愈合，無結核病灶復發。因此，我們認為ESR降至50 mm/h以下不是手術的必要條件。

L5/S1椎體結核傳統手術入路大多采用“倒八字” 切口或后路切口，該入路存在很多缺點，如手術切口長、術區肌肉損傷大、骨盆遮擋顯露腰骶段等[10]。我們根據病灶及合并流注膿腫情況，采用左側或右側旁正中切口沿腹直肌旁腹膜后入路，根據局部無進入腹直肌的神經、血管等解剖特點，可從腹膜后間隙顯露患椎前方。由于腹直肌無張力，顯露對側也較容易，可清除對側存在的結核病灶及腰大肌膿腫，延長切口也較方便，便于術中改變手術方式或擴大手術視野[11]。盡管前路手術可以同時完成病灶清除和內固定手術，但鑒于腰骶段特殊的解剖特點，目前可供使用的腰骶段前方內固定系統跨度短，而腰骶段結核破壞的范圍通常較大，不能滿足應用需要。而單純通過前方或后方的植骨在短時間內難以達到患椎節段的穩定，單純前路手術不能滿足提供足夠強度的矯正力和穩定性的需求。由于腰骶段后路手術受骨盆的影響較大，單純的后路手術不能徹底清除病灶，經后路重建脊柱前柱手術技巧要求相對較高，術后并發癥也較多。在重建脊柱的穩定性、恢復生理曲度及手術操作難度方面，后路固定系統均優于前路固定系統[12]。而前后路聯合手術可以同時解決結核病灶清除及脊柱穩定性重建問題，通過后路椎弓根釘進行有效的撐開固定，以矯正下腰段的后凸畸形及穩定脊柱，在此基礎上通過前路的病灶清除和取髂骨植骨融合，可明顯提高骨融合率及術后脊柱的穩定性。本組患者植骨融合率達97.2%，植骨融合率高于以往關于鈦網植骨融合報道的90%[13]，而植骨塊下沉率明顯低于以往報道的80%[14]。1例融合不佳患者術后6個月復查CT顯示植骨塊與正常椎體接觸面較小，可能為髂骨塊取材位置不佳導致植骨接觸面變小所致。

本研究采用后路內固定同期經腹直肌旁入路病灶清除植骨手術，L5/S1或L4/S1椎體后路椎弓根釘固定比前路固定要容易得多，也很少出現并發癥。經腹直肌旁腹膜外入路病灶清除，手術入路簡單，解剖清楚，病灶顯露直接，出血少；再加上不需要行前路固定，顯露椎體范圍也較小，從而縮短了手術時間。雖然手術中需要更換一次體位，但只要醫護人員配合好，對手術時間影響不大。

患椎椎體的破壞情況千差萬別，很難用一個統一的標準來判定[15]，我們根據椎體破壞及病灶清除后椎體所剩骨質的多少來決定，在保證脊柱穩定性的前提下，對每例患者制定個性化的固定方案，如L5所剩骨質可以置入椎弓根釘就固定L5/S1椎體，如L5不可以置入椎弓根釘則固定L4/S1椎體；若S1椎體破壞較多則采用骶骨翼置釘固定，盡量減少固定節段以保留更多的腰椎活動度，同時也可縮短患者住院時間。

總之，L5/S1椎體結核因其局部解剖結構特殊手術操作復雜，但只要術前做好充分地準備，以規范抗結核化療為基礎，選擇后路內固定同期經腹直肌旁入路病灶清除植骨融合手術方式同樣可以取得良好效果。

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