擴張型心肌病的心電圖分析

賀梅　李喬華　劉靈佳

410013湖南 長沙，中南大學湘雅二醫院心內科心電圖室(賀梅，劉靈佳)，食管調搏室(李喬華)

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擴張型心肌病的心電圖分析

賀梅李喬華劉靈佳

410013湖南 長沙，中南大學湘雅二醫院心內科心電圖室(賀梅，劉靈佳)，食管調搏室(李喬華)

[摘要]目的探討心電圖對擴張型心肌病的診斷價值。方法選擇102例擴張型心肌病患者常規12導聯同步心電圖，分析心律失常、傳導阻滯、ST-T改變、異常Q波、肢導聯低電壓、胸前導聯R波遞增不良及左胸導聯高電壓等指標。結果心律失常的發生率為46.08%，以室性早搏和心房顫動最常見；傳導阻滯發生率為42.16%，以一度房室阻滯和完全性左束支阻滯常見；ST-T改變發生率高達94.12%；異常Q波發生率為21.57%；肢導聯低電壓的發生率為13.73%；胸前導聯R波遞增不良的發生率為67.65%。RV5+SV1≥3.5 mV或RV6≥3.5 mV的發生率為36.27%；RV6/RV5>1的發生率為61.76%；連續三個心搏的R波和S波電壓之和為QRS總電壓V6>V5的發生率為36.27%；RV6/Rmax≥3的發生率為31.37%。結論擴張型心肌病常出現多種異常心電圖表現，常規12導聯心電圖對擴張型心肌病的診斷有一定的實用價值。

[關鍵詞]擴張型心肌病；心電圖；左室面高電壓

擴張型心肌病(dilated cardiomyopathy,DCM)是一組累及單側心室或雙側心室，表現為心臟擴大和收縮功能障礙的臨床綜合征。DCM大體病理學特點為全心腔擴大，但心室擴大較心房擴大更顯著；臨床主要表現為充血性心力衰竭(特別是左心衰竭)、疲乏和虛弱、體循環和肺循環栓塞[1]。擴張型心肌病是目前心血管疾病方向比較難治的疾病之一。近年來，該病的發病率在我國出現逐年升高且年輕化趨勢。心電圖是一種簡單、方便、費用低廉和可靠的無創檢查方法，能幫助臨床早期發現和診斷擴張型心肌病。

1資料和方法

1.1一般資料

收集我院2014年10月至2015年8月間住院的DCM患者和部分門診患者102例，其中男80例、女22例，年齡17～77(50±15)歲。入選標準：根據臨床表現如心衰的癥狀及體征，胸部X線檢查，超聲心動圖發現心臟擴大，心室收縮活動普遍減弱，伴或不伴有心電圖異常，并排除其他繼發性心肌病而做出診斷[2]。

1.2方法

所有入選病例的心電圖檢查均采用美國GE公司的G800心電圖機做靜臥12導聯心電圖檢查，走紙速度25 mm/s，振幅10 mm/mV。測量RⅠ、RⅡ、RⅢ、RV5、RV6、RV5+SV1、連續三個心搏的R波和S波電壓之和為V5和V6的總電壓、RV6/Rmax(Rmax為Ⅰ～Ⅲ導聯中振幅最大的R波)。統計心律失常、傳導阻滯、ST-T改變、異常Q波、QRS低電壓、左胸聯高電壓和R波遞增不良。

2結果

2.1心律失常的分析

出現心律失常的DCM患者占總數的46.08%(47/102)。其中室早患者為29.41%(30/102)，室性心動過速患者為0.98%(1/102)。此外，房顫患者為17.65%(18/102)，房撲患者為1.96%(2/102)，房早患者為0.98%(1/102)，其中房顫合并室早患者占總數的2.94%(3/102)，房早合并室早患者占總數的0.98%(1/102)。

2.2傳導阻滯的分析

出現傳導阻滯的DCM患者占總數的42.16%(43/102)。其中出現完全性左束支阻滯患者為13.73%(14/102)，左前分支阻滯患者為6.86%(7/102)，完全性右束支阻滯患者為3.92%(4/102)，不完全性右束支阻滯患者為4.90%(5/102)，一度房室阻滯患者為9.80%(10/102)，非特異性室內阻滯患者為5.88%(6/102)。其中一度房室阻滯合并左前分支阻滯患者占總數的2.94%(3/102)。

2.3ST-T改變的分析

出現ST-T改變的DCM患者占總數的94.12%(96/102)。其中出現ST段壓低并T波改變的患者為57.84%(59/102)，僅出現ST段壓低的患者為2.94%(3/102)，僅出現T波改變的患者為33.33%(34/102)。

2.4異常Q波的分析

出現異常Q波的DCM患者占總數的21.57%(22/102)。DCM患者的異常Q波主要分布在左胸導聯(V5和V6)和肢導聯的高側壁導聯(Ⅰ和aVL)，少數出現在下壁導聯(Ⅱ、Ⅲ和aVF)和右胸導聯(V1和V2)。

2.5QRS低電壓的分析

出現QRS低電壓(肢導聯所有導聯QRS波振幅之和<0.5 mV或胸導聯所有導聯QRS波振幅之和<0.8 mV)的DCM患者占總數的13.73%(14/102)。DCM患者的QRS低電壓主要體現在肢導聯，極少數分布在所有導聯。

2.6左胸高電壓指標分析

出現RV5+SV1≥3.5 mV或RV6≥3.5 mV(Sokolow-Lyon標準)的DCM患者占總數的36.27%(37/102)。出現RV6/RV5>1(Spodick標準)的DCM患者占總數的61.76%(63/102)。出現連續三個心搏的R波和S波電壓之和為QRS總電壓V6>V5(Comstant標準)的DCM患者占總數的36.27%(37/102)。出現RV6/Rmax≥3(Momiyama標準)的DCM患者占總數的31.37%(32/102)。

2.7R波遞增不良的比較

出現R波遞增不良(Zema診斷標準，即RV1>RV2>RV3>RV4或RV2<0.3 mV，RV3<0.3 mV)的DCM患者占總數的67.65%(69/102)。DCM患者R波遞增不良主要表現為V1～V3導聯呈rS型或QS型，同時還發現在部分患者中該導聯T波直立。

3討論

擴張型心肌病是一種以單側或雙側心腔擴大、心肌收縮功能受損為特征的心肌病，男性多于女性，病因和發病機制尚未完全明確。目前認為,持續的病毒感染、基因突變和遺傳因素、自身免疫等因素與擴張型心肌病的發生密切相關[3-4]。擴張型心肌病大體病理學特點是全心腔擴大，尤以左室擴大明顯。部分病例心室壁增厚，但增厚的程度明顯小于擴張的程度[1]。病變導致心肌收縮力下降，累及傳導系統，導致各種傳導阻滯、心律失常等。早期患者癥狀不明顯或不典型。心電圖是一種安全、簡便的檢查和體檢項目，能有效篩查和協助臨床早期診斷擴張型心肌病。

研究[5-7]發現，擴張型心肌病患者房性心律失常的發生與心房腔擴大的相關性非常高。當心房明顯擴大時，房內壓明顯增高，心房肌發生廣泛的變性及壞死，造成心房內心肌活動不一致，形成曲折而復雜的環形運動，從而導致心房顫動。本文數據顯示，擴張型心肌病患者心律失常的發病率達46.08%，其中室早和房顫最常見。本文入選的擴張型心肌病患者中絕大多數UCG(主要是彩色多普勒超聲)提示全心擴大，尤其是左房室大，所以房顫發生率高。但是室早等室性心律失常的發生卻可能與心肌變性壞死和纖維化導致心肌纖維傳導速度減慢，使不應期相離散產生折返相關。研究還發現，心室腔擴大程度與室性心律失常并無顯著關系但與傳導阻滯程度明顯相關。心臟擴大使浦氏纖維被拉長受損，心電沖動傳導發生障礙，且由于本病的病理損害是彌漫性的，常出現希氏-浦肯野系統廣泛受損，導致多類型、多部位的傳導阻滯。本文中擴張型心肌病患者傳導阻滯發生率達42.16%，其中完全性左束支阻滯和一度房室阻滯最常見，非特異性室內阻滯和其他束支阻滯也很常見。本文中不僅有束支阻滯和房室阻滯，還有束支阻滯合并房室阻滯，和文獻報道類似。

ST-T代表心室肌復極，擴張型心肌病廣泛的心肌纖維化和彌漫性心肌細胞退行性變、壞死，導致心肌細胞的電活動出現復極異常，從而引起ST-T改變。本研究發現，擴張型心肌病患者ST-T改變的發生率最高，達94.12%。且主要分布在左胸導聯，最常表現為ST段壓低伴T波低平或倒置。戴蓉等[8]指出，擴張型心肌病時心肌廣泛缺血并纖維化，使病損區心肌變薄，失去電激動的能力，而產生異常Q波。這種Q波深而窄，有別于心肌梗死導致的異常Q波。本文中異常Q波的發生率達21.57%，與文獻[9]報道類似。

吳祥等[10]提出把左胸導聯高電壓、肢導聯低電壓和胸前導聯R波遞增不足歸納為擴張型心肌病心電圖表現三聯征，對診斷擴張型心肌病具有較高的特異性和敏感性。目前導致擴張型心肌病心電圖三聯征的確切機制不明，可能與心室擴大、心臟旋轉、心肌間質纖維化或淀粉樣物質浸潤、心包積液或肢體浮腫、個體差異及具體操作等因素有關。本文中左胸導聯高電壓、肢導聯低電壓和胸前導聯R波遞增不良的數據都明顯高于正常對照組，尤其是RV6/RV5>1和RV6/Rmax≥3。本文的研究成果與文獻[11]、[12]報道的結論一致，但數據存在一定差異，考慮與性別比例、年齡差異、病例數量等因素有關。而且本文只收集了擴張型心肌病的心電圖資料，缺乏與其他疾病對比及結合超聲等輔助檢查的有力證據，需在以后的工作中改進。

總之，心電圖在診斷擴張型心肌病方面雖然缺乏特異性，但幾乎每例擴張型心肌病患者的心電圖都有異常。本文中最常見的心電圖異常表現為ST-T改變(94.12%)、胸前導聯R波遞增不良(67.65%)、RV6/RV5>1(61.76%)、心律失常(46.08%)和傳導阻滯(42.16)等。近年來一些學者提出的RV6/RV5>1和RV6/Rmax≥3等左胸導聯高電壓指標在擴張型心肌病早期診斷方面具有較高的敏感性和特異性，有一定的實用價值。

參 考 文 獻

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Analysis on ECG of dilated cardiomyopathy

HeMei1,LiQiao-hua2,LiuLing-jia1

(1. Department of Electrocardiogram, 2. Esophageal Pacing Room, Department of Cardiology, the Second Xiangya Hospital of Central South University, Changsha Hu’nan 410013, China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the clinical value of electrocardiogram(ECG) in diagnosing dilated cardiomyopathy(DCM). MethodsThe routine 12 lead synchronous ECGs of 102 DCM patients were selected. ECG abnormalities were analyzed among those cases, including arrhythmia, conduction block, ST-T changes, abnormal Q waves, low voltage in limb leads, poor progression of R wave in precordial leads and high voltage in left chest leads, etc. ResultsThe incidence of arrhythmia was 46.08% while premature ventricular contraction and atrial fibrillation was the most common. The incidence of conduction block was 42.16%, with the first degree atrioventricular block and complete left bundle branch block accounting for the highest proportion. The incidence of ST-T changes was as high as 94.12%. The occurrence rate of abnormal Q waves, low voltage in limb leads and poor progression of R wave in precordial leads was 21.57%, 13.73% and 67.65%, respectively. The incidence was 36.27% when RV5+SV1≥3.5 mV or RV6≥3.5 mV, and that of RV6/RV5>1 was 61.76%. The occurrence rate was 36.27% when the voltage sum of of R waves and S waves in three successive heart beats equalled to the total voltage of QRS complex(V6>V5); the rate of RV6/Rmax≥3 was 31.37%. ConclusionA variety of abnormal ECG performances usually appear in patients with dilated cardiomyopathy. Routine 12 lead ECG proves to be practically valuable in diagnosing the disease.

[Key words]dilated cardiomyopathy; electrocardiogram; left ventricular high voltage

作者簡介：賀梅，主治醫師，主要從事心電圖研究，E-mail：312998667@qq.com

[中圖分類號]R542.2；R540.41

[文獻標志碼]A

[文章編號]2095-9354(2016)02-0126-03

DOI:10.13308/j.issn.2095-9354.2016.02.013

(收稿日期：2016-01-23)(本文編輯：郭欣)