王煥祿濕熱痹證論治

黃　莉

(首都醫科大學附屬北京安貞醫院中醫科，北京，100029)

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老中醫經驗

王煥祿濕熱痹證論治

黃莉

(首都醫科大學附屬北京安貞醫院中醫科，北京，100029)

痹證臨床常見，中醫辨治有一定優勢。王煥祿教授論治痹證，強調濕熱痹證臨床多見，辨證注重病變局部切診，治療強調清利通絡，處方善用蟲藥，治療講求階段性。

@ 王煥祿；濕熱痹證

王煥祿教授是全國老中醫藥專家學術經驗指導老師，幼承岐黃，博采眾長，行醫至今六十載，積累了豐富的臨床經驗，醫術精湛，屢起沉疴。王煥祿教授對內、婦、兒雜病辨證精準，用藥精當，療效顯著。尤其對濕熱痹證的治療，有許多自己的見解和經驗，總結出有效驗方[1]。本文介紹王煥祿教授對濕熱痹證的論治，以饗讀者。

1　歷史沿革

《素問·痹論》曰“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹；寒氣勝者為痛痹；濕氣勝者為著痹也[2]。”后世醫家多遵經重道咸宗其論，辨治痹證以風、寒、濕三氣立論，多用溫經散寒之法。《傷寒雜病論》辨治痹證經方附子湯、麻黃細辛附子湯、當歸四逆湯、麻杏薏甘湯等，亦多從風寒濕立論予辛散溫通之法[3]。吳鞠通對痹證的認識有獨到見解，提出痹證有寒濕和濕熱二類，而濕熱痹證尤多，提出濕熱痹證的治則為苦辛通法和辛涼淡法，并創立治療濕熱痹證方劑宣痹湯、薏苡竹葉散和加減木防己湯[4]。

2　病因病機

痹證多見于中老年人，其發病多屬內外因相合而致。內因責之于氣血失調衛外不固，肝腎虛損筋骨失養；外因多為風寒濕熱之邪乘虛而入，致氣血凝結經絡阻滯，發為痹證。痹證遷延不愈，肝腎虧損引起脾陽、脾氣不足，氣滯津停，日久痰濕內生瘀血內留，痰瘀留滯于筋骨關節，導致關節腫脹、變形。近幾十年臨床所見痹證，濕熱痹證明顯多于寒濕痹證，究其原因主要有：1)全球氣候變暖，寒邪肆虐較之前明顯減少，因感受寒邪導致寒濕痹證亦減少。2)由于患者素體陰陽偏盛不同，外邪或從陽化熱，或從陰化寒。今人起居近溫遠寒，飲食嗜好肥甘厚味，人群中陽熱體質偏多，外感寒濕之邪易從陽化熱發為濕熱痹證。3)風寒濕邪痹阻，經久不愈，邪留經絡，郁而化熱，亦是臨床濕熱痹證多見的原因之一。4)還有一類藥源性濕熱痹證，因治療中過服辛溫發散之品，耗傷陰津，從而化熱導致濕熱痹證。濕為陰邪，黏膩重濁，與熱相搏，如油裹面，一陰一陽膠著難解，不易祛除，是濕熱痹證纏綿難愈的主要原因。

3　證候表現

濕熱痹證以骨節煩痛為主癥，臨床可見病變處皮膚散在紅斑、結節，疼痛、灼熱，關節疼痛僵硬不適，局部捫之灼熱，同時伴見煩熱，午后發熱，汗多，口渴，舌質紅，舌苔薄黃膩或黃厚膩，脈濡數等全身癥狀。痹證病機復雜，治不及時或治不得法，病情易反復，病程易纏綿，終至關節、筋骨、臟腑、經絡損害，導致關節變形致殘，甚至危及生命。濕熱痹證的臨床表現，涉及類風濕關節炎、強直性脊柱炎、反應性關節炎、結節紅斑、骨關節炎和痛風等現代醫學疾病。

4　治則方藥

濕熱搏結于肌肉、經絡、筋脈及關節，導致氣血運行不暢，經絡痹阻不通，是濕熱痹證病機之關鍵。“熱者寒之”“濕者利之”，對濕熱痹證的治療，清熱利濕，通絡止痛為其大法。臨床具體應用時，應首分濕熱孰輕孰重。對濕熱并重者，宜清熱利濕并舉；對熱邪偏重者，側重清熱解毒；對濕邪偏重者，則側重祛濕通絡。常用有效藥物有茵陳、滑石、薏苡仁、防己、豬苓等清熱利濕；金銀花、蒲公英、白花蛇舌草等清熱解毒；防風、老鸛草、蜂房、木瓜等祛風除濕。針對病因治療同時，應酌情使用補氣血滋肝腎之品，旨在扶正驅邪。常用藥物有當歸、桑枝、雞血藤、桑寄生、續斷、牛膝、淫羊藿。由于本病多累及筋骨關節，故治療中強調搜風通絡藥的使用，根據具體藥證表現，選擇恰當的通絡藥物。例如草木類通絡藥威靈仙、木瓜、伸筋草、海風藤、青風藤、秦艽、豨薟草、老鸛草等；蟲類通絡藥蘄蛇、烏梢蛇、蜈蚣、全蝎、白僵蠶等，在濕熱痹證治療中都應酌情使用。臨床治療濕熱痹證，遣方用藥時應少佐辛散之品，恐一派苦寒不利濕熱之清利和氣血之通調，可選麻黃、羌活、桂枝等。

雷公藤具有良好的祛風濕、活血通絡、止痛作用，尤其適用于關節紅腫熱痛、腫脹難消、晨僵、功能受限者，是治療濕熱痹證活動期必用之藥[5]。

5　有效驗方

清熱宣痹湯：茵陳30 g，滑石塊30 g，生薏苡仁30 g，甘草6 g，防己15 g，防風10 g，麻黃6 g，金銀花30 g，夜交藤30 g，功能清熱利濕，宣痹通絡，主治濕熱內蘊，阻滯經絡，癥見關節疼痛，局部紅腫灼熱，發熱口渴。

宣痹通絡湯：茵陳30 g，滑石塊30 g，生薏苡仁30 g，甘草6 g，防己15 g，防風10 g，金銀花30 g，蜈蚣3條，全蝎4 g，蜂房10 g，豬苓15 g，老鸛草15 g，雷公藤10 g，功能清熱利濕，搜風通絡，主治濕熱內蘊，阻滯經絡關節，癥見手指關節疼痛腫脹，局部紅腫或捫之灼熱，腕、踝關節漫腫疼痛，甚則關節變形。

6　病案舉例

某，女，82歲，初診節氣：夏至。首診日期：2009年6月22日。全身關節疼痛、僵硬、活動受限6個月。6個月前無明顯誘因出現全身關節疼痛并逐漸加重，直至夜間疼痛較甚影響睡眠，尤以手、足、肩關節疼痛明顯，關節局部腫脹，自覺關節僵硬屈伸不利，以致行走時彎腰屈膝如大猩猩狀，且步履艱難。4月13日在北京協和醫院檢查：類風濕因子178 IU/mL，C反應蛋白33.7 mg/L，紅細胞沉降率60 mm/h,血紅細胞3.34×1012/L血紅蛋白87 g/L，X線片：雙手、腕骨質明顯稀疏，多發指間關節間隙狹窄，多發指骨小囊性變，軟組織腫脹，雙膝關節骨質稀疏，診斷為“類風濕性關節炎”，口服抗類風濕西藥(具體不詳)治療1月，關節疼痛略緩解，但血白細胞降至2.63×109/L，患者食欲不振，時發惡心欲吐，極度消瘦虛弱，不能站立、行走，遂停服西藥轉求中醫治療。來診見：輪椅推入，極度消瘦，貧血貌，四肢關節僵硬，觸碰則痛甚，關節局部灼熱感，舌質淡紅，舌苔黃厚，脈滑數，120次/min。否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史。診斷：痹證-濕熱痹，治則：清熱利濕，搜風通絡。處方：宣痹通絡湯加減。茵陳30 g、土茯苓30 g、生薏苡仁30 g、甘草6 g、防風10 g、防己10 g、蜂房10 g、老鸛草15 g、金銀花20 g、蒲公英20 g、生黃芪20 g、炒麥芽20 g、炒谷芽20 g、蘄蛇8 g、羌活10 g，7劑，水煎服。二診：2009年6月29日，脈癥同前，夜間關節痛甚影響睡眠，原處方加炒棗仁30 g、珍珠母30 g、紫石英30 g、太子參15 g，7劑。守方調理至2009年8月17日，治療已近兩月，患者關節疼痛明顯好轉，已能依杖在屋內緩慢行走，彎腰屈膝體態較前改善，仍精神差，食納不佳，舌質絳，舌苔薄白，脈數，心率110次/min。原處方去金銀花、蒲公英、炒麥芽、炒谷芽，加蜈蚣3條、骨碎補15 g、桑寄生20 g、鹽杜仲10 g，隔日服藥，繼續門診調理。2010年5月22日，患者已無關節疼痛，行走、起坐正常，能夠不依拐杖在屋內行走，體重增加8斤，精神、體力基本恢復至病前，納食明顯增加，二便正常，舌質淡紅，舌苔薄白，脈弦細。查類風濕因子(-)，C反應蛋白15 mg/L，紅細胞沉降率13 mm/h，血常規：正常。處方：茵陳20 g、土茯苓15 g、生薏苡仁30 g、甘草6 g、防風10 g、蜈蚣3條、蘄蛇10 g、生黃芪20 g、炒酸棗仁30 g、珍珠母30 g、紫石英30 g、炒麥芽20 g、炒谷芽20 g、骨碎補15 g、白芍20 g、靈芝10 g。

按：本例老年女性，類風濕性關節炎診斷明確，經西藥抗類風濕治療1月，癥狀有所緩解，但患者出現貧血、白細胞降低，惡心不能進食，極度消瘦虛弱，

全身關節疼痛僵硬，夜間不能入睡。根據患者癥、舌、脈，此屬濕熱痹證，證屬濕熱內蘊，阻滯經絡關節，治療以清熱利濕，搜風通絡為法，以驗方宣痹通絡湯加減。二診加炒酸棗仁、珍珠母、紫石英，加強養陰安神鎮痛功能。守方調理2個月，患者關節疼痛明顯緩解，精神好轉，能依杖行走，處方去清熱利濕之藥，增加補肝腎強筋骨藥的使用。隨著癥狀的進一步好轉，方中加強益氣養血之品。經過近1年的精心調理，患者完全恢復至患病前的狀態，理化指標易轉陰，達到臨床痊愈。

[1]王煥祿.邊寶生.雜病證治緝要[M].北京:中國物資出版社,1995:210-216.

[2]中醫研究生院研究生班編著.黃帝內經素問[M].北京:中國中醫藥出版社,2010:283.

[3]王付.傷寒雜病論臨床用方必讀[M].北京:中國古籍出版社,2002:521,551,579,117.

[4]李劉坤.吳鞠通[M].北京:中國中醫藥出版社,1999:65-66.

[5]薛瑾,賈曉斌,譚曉斌,等.雷公藤化學成分及其毒性研究進展[J].中華中醫藥雜志,2010,25(5):726-733.

(2015-06-07收稿責任編輯：張文婷)

Professor Wang Huanlu′s Theory in Treating Dampness-heat Obstruction Syndrome

Huang Li

(TraditionalChineseMedicineDepartment,AnZhenHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijng100029,China)

Obstruction syndrome is a commonly seen disease in clinical practice. Chinese medicine has some advantages in treating obstruction syndrome. Wang Huanlu emphasized on dampness-heat syndrome in obstruction in his clinical practice and paid attention to palpation on disease focus. Wang also treated the syndrome with the principle of clearing and dredging collaterals, had good command of insect medicinal, and focused on the stage of the disease.

@ Wang Huanlu；Dampness-heat obstruction syndrome

黃莉(1968.02—)，女，博士研究生，副主任醫師，研究方向：外感熱病及心肺疾病的中醫診治，E-mail：huangli32111@163.com

R249.2/.7

B doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2016.07.037