低位直腸癌保肛術后復發原因與再治療分析

四川省什邡市人民醫院(什邡618400)　鄧　鵬　梁廷華　豐文學

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低位直腸癌保肛術后復發原因與再治療分析

四川省什邡市人民醫院(什邡618400)鄧鵬梁廷華豐文學

摘要目的：探討低位直腸癌保肛術后復發的原因及再治療的對策。方法：對在我院行低位直腸癌保肛術后復發患者32例的臨床資料進行回顧性分析。結果：復發主要原因有遠端切除直腸距離不足、腸外側方淋巴結清除不徹底、腫瘤細胞的淋巴、血液和種植轉移、術中操作不當或手術方式選擇錯誤以及術后不規則放化療。結論：低位直腸癌手術治療后復發率高，術前應做好充分術前準備選擇正確手術方式，術中應對相關淋巴結進行徹底清掃以免遺漏癌，術后仍需定期隨訪和規律放化療。

主題詞直腸腫瘤/外科學直腸腫瘤/病因學復發手術后期間@保肛術

低位直腸癌是指位于距肛緣5～8cm處的癌變，相當于肛直腸環至腹膜返折平面，為直腸癌中常見癌癥類型[1]。有資料證明：保肛手術提高了患者生活質量， 但其復發率依然較高，達到4%～40%[2]，嚴重影響著患者生存率，也是導致患者死亡的重要原因。我院于2010年1月至2014年12月對32例低位直腸癌保肛術后復發患者進行分析與治療，現分析報告如下。

臨床資料

1一般資料選擇在我院行低位直腸癌保肛術后復發患者32例，其中男19例，女13例，年齡35～69歲，平均47.3±6.2歲。高分化腺癌4例，低分化腺癌14例，乳頭狀腺癌2例，印戒細胞癌5例，粘液腺癌6例，腺鱗癌1例。根據DuKes分期：A期6例，B期18例，C期8例；癌變部位：距肛緣≤7cm 18例，7～12cm 14例。

2手術方法

2.1患者均采用保肛術方法治療：18例行直腸經腹切除吻合器吻合，4例行Bacon術，3例行Parks術，3例行Dixon術，4例行經肛門局部切除術，癌變部位距肛緣≤7cm的18例患者中，3例采用人工吻合，15例采用吻合器吻合，癌變部位距肛緣7～12cm之間的14例患者中，3例采用人工吻合，11例采用吻合器吻合[3]。

2.2術后愈合及輔助治療：術后切口甲級愈合31例，切口感染1例，無切口瘺患者，所有患者均痊愈出院。術后行局部放療患者16例，化療11例，其中6例不規則化療，其余為進行放化療。

3隨訪結果隨訪患者中13例在6～12月內復發， 19例在12～24月內復發。其中吻合口復發13例，乙狀結腸轉移2例，盆腔單個臟器轉移15例，冰凍盆2例；吻合口復發患者中有6例再次在我院手術治療，轉上級醫院治療5例，其余2例未隨訪；2例乙狀結腸轉移患者行根治手術；15例盆腔單個臟器轉移患者和2例冰凍盆患者均在我院行手術治療[4]。

4再治療及結果手術前經過充分的腸道準備，絕大多數患者手術經過順利，未發生吻合口漏。術后發生吻合口漏7例(男5例，女2例)，年齡45～74歲，平均62.3±11.5歲。組織學分型：高分化腺癌2例，中分化腺癌1例，低分化腺癌2例，粘液腺癌1例，吻合口距肛緣3.1～6.2 cm，平均4.2±1.1cm，漏口直徑0.4 ～ 1.3 cm，平均0.8±0.4cm。經上述方法處理后，7例吻合口漏患者均痊愈出院。治療過程中，7例均有肛門墜脹感，置入肛管引流后，耐受性好，其中3例出現發熱，心率加快，全身無力等癥狀，其中2例出現下腹部壓痛，反跳痛，肌緊張，即行手術治療[5]。以上患者經治療一段時間以后癥狀均明顯緩解，出院時查體及影像學檢查結果均無肛周膿腫，遠處膿腫。保守治療的患者無吻合口狹窄等其他并發癥發生。吻合口漏發生至出院時間平均10～15d。

討論

本研究32例患者中，吻合口復發達13例，高達40.63%。保肛手術要求手術完成后肛門具有完整功能，就要求手術中保留肛門括約肌、提肛肌和齒狀線以上2cm的直腸黏膜以及相關血供和神經[6]。而對下切緣距離近些年存在很大爭議，多數同仁和學者在長期觀察中發現遠端切除長度對局部復發有重要影響[7]。據相關資料顯示：直腸癌壁內逆向浸潤的平均距離為2.4cm，最遠達到4.4cm，逆向浸潤與病理類型、分化程度和周圍浸潤程度有明顯相關性[8]。所以臨床中認為：高分化腺癌和粘液腺癌等浸潤性強的癌變應達到5cm距離，而其余應遵循3cm距離進行切除，如果切距較短，可導致切口復發[9]。所以在手術中為保證復發應嚴格遵循手術切口距離，以達到基本根治的目的，并在手術操作過程中應當細致，避免細胞種植轉移。

在低位直腸癌保肛術中對直腸上動脈旁淋巴結、直腸系膜淋巴結、和腸系膜下動脈旁淋巴結清理在臨床中較為完整，但對腸系膜下動脈根部以下的腔動脈和腹主動脈周圍淋巴結、髂動脈周圍淋巴結，直腸中動脈周圍淋巴結以及閉孔淋巴結等側方淋巴結清掃做的不夠，可能原因為不被術者重視或清掃難度較大。而相關資料顯示：低位直腸癌側方淋巴結轉移率為14.6%[10]。另有國外資料顯示：低位直腸癌復發與側方淋巴結清掃有密切關系，并且直腸癌伴側方淋巴結轉移患者局部復發率和復發率可達到17.0%和58.1%，均明顯高于不轉移者[11]。因此，在術中淋巴清掃工作中，應當引起術者足夠重視，將周圍相關淋巴結清掃干凈，以減少復發，提高患者生存率。

直腸癌可通過直腸系膜內淋巴結擴散，也可經血液擴散或是直接種植到盆腔。所以手術中應行全直腸系膜切除，據有關資料顯示：直腸癌手術中行全直腸系膜切除后復發率為5%～10%，而未行全直腸系膜切除患者復發率高達37%～47%[12]。但低位直腸癌保肛術中全直腸系膜切除往往不徹底，至遠端腸系膜內有癌細胞存在，術后復發率也因此增高，也是術后吻合口復發的主要原因之一。所以在手術過程中應當盡可能對全直腸系膜進行切除。

低位直腸癌術后局部復發率較高，術后應囑患者定期隨訪，定期檢測癌胚抗原變化，定期行腹部檢測和直腸指檢，而其中肛門指檢為最簡便發現癌變的方法，能發現吻合口狹窄和復發，盆腔腫塊和淋巴結轉移等。除此外應定期讓患者行直腸鏡檢和盆腔CT檢查，做到復發后早發現、早治療，提高患者療效和患者生存率。據相關資料顯示，定期全面隨訪患者比常規隨訪患者平均提早10月發現腫瘤復發，再次手術幾率增大40%，再次手術切除率達50%[13]。對隨訪發現腫瘤復發患者，術前應做好充分術前準備，應行全腹CT和盆腔MRI以觀察是否有遠處轉移以及腫瘤侵犯的器官和位置，以擬定出最佳手術方案。術前可作放化療，以提高手術的切除率。

直腸癌對放療重度敏感，但術后對腫瘤床破壞、血供較差以及乏氧細胞增多，對放療敏感度有較大影響，放療中需要更大劑量來控制腫瘤，并應密切觀察病情，根據患者情況調劑不同放療劑量，以保證有效放療且減少對正常組織器官的損傷。

對低位直腸癌手術治療在條件允許情況下應選擇保肛術進行治療，以提高患者生活質量，但不能減少患者復發率，有研究顯示保肛術和肛門全切術治療低位直腸癌其復發率相比無明顯差異[14]。經過本研究發現：低位直腸癌保肛術后復發主要原因有遠端切除直腸距離不足、腸外側方淋巴結清楚不徹底、腫瘤細胞的淋巴、血液和種植轉移、術中操作不當或手術方式選擇錯誤以及術后不規則放化療。而術后定期隨訪至關重要，能及早發現并及時治療，再次治療中應了解本次復發原因、受侵犯部位，制定出有效的手術方案，并在術前術后有規律進行放化療，方能提高治療效果[15]。低位直腸癌保肛術后復發后再治療的各種綜合治療措施的實踐表明術前直腸腔內熱療聯合治療，可顯著延長患者的生存時間，降低局部復發。通過對患者術后局部觀察發現再次術前放療、化療可使局部復發病灶縮小，并減小腫瘤的浸潤范圍，術前輔助放療可提高長期存活率，并明顯降低局部復發率。術前直腸腔內熱療聯合放療，可提高保肛術成功率，降低術后局部復發率，這應該是我們努力的方向[16]。

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(收稿：2014-12-29)

【中圖分類號】R735.37

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.05.025