高血壓腦出血血腫清除術后并發腦梗死相關因素分析*

陜西省咸陽市第一人民醫院神經外科(咸陽712000)

王安幫　楊少偉　高長慶　馬小虎　董發達　謝　煜　胡世頡▲

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高血壓腦出血血腫清除術后并發腦梗死相關因素分析*

陜西省咸陽市第一人民醫院神經外科(咸陽712000)

王安幫楊少偉高長慶馬小虎董發達謝煜胡世頡▲

摘要目的：探討高血壓腦出血血腫清除術后出現腦梗死的相關因素。方法：對高血壓腦出血血腫清除術后出現腦梗死120例患者的臨床資料進行回顧性分析。結果：出院時或出血發病后3個月按GOS對患者進行評估，5級患者19例，4級患者38例，3級患者41例，2級患者13例，1級患者9例。結論：腦梗死是高血壓腦出血血腫清除術后常見的并發癥之一，改良預防性措施是其改善預后的關鍵。

主題詞顱內出血，高血壓性/并發癥腦梗塞/病因學手術后期間@血腫清除術

資料與方法

1一般資料收集我院神經外科2012～2015年高血壓性腦出血手術后，發生腦梗死病例120例，其中男77例，女43例；年齡43～68歲，平均57.7±6.3歲。既往均患有高血壓病病史多年。從高血壓腦出血發病至急診就診間隔時間為1.5～17h，平均6.5h。入院時均急查頭顱CT后明確診斷為高血壓腦出血；從就診至神經外科予以手術治療，并根據術前及術中情況決定術式，術后復查影像學檢查發現腦梗死，間隔時間為21～59h，平均37h。

2臨床表現頭痛患者47例，失語患者38例，偏癱患者69例，意識障礙患者25例，其中昏睡15例，淺昏迷4例，中度昏迷6例，顱內壓升高患者(開顱血腫清除術前行側腦室穿刺術+顱內壓監護)57例，單側瞳孔散大患者41例，雙側瞳孔散大患者51例，大、小便失禁患者57例，高熱患者11例。GCS分級：13～15分25例，9～12分35例，5～8分44例，<5分16例。

3腦出血部位和腦出血體積內囊-基底節區腦出血患者76例，外側型17例，內側型31例，混合型28例，內側型中破入腦室者28例；腦葉出血患者29例，頂葉11例，顳葉7例，枕葉11例；小腦出血患者19例；腦干出血患者13例；腦室出血患者11例。腦出血體積12～84ml，平均45.5ml，其中幕上腦出血體積34～84ml，平均55.3ml；幕下腦出血體積12～23ml，平均19ml。

4手術方式開顱血腫清除術+去骨瓣減壓術64例；小骨窗顱內血腫清除術56例。小骨窗血腫清除術后常規行側腦室引流+顱內壓監護。

5術后影像學檢查患者術后入監護室，術后均出現持續昏迷或意識障礙加重，72h內復查顱腦CT平掃(≥2次)，檢查發現腦梗死灶。主要發生部位有：一側大腦半球9例，一側額葉17例，雙側額葉19例，一側頂葉19例，一側顳葉9例，一側枕葉5例，一側小腦半球1例，內囊16例，基底節區16例，丘腦6例，腦干3例。腦梗死灶最大層面面積：<15mm者9例，16～30mm者51例，31～50mm者32例，>50mm者28例，平均35.7mm。多發腦梗死患者34例，單發腦梗死患者86例。所有患者術前頭顱影像學檢查均未見或僅見小梗死灶。

6腦出血術后腦梗死的治療原則及方法在一般內科支持治療的基礎上，酌情選用改善腦血液循環、腦神經保護劑等措施，范圍較大的腦梗死患者還應積極抗腦水腫、降低顱內壓、防治腦疝形成。15例較大范圍的腦梗死病人根據顱內壓監護及影像學表現情況再次選擇去骨瓣減壓術。并發腦梗死患者血壓維持在比病前平日血壓稍高水平；補液應參考中心靜脈壓，隨時調整血容量；低分子右旋糖酐500ml，q12h 靜脈滴注，共3d，后改為每日1次，療程1周，以降低血液黏度，改善微循環。腦水腫已基本控制后部分病人可適當予以尼莫地平等血管擴張藥物。患者呼吸道沒有明顯分泌物，呼吸正常，無抽搐及血壓正常，可盡早予以高壓氧治療。

結果

經綜合治療，出院時或出血發病后3個月按GOS對患者進行評估，5級患者19例，4級患者38例，3級患者41例，2級患者13例，1級患者9例。1級患者中1例為大范圍腦梗死開顱去骨瓣減壓術患者。

討論

高血壓腦出血患者一般起病急，常需開顱手術清除血腫，且術后并發癥較多，這也是高血壓腦出血患者死亡和致殘的主要原因之一，術后并發腦梗死，尤其是大面積腦梗死，可嚴重影響病人的預后及生存質量。因為梗死前患者先有腦出血的原因，對腦出血術后腦梗死予以溶栓治療存在著很大的風險。血腫清除術后出現腦梗死可以從以下幾個方面進行考慮：①患者存在長期血壓偏高狀態，導致程度不同的腦血管彈性減低，尤其是腦動脈硬化以及血管管腔順應性降低，血管內徑變小，腦血流緩慢，硬化的斑塊脫落形成栓子[1]；腦出血后血腫及其周圍的腦組織水腫，擠壓鄰近腦血管，使動脈供血以及靜脈回流受阻[2]；長期高血壓病史患者的血管內皮細胞受損，其抗血栓形成作用減弱；具有高血壓病史的患者血小板長期處于活化狀態，被激活的血小板黏附性增強，有利于血小板聚集，這些均易形成血栓引起梗塞[3]；腦出血后，血腫周圍腦組織水腫，且這種病理變化持續加重，顱內壓升高，此時血腫周圍明顯水腫的區域內小血管灌注不足；腦出血后患者機體處于應激狀態，兒茶酚胺分泌增多，以及其他血液及其降解產物的影響，持續刺激血管，引起較強的腦血管痙攣，也易導致梗死[4]；此外，高血壓腦出血患者以中老年人居多，這些患者長期合并糖尿病和(或)高脂血癥，其血液粘稠度高，也是引發腦梗死的重要原因。②術中操作不規范，如腦牽開器，吸引器，雙極電凝器等手術器械使用不當，或用力過猛，在操作中損傷血管，使得鄰近血管痙攣或阻塞，誘發鄰近腦組織腦梗死；或是術中處理出血不干凈，形成異物，刺激了局部的腦組織，導致鄰近腦血管痙攣引起腦梗死；出血性降解產物如：血管內皮素，血管緊張肽也能進入大腦循環，反過來這些應激產物刺激其他腦血管，導致血管痙攣，引起腦梗死的發生[5]；③腦出血血腫清除術后嚴重的腦水腫致腦組織受壓，血管扭曲，痙攣，誘發腦血栓[6]；④術后血壓越高，降壓藥物的不當應用使血壓降得太快。患者長期高血壓病史使得患者能耐受高血壓，但不能耐受低血壓，所以當血壓顯著低于患者基礎血壓時，患者血流速度減慢，導致腦梗死的發生[7]；再加上這些病人常同時存在高熱、氣切等可導致機體原有及攝入液體總量不足，血液粘稠度高，血流量減低，造成腦組織灌注不足[8]；⑤針對術后出血常規使用止血藥物，打破了體內纖維蛋白溶解系統的平衡，使血液處于高凝狀態，從而導致腦梗死[9]；⑥腦出血術后常出現腦水腫，此時常大劑量使用脫水劑，并限制液體的攝入量，使液體的量不足時，血液中的高凝狀態，引起腦灌注不足，易誘發腦梗死[10]。此外，血腫清除術前已出現腦疝的患者，術后易出現腦梗死，這是由于腦疝形成后，腦血管受壓，更易形成血栓，導致腦梗死的發生[11]。血腫清除術后出現的腦梗死不具有特征性的臨床表現，尤其是術后早期梗死者，難以和術前血腫導致的腦癥狀損害相鑒別，在臨床上，常規應用CT和MRI，可以明確腦出血并發腦梗死，但CT在24h內的檢出率低，多無陽性發現，此時可行MRI或DSA檢查，尤其是MRI的DWI對早期及腦干梗死更為敏感[12]。影像學檢查可明確梗死診斷、部位、范圍以及腦出血和梗死部位之間的關系[13]。在今后的治療過程中應特別重視：①術中操作規范，正確用腦牽開器，吸水裝置，雙極電凝器和其它輔助設備，避免對正常腦組織，腦血管的侵犯和破壞；②術中應反復多次沖洗出血并吸收干凈，避免血液及其降解產物刺激腦血管；③以常規劑量應用止血劑，最好是不超過48h；④適當控制血壓，避免血壓降低過快，降血壓逐漸降低至病前基礎水平；⑤控制顱內壓力變化的同時，要注意補足血容量，及時調整脫水藥物的劑量，避免長期大量應用脫水藥物，誘發腦梗死；⑥一旦昏迷或病情持續惡化，應盡可能早期進行神經外科干預，減輕血腫對周圍腦組織或周圍血管的壓迫。

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(收稿：2015-12-15)

通訊作者：▲第四軍醫大學西京醫院神經外科

【中圖分類號】R651.15

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.05.010

The related factors analysis of cerebral infarction after the hypertension cerebral hemorrhage hematoma removal surgery

Department of Neurosurgery,The First Hospital of Xianyang City, Shaanxi Province (Xianyang712000)Wang AnbangYang ShaoweiGao Changqinget al

ABSTRACTObjective: To analyze the related factors of cerebral infarction after the hypertension cerebral hemorrhage hematoma removal surgery. Methods: Cerebral infarction after hypertension cerebral hemorrhage hematoma removal surgery clinical data of 120 patients were retrospectively analyzed, from 2012 to 2015 in our hospital neurosurgery. Results: the patients were evaluated at discharge or 3 months after bleeding disease according to GOS, 19 cases with grade 5, 38 with grade 4, 41 with grade 3, 13 with grade 2, 9 with grade 1. Conclusion: Cerebral infarction is one of the common complications of hypertension cerebral hemorrhage hematoma removal surgery, the improvement of preventive measures is the key to improve its prognosis.

KEY WORDSIntracranial hemorrhage，hypertensive/complicationBrain infarction/etiologyPostoperative period@Hematoma removal surgery

*國家自然科學基金青年科學基金項目(81101710)