兒童先天性心臟病體外循環術后消化系統監護

陳秀春，杜 娜

（廣州市婦女兒童醫療中心心臟中心CICU，廣東 廣州 510623）

兒童先天性心臟病體外循環術后消化系統監護

陳秀春，杜 娜

（廣州市婦女兒童醫療中心心臟中心CICU，廣東 廣州 510623）

體外循環術后；消化系統；監護

體外循環心臟手術后消化道并發癥的發病率為2.1%，但死亡率卻高達19.4%～87%［1］。隨著體外循環及手術技術的提高，重癥、復雜手術的逐年增多，消化系統并發癥得到越來越多的重視。小兒胃腸功能障礙和衰竭，其臨床表現為：在危重病癥的基礎上出現腹脹、腸鳴音消失、嘔吐咖啡樣液體，嘔血和黑便等，常預示病情加重和預后不良［2］。為此，本文選取2015年1月～12月我院收治的先天性心臟病體外循環術后患兒959例作為研究對象，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文選取2015年1月～12月我院收治的先天性心臟病體外循環術后患兒959例作為研究對象，男621例，女338例；年齡3天～10歲；平均體重7.22 kg。

1.2 護理

1.2.1 成立營養支持小組：我中心在2015年1月成立營養支持小組，共有12名成員，科主任負責營養支持方案的全面監控；1名主治醫師負責培訓值班醫生，使觀察處理腸內營養過程中特殊情況的流程標準化；另一名主治醫師負責腸內營養方案的落實及質量控制；一名護長對所有護理人員進行系統的培訓，定時考核抽查，確保腸內營養方案有效安全的落實；另一名護士長負責質控及收集數據；6名護士帶班組長分別負責質控本班的患兒營養支持方案的落實情況及資料的登記情況；資料收集使用營養登記表，記錄患兒進食的配方奶名稱、能量密度、蛋白含量，核算出每例患兒要達到的目標能量值；每天測量和記錄體重、腹圍；每班記錄患兒進食量、排便次數以及喂養不耐受的表現。最后由1名研究員負責定期收集資料進行統計分析，及時反映在方案落實及資料登記方面的疏漏。

1.2.2 術后全面評估胃腸功能：柴文祥［3］的研究認為體外循環時間、主動脈阻斷時間、術后呼吸機輔助時間和術后腎功能不全是體外循環術后消化系統并發癥發生的高危因素。因此對入室前即存在高危因素的患兒加強對胃腸道功能的監測。充分了解術中情況后按照護理評估從視觸扣聽四個方面監測胃腸道功能。看腹部形態，有無腹脹。定時回抽胃液，觀察胃液質和量。觸摸腹部柔軟度及有無包塊。叩診腹部了解腹脹情況。聽診腸鳴音恢復情況。

1.2.3 早期腸內營養：對于血流動力學不穩定的危重癥患者早期腸內營養支持的目的在于維護腸黏膜的屏障功能，而不是充足的熱量供應。嬰兒復雜先心患兒病情危重，在術后血流動力學不穩定期間，部分學者進行的早期腸內營養嘗試已取得較好療效。Khalid等［4］研究結果顯示早期腸內營養能降低ICU中血流動力學不穩定患者的總體病死率，在需要多種血管活性藥物支持的危重癥患者中，其優勢更為顯著。因此術后對患兒吞咽反射功能和胃液、聽診腸鳴音、觸診腹部情況進行評估后，應早期行腸內營養，恢復胃腸功能。對于胃液清亮、無腹脹、無腸鳴音消失等明顯無胃腸功能障礙的患兒和胃腸功能已經恢復至無明顯癥狀的患兒，給予溫水試喂。吞咽反射良好，進食半小時后無不良反應者，即給予配方奶喂養。原則是循序漸進，由少到多，逐漸過渡。每次進食前均應評估患兒消化情況并及時調整喂養計劃，若出現腹部膨脹，腹肌緊張則可能有腸脹氣或消化不良的情況，可給予肛管排氣，按摩腹部或延遲喂養等方法。

1.2.4 機械通氣患兒的腸內營養：對于機械通氣大于24 h，術后6 h內能聽診到腸鳴音的患兒，進行低劑量早期腸內營養，簡單先天心臟病起始量為1 ml/kg·h，每6 h加奶一次，每次增加1 ml/kg，目標熱量是100～110 kcal/kg·d；復雜先天心臟病起始量為1 ml/kg/h，每8 h加奶一次，每次增加0.4 ml/kg，目標熱量也是100～110 kcal/kg·d；出現胃腸道不耐受時，則暫緩加奶速度或短時間中斷腸內營養，再繼續腸內營養并逐步加大奶量。如為左心流出道梗阻或左心發育不良患兒則常規使用腸外營養48～72 h后評估胃腸功能恢復情況再行腸內營養。

1.2.5 重度胃腸功能障礙護理：對于此類患兒應從全身各個系統著眼考慮，此時消化系統與呼吸循環泌尿內分泌等系統環環相扣。關注患兒心肺功能，大劑量血管活性藥物在改善患兒低心排的同時亦加重消化系統的缺血缺氧。黃疸出現后應測定血中膽紅素及經皮膽紅素，常規給予白蛋白退黃，同時加用維生素K1，注意皮膚護理。出血合并低心排的患兒，在禁食、改善心功能的前提下，可予奧美拉唑等對癥處理。定時抽吸胃管了解胃內容物的性狀，遵醫囑用溫鹽水洗胃。同時做好病情觀察與記錄。對于左心流出道梗阻及左心發育不良的患兒，術后如果存在嚴重低心排或由于血壓突然升高，可出現壞死性小腸結腸炎（NEC）。臨床表現為腹痛、發熱、嘔吐、便血、腹痛為持續性并進行性加重，伴腹肌緊張和壓痛，嘔吐物可為胃內容物、膽汁，腹部平片可確診。應禁食、胃腸道引流，如果病情加重出血腸穿孔，需行急診手術切除壞死腸段。

2 結 果

959例患兒中，合并有不同程度的胃腸功能障礙203例，其中因同時合并循環功能障礙死亡17例，其余患兒經積極處理后胃腸功能好轉。

3 總 結

體外循環術后消化系統并發癥的出現往往代表患兒預后不良，但專業細致的監護護理在患兒的病情轉歸中起到極為重要的作用。建立標準化的腸內營養支持流程，保證先心術后患兒科學合理的熱量攝入，及時干預并調整患兒的腸內營養方案，體現臨床護理的價值以及提升護理人員工作的能動性。

［1］ 黑飛龍，龍 村，孫桂民，等.體外循環心內直視手術中胃腸激素變化［J］.中華實驗外科雜志，2003，20（4）：375.［2］ 趙祥文.我國兒科急診醫學的臨床回顧與展望［J］.中國實用兒科雜志，2000，15（5）：259.

［3］ 柴文祥，李 剛，榮金明，等.體外循環心臟術后腹部并發癥臨床分析［J］.實用醫藥雜志，2009，26（9）：1-3.

本文編輯：孫春宇

R473.72

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ISSN.2096-2479.2016.05.128.02