一例GCS評分4分的重癥顱腦創傷患者的疼痛護理

吳金平，祝 麗

（江蘇省泰州市人民醫院，江蘇 泰州 225300）

一例GCS評分4分的重癥顱腦創傷患者的疼痛護理

吳金平，祝 麗

（江蘇省泰州市人民醫院，江蘇 泰州 225300）

總結一例GCS評分4分的重型顱腦創傷患者的疼痛護理，在嚴密的監測、有效的疼痛評估及針對性采取有效措施下，避免了疼痛給患者帶來的痛苦、煩躁、有害應激等，使得患者最終獲得了良好的康復。

重癥顱腦創傷；意識障礙；疼痛；護理體會

重型顱腦創傷所致的神經系統損傷性刺激、顱內壓增高、腦血管擴張、擠壓及血液對腦膜刺激等引起頭部的疼痛，對伴有意識障礙的患者，疼痛使其潛意識里痛苦、抵抗、煩躁，增加顱內壓及顱內再出血的風險，危及生命安全。臨床上有效地對其疼痛情況進行適當而準確的評估，有助于對本病的治療，并對預后有極其重要的臨床價值。而此類患者不能自述疼痛，給臨床上的疼痛評估本身帶來很大的難度。重癥顱腦創傷患者因其預后差，尤其是GCS評分≤4分的患者，因其治療意義不大，大多家屬會放棄治療，給臨床上對此類重癥顱腦創傷患者留下有效疼痛管理的資料增加難度。本文與大家分享一位重癥顱腦創傷伴有意識障礙，且GCS評分4分的患者疼痛護理的體會，期望能對同行在伴有意識障礙患者的疼痛護理方面能有獲益。

1 一般資料

患者李某，女，50歲，因“車禍后神志不清2小時”于2015年8月15日21時53分住入我科。患者頭部挫傷伴出血，右外耳道流出血性液體，惡心嘔吐胃內容物數次，小便失禁，頭顱CT示：左側額顳頂部硬膜下血腫，蛛網膜下腔出血，右側額顳枕部皮下軟組織腫脹伴積氣，雙肺挫傷。查體：體溫37.0℃，脈搏93次/min，呼吸18次/min，血壓158/94 mmHg。神志昏迷，GCS4分，雙瞳等大等圓，直徑3.5 mm，對光反射遲鈍，雙側Babinski征陽性。入院后診斷：“1.創傷性腦出血2創傷性蛛網膜下腔出血3.右顳骨骨折4.肺挫傷”。入院后予保胃止血、脫水減輕腦水腫、抗感染、營養神經、補液支持等綜合治療，患者出現痛苦表情，抽搐，予鎮靜鎮痛，防抽搐治療。入院第3天后患者呼吸深慢，血壓升高后繼而下降，立即予建立人工氣道，呼吸機輔助呼吸，去甲腎上腺素及多巴胺維持血壓，加強降低顱壓治療。入院15天后患者停用升壓藥、鎮痛鎮靜藥物，未出現抽搐。入院50天后患者成功脫離呼吸機，神智昏睡，呼喚睜眼，能執行簡單的指令動作，入院85天后轉入康復科行康復治療，患者目前能自行進食和簡單的對話，能坐起，在工具輔助下站立。

2 疼痛護理措施

2.1 一般情況評估

根據患者入院初步診斷及CT結果建立患者疼痛管理檔案。管床護士評估記錄患者一般情況，包括姓名、性別、年齡、受傷原因、經濟狀況，詢問家屬患者已往對疼痛的認識程度、耐受情況及應對有效措施，家庭及社會支持系統狀況；在病例夾、一覽表、床頭牌設疼痛管理標識。管床護士對患者進行鎮痛質量評估，并作為第五生命體征記錄，根據疼痛評分進行鎮痛處理。

2.2 認知干預

由管床護士向患者家屬講解該名有意識障礙患者引起她疼痛產生的原因、程度，規范化疼痛管理干預的主要內容，鎮痛措施、鎮痛藥的使用原則和利弊，使患者家屬了解疾病相關知識及疼痛對機體產生的不良影響，對鎮痛有進一步的認識，能夠更好地配合和支持醫護人員對患者采取的鎮痛措施。

2.3 行為干預

①創造減輕疼痛的環境。保持病房環境安靜，嚴格控制探訪人數和時間，避免親屬每日探視時在患者身旁哭鬧、拍打、呼喊患者。患者單人病房，調整病房的濕度、溫度，保持病室光線溫柔、適宜，避免陽光直射。②盡量減少因監測（血壓、血糖平穩后頻繁監測血壓、血糖）和檢查（查房時醫生查體、醫生交接班判斷病情時查體、護士交接班時查體）給予患者的惡性刺激，避免肌緊張和抽搐。③局部冷敷，將冰帽墊上棉墊戴在患者頭部進行局部降溫，同時監測冰帽溫度和患者體溫，保證冷敷效果，以減輕疼痛，并降低腦耗氧量。進行局部冷敷時避免發生凍傷。④按摩療法。由管床護士指導家屬進行，在探視時指導家屬對患者太陽穴進行按摩，頻率根據疼痛程度而定，2次/d，20 min/次，讓家屬在探視時有事可做，轉移其在探視時的注意力，避免悲哀。⑤急性期避免康復鍛煉，避免拍背，翻身動作輕柔，忌拖拉拽患者。

2.4 藥物干預

李漓等［1］ICU護士對危重患者疼痛護理相關知識的調查顯示：ICU護士疼痛知識和態度回答正確率為35.2%，錯誤最多的均為藥物治療相關知識，并在該調查中顯示無人使用過行為觀察疼痛評估工具，所以選擇恰當的疼痛評估工具，適時應用鎮痛藥給予患者藥物止痛非常重要。該患者采用重癥監護疼痛觀察工具（CPOT）進行疼痛評分，總分為8分，目標最佳狀態為0～1分，無痛狀態，＞1分則應匯報醫生，解除痛苦；使用鎮痛藥時患者Q2h評估一次鎮痛效果，未使用鎮痛藥患者Q2h連續2次評分＜2分，則每班評估一次；交接班時，非常規操作后，檢查回室后，生命體征波動時（排除疾病及醫源性因素影響），調整用藥后15 min內進行CPOT評分。CPOT評分表置于患者床旁，方便護士參照評分表正確評分，同時提高評估工作的執行力和正確率。患者入院時CPOT評分4分，應用芬太尼0.25～1.0 ug/（kg.h）靜脈泵入，用藥后15 min進行評估，根據評分調整劑量，評分到達1分以下，每2小時評估。整個疼痛管理中使患者CPOT評分維持在0～1分。為患者縫合頭部傷口和換藥前15 min根據醫囑增加芬太尼用藥量，以保證患者在接受操作時無痛。該患者持續應用芬太尼鎮痛15天后，停用鎮痛劑，評分0分。入科時即應用尼莫地平，0.83 mg/h靜脈持續微量泵入，減輕神經細胞的鈣超載，減輕腦水腫及繼發性腦損害。尼莫地平的使用根據患者血壓調節，患者血壓在使用尼莫地平后逐漸下降至100/60 mmHg，降低尼莫地平至0.42 mg/h，維持血壓100/60 mmHg以上，保證腦灌注。

2.5 嚴密監測鎮痛藥物的不良反應

持續心電監護，每小時記錄一次患者的呼吸、血壓、瞳孔及神志的變化，密切觀察患者的呼吸頻率、節律、呼吸機的耐受情況，呼吸的潮氣量（壓控）或氣道峰壓（容控），有無自主呼吸及自主呼吸的頻次和強度。注意有無血壓下降，心動過緩，防止心跳驟停。記錄患者出入量，觀察有無大便及性狀，防止便秘的發生。若有便秘及時處理。

2.6 嚴格無菌操作

應用微量注射泵靜脈芬太尼時，管道每日更換（三通管，延長管，注射器等），防止輸液管道連接部位的脫落、栓塞及靜脈感染。保持靜脈通路通暢，以保證藥物劑量準確進入人體，維持鎮痛效果。

3 護理體會

鎮痛治療使重癥顱腦創傷患者進入“休眠”期，減輕或抑制生理應激反應，減少不良刺激和各種并發癥的發生，已成為ICU必不可少的治療措施，也越來越受到醫務人員的關注，疼痛已被作為第五大生命體征。在重癥監護室的醫務人員應該具備相關的疼痛知識，能夠準確判斷疼痛原因，評價疼痛程度，及時有效地緩解病人的疼痛，減輕病人痛苦，提高生活質量，尤其需要重視對伴有疼痛的意識障礙患者施行規范化的疼痛管理。

［1］ 李 漓，劉要偉.ICU護士對危重患者疼痛護理相關知識與實踐現狀的分析［J］.中華護理雜志，2014，49（3）：322-324.

本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2096-2479.2016.05.075.02