右側基底核區出血致幻視二例并文獻復習

楊慧民

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右側基底核區出血致幻視二例并文獻復習

楊慧民

幻視是指精神行為錯亂，驚厥、譫妄時出現幻覺、幻聽。目前，基底核區出血致幻視的發病機制尚不明確，本文回顧了2014—2015年廣州醫科大學附屬第三醫院收治的2例右側基底核區出血致幻視患者的臨床資料及診治、轉歸情況，并復習相關文獻，旨在為臨床提供參考。

腦血管基底神經節出血；病例報告；幻視

楊慧民.右側基底核區出血致幻視二例并文獻復習.[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24(8)：80-81.[www.syxnf.net]

YANG H M.Visual hallucination caused by right basal ganglia region hemorrhage：two cases report and literature review[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(8)：80-81.

本文回顧必分析了選取2014—2015年廣州醫科大學附屬第三醫院收治的2例右側基底核區出血致幻視患者的臨床資料及診治、轉歸情況，并復習相關文獻，具體如下。

1　病歷簡介

病例1患者，男，58歲，農民；有高血壓病史，血壓(BP)監測不規律，最高為170/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，未規律服用降血壓藥物，且BP控制不詳；無糖尿病、冠心病、心律失常及肝炎、結核等傳染病；吸煙25余年，10支/d；飲酒30余年，以白酒為主，約500 ml/d。

患者因“突發左側肢體無力伴口齒不清4 d”入院，訴右側顳部疼痛、脹痛為主，且持續存在，左側肢體無力，不能持物，不能抬離床面，BP為200/100 mm Hg，急診顱腦CT檢查示右側基底核區出血，出血量為30～35 ml。

入院查體：體溫(T)36.4 ℃,心率(P)56次/min，呼吸頻率(R)20次/min，BP 180/72 mm Hg；球結膜無水腫；兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音；心律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音；腹軟，無壓痛；肝脾肋下未觸及；雙下肢無水腫。

專科體檢：患者意識清楚，精神可，言語清晰，時間、空間、人物定向力準確，計算力、記憶力無明顯下降；兩側瞳孔等大正圓，直徑3 mm，存在直接、間接對光反射，且對光反射靈敏，鞏膜無黃染；兩側額紋對稱，左側中樞性面舌癱；左側上肢肌力為0級，下肢肌力為1級，左側下肢肌張力高，上肢肌張力正常，右側肌力、肌張力均正常；左側偏身痛覺減退；左側腱反射減退，右側腱反射(++)；左側病理征(+)，右側病理征(-)；頸軟，布氏征、克氏征陰性。

治療與轉歸：入院后監測患者生命體征，積極預防并發癥的發生，予以甘露醇注射液(安徽東盛制藥有限公司生產，國藥準字H34022874)250 ml，1次/8 h，靜脈滴注并補液以維持電解質平衡；醒腦靜注射液(無錫濟民可信山禾藥業股份有限公司生產，國藥準字Z32020562)20 ml，1次/d，靜脈注射；腦復康注射液(哈爾濱三聯藥業有限公司生產，國藥準字H20060070)160 mg，1次/d，靜脈注射；同時予以對癥治療，BP維持160/80 mm Hg以下?；颊呷朐汉蟮?天出現全身搔癢，未見皮疹，無皮膚紅腫，自述“有一堆堆白色蚊蟲從床頭儲物柜飛出，不停叮咬自己”，并對此深信不疑；予以奧氮平片(法國禮來公司生產，批號：H20090879)5 mg，口服，約4 d后自覺蚊蟲減少并逐漸消失。

病例2患者，男，72歲，退休教師；有高血壓病史，BP最高為180/90 mm Hg，規律服用降血壓藥物硝苯地平控釋片、培哚普利片，BP為140～150/80～90 mm Hg；有抑郁癥，長期服用鹽酸舍曲林片控制情緒；無糖尿病、冠心病、心律失常及肝炎、結核等傳染??；無吸煙、飲酒史。

患者因“突發左側肢體無力伴口齒不清1 d”入院，入院初期患者情緒不高，自述過年期間因家庭瑣事與兒女吵架，有悲觀厭世的想法；急診顱腦CT檢查示右側基底核區出血，出血量為20～30 ml。

入院查體：T 36.7 ℃,P 67次/min，R 21次/min，BP 178/72 mm Hg；球結膜無水腫；兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音；心律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音；腹軟，無壓痛；肝脾肋下未觸及；雙下肢無水腫。

專科體檢：患者意識清楚，精神可，言語清晰，有強哭癥狀，時間、空間、人物定向力尚準確，計算力、記憶力明顯下降；兩側瞳孔等大正圓，直徑3 mm，存在直接、間接對光反射，且對光反射靈敏，鞏膜無黃染；兩側額紋對稱，左側中樞性面舌癱；左側上肢肌力3級，下肢肌力2級，左側肢體肌張力高，右側肌力、肌張力均正常；左側偏身痛覺減退；左側腱反射減退，右側腱反射(++)；左側病理征(+)，右側病理征(-)；頸軟，布氏征、克氏征陰性。

治療與轉歸：入院后監測患者生命體征，予以常規營養腦神經、醒腦開竅藥物治療。因患者情緒不穩定而繼續服用鹽酸舍曲林片，但患者睡眠差，自訴“床旁有一只貓或子女來看過自己，并進行對話”；予以情緒穩定劑注射用丙戊酸鈉(賽諾菲-安萬特公司生產，國藥準字J20130033)0.5 g，2次/d，幻視癥狀逐漸好轉，于治療11 d后消失。

2　討論

高血壓是腦出血最常見的病因，常見的出血部位為基底核區，且出血量會影響患者的臨床表現，一般臨床表現為肢體麻木、偏癱、偏盲、肌張力障礙、病理征陽性，如中線結構移位則會出現雙側肢體活動障礙、意識障礙等，但不會出現意識清楚情況下的精神癥狀、幻視等。本文中2例患者均為腦出血，且發病部位與病因相似，但兩者出現幻視的原因不同。

病例1：患者除出現幻視外，無其他精神障礙(如胡言亂語、精神錯亂、煩躁不安等)，且使用藥物除甘露醇注射液外，無其他特殊藥物。根據以往臨床經驗分析其幻視產生的原因：基底核區出血可導致急性精神障礙，如煩躁、胡言亂語、幻視、嗜睡、昏睡甚至昏迷，但出現上述癥狀時患者一般出血量較大，中線移位明顯，會影響意識內容和意識水平，且癥狀常出現在發病初期。該患者幻視發生于發病后第7天，即水腫高峰期，分析原因：(1)發病原因：有高血壓病史、吸煙史、飲酒史，發病部位符合高血壓致腦出血的常見部位，故發病原因為高血壓、吸煙、飲酒；(2)臨床表現：具備內囊受壓后造成的偏癱、偏身感覺障礙表現，顱腦CT檢查示紋狀體、丘腦、內囊均受累，內囊以膝部為主；腦水腫較明顯，一側側腦室受壓。

病例2：患者年齡較大，既往有高血壓病史、抑郁癥病史，且情緒波動較大。因情緒受刺激造成BP升高而引發腦出血入院；患者雖出現幻視，但因情緒不穩定，睡眠不佳，幻視產生原因多體現為感情訴求，且抑郁癥患者出現幻視的可能性較大；另外，由于老年患者受心理、身體的雙重打擊，出現譫妄、糊涂混沌狀態較多見，故該例患者考慮為情緒相關幻視；予以鹽酸舍曲林片聯合注射用丙戊酸鈉控制情緒后幻視消失。

筆者查閱了1915—2009年中國生物醫學數據庫及中國知網收錄的文章，輸入“腦出血”“幻視”兩個關鍵詞，前者最終檢索出4篇文獻，其中丘腦3例[1-2]，顳枕葉1例[3]，造影劑碘海醇致急性精神障礙3例[4]；另外，蛛網膜下腔出血也可導致幻視[5]；后者檢索出相關文獻296篇。輸入“腦出血、幻視、基底節”后檢索出文獻0篇。牛爭平等[1]報道了1例丘腦出血出現陣發性幻視的患者，分析原因為病變廣泛，損傷了與視覺有關的的丘腦核團(包括丘腦枕核、外側膝狀體、丘腦板內核群)或壓迫了大腦腳，同時累及中腦網狀結構或患者康復過程中由于病變部位不同種類的神經修復出現紊亂，使有關神經遞質錯誤投遞，造成視覺形成障礙，從而產生幻視。林平等[2]報道了1例因線粒體腦肌病伴腦出血出現幻視患者，出血部位位于顳枕葉，但未分析幻視產生原因。張小河[3]報道了1例右側基底核區出血的男性患者在局部麻醉下行腦血管造影檢查后6 h出現精神癥狀，表現為煩躁不安、胡言亂語、幻視；查體：呈譫妄狀態，定向力差，腦神經檢查(-)，四肢肌力、肌張力、腱反射、病理征與術前相同；電解質、腎功能、血氣分析指標均在參考范圍；術后第3天顱腦CT檢查示血腫呈吸收期，未見低密度病灶，考慮為碘海醇所致急性精神障礙；予以甘露醇注射液脫水，氯丙嗪、異丙嗪鎮靜治療并予以奮乃靜控制精神癥狀；治療5 d后癥狀消失，考慮為造影劑所致；研究中未分析該患者出現幻視的原因，且幻視出現于血腫開始吸收時是否為血腫灶周水腫壓迫到了丘腦所致？是否由于出血部位影響顳葉中的視放射？為何出血早期、出血后2～3 d腦水腫高峰期未出現幻視？為何患者病情穩定、水腫逐漸消退、血腫逐漸吸收時出現幻視？

幻視是指精神行為錯亂，驚厥、譫妄時出現幻覺、幻聽。本文中2例患者均不具備上述癥狀。筆者嘗試用神經解剖結構來解釋2例患者產生幻視的原因，視覺在形成過程中經視神經、視交叉、視放射最后到達枕葉視覺中樞，視放射在走形過程中經頂葉、顳葉。病例1患者病灶影響了經過顳葉的視放射，在視覺形成過程中影響了正常信號的傳導，故患者看到了白色蚊蟲，產生幻視；另外，與視覺有關的的丘腦核團受損(包括丘腦枕核、外側膝狀體、丘腦板內核群)或壓迫大腦腳，同時累及中腦網狀結構或在病情恢復過程中由于病變部位不同種類神經的修復紊亂導致有關神經遞質錯誤投遞，也可形成視覺障礙，產生幻視。

目前，幻視的發生機制尚不明確，且相關臨床報道較少，臨床重視度較低，但臨床治療不能因病例常見而忽視其可能產生的癥狀，應采用科學、嚴謹的態度對待每位患者。但本文未能闡明明幻視的發病機制及原因，有待進一步研究。

[1]牛爭平,李萬銀.丘腦小量出血的臨床與CT研究[J].山西醫科大學學報,2001,32(3):227-228.

[2]林平.丘腦出血導致幻視及輕偏癱共濟失調1例[J].中國神經精神疾病雜志,1999,25(3):42.

[3]張小河.腦卒中并偏身舞蹈癥診治探討[J].醫藥論壇雜志,2008,29(8):45-46.

[4]岳炫燁,李自然,席剛明.碘海醇致急性精神障礙三例[J].中華精神科雜志,2007,40(1):14.

[5]于海玲.老年蛛網膜下腔出血誤診20例臨床分析[J].承德醫學院學報,2008,25(2):210-211.

(本文編輯：李潔晨)

510150 廣東省廣州市，廣州醫科大學附屬第三醫院神經內科

R 743

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10.3969/j.issn.1008-5971.2016.08.021

2016-04-01；

2016-08-03)