自體動靜脈人工內瘺成形術治療78例尿毒癥患者體會

云南省紅河州第四人民醫院（661699）尹俊 周金美 柳著 李宗富

由糖尿病、高血壓、飲食結構、藥物損害以及不明原因導致的尿毒癥患者逐年增多，患者需行腎臟替代治療維持生命，血液透析是腎臟替代治療的主要方式，對自體動靜脈內瘺是血液透析主要通路之一，因其具有獨特的優點，KDOQI指南建議血液透析以自體動靜脈內瘺為首選的血管通路[1]。我科自2014年1月～2016年5月與腎內科共同完成78例尿毒癥患者的人工動靜脈內瘺成形術，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例，男41例，女37例，年齡18～72歲。平均58.7歲，均為我院腎內科慢性腎功能不全尿毒癥期患者，且需長期行血液透析治療的患者；均為首次造瘺。

1.2 方法 患者取平臥位，手術側上肢內旋、外展、平放在手術臺上，術前用超聲探查側上肢的血管走行與分支；常規消毒后局部浸潤麻醉，根據術前檢查的血管情況，按術前設計的方案取1～2個切口（如頭靜脈與橈動脈距離較遠時取兩個切口），小心游離頭靜脈長約2～4cm，結扎其近心端分支；觸動橈動脈搏動處分離腕掌側韌帶，打開橈動脈鞘，游離橈動脈約1.5～2cm，對影響吻合的分支給予結扎或阻斷。

根據吻合的需要，切斷頭靜脈，遠心端給予結扎，在無張力、靜脈不扭曲的前提下，在頭靜脈遠心端斜形剪開，斜面口徑約為8mm～10mm，近心端血管腔用生理鹽水沖洗；游離的橈動脈兩端用血管夾閉，用尖刀刺破游離的橈動脈前壁，縱形剪開橈動脈約8mm～10mm，用生理鹽水沖洗管腔，用7-0無損傷血管雙針縫合線從橈動脈近心端內側壁進針外側壁出針，另一頭從頭靜脈近心端內側壁進針外側壁出針，打結后作為固定，后自術者的對側以間距約1mm行連續縫合（均從靜脈外壁進、動脈外壁出的外翻縫合），當縫合到術者側時，再用另一端自動脈近心端以相同的間距縫合，在兩者相距約1mm時用生理鹽水沖洗管腔，以排吻合處血管內出空氣，兩縫合線打結。

擺正血管，松開血管夾，如有少量滲血時可再次阻斷血管約3～4分鐘直至不再出血，而較大的出血則視情況給予縫合1～2針。經確認吻合的血管通暢、無漏血，即可縫合皮膚，術后可不作特殊治療，僅需觀察吻合處的血管雜音即可。

1.3 禁忌 心血管狀態差；心力衰竭未能控制；手術部位存在感染灶；同側鎖骨下靜脈安裝心臟起搏器導管等。

2 結果

所行手術患者均得到隨訪，隨訪時間4個月至2年，全部患者術后內瘺通暢，6例術后內瘺堵塞，堵塞時間7天～18月，6例均再次手術。兩例術后出現較明顯的分流，給予結扎分枝后血流量得以改善。

3 討論

血管通路是尿毒癥患者維持血液透析的生命線，終末期腎功能衰竭患者應選擇永久性血管通路，方法有人工血管內瘺、長期留置導管及自體動靜脈內瘺。

人工血管內瘺的優點為：通暢率高、血流量大及易于穿刺，但其操作相對復雜、費用較高、并發癥較多；人工血管內瘺主要應用于自體血管條件差、無法行自體動靜脈內瘺者。

長期留置導管操作簡單、術后即可使用、不影響循環系統，但其管路易發生感染、堵塞、護理難度大、影響患者日常生活，且有可能導致中心靜脈狹窄；而長期留置導管應掌握其指征。

自體動靜脈內瘺的優點為：手術相對簡單、費用低、長期通暢率高及并發癥少等，且可在成形術后4～8周行穿刺行血液透析使用，其血管位置淺、穿刺容易、可重復穿刺、無需置管，護理容易、患者痛苦小、對其日常生活影響小。

一般情況下，尿毒癥患者建立血管通路應首先選擇自體動靜脈內瘺，本組病例為初次行血液透析患者，且術前注意保護上肢血管，自身血管條件較好。并經術前超聲檢查評估擬造瘺側的頭靜脈與橈動脈，如頭靜脈在上臂使用止血帶后內徑仍小于2.0mm時則不適于行手術；手術方法本院采用端（靜脈）側（動脈）吻合，可減少對手術側遠端的血供影響，并可縮短手術時間。

根據我院開展人工動靜脈內瘺兩年來的經驗，所需條件少，只需有血管外科基礎均可開展，是基層醫院開展建立血管通路的一種較為理想的方法，值得臨床推廣。