短暫性腦缺血發(fā)作診治的研究進展

天津市第五中心醫(yī)院（300450）王梅

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）是急性腦血管疾病的一種特殊類型，但在實質(zhì)上它并不是一種獨立的疾病，而是一種變化復(fù)雜的綜合征。TIA是由于腦部供血障礙而造成的局灶性腦和短暫性神經(jīng)功能的缺損，且癥狀不超過24h。有研究報道稱，TIA不僅與腦血管疾病相關(guān)，甚至?xí)鹦难芗膊』虼x綜合征[1]。它不僅是引發(fā)缺血性卒中的獨立危險因素之一，更是腦梗死和心肌梗死的預(yù)警信號[2]。為了防治嚴重的心、腦血管疾病，本文現(xiàn)作一綜述如下。

1 TIA的概念

1.1 TIA傳統(tǒng)概念及局限性 早在1951年時，美國的Fisher[3]首次將“暫時性神經(jīng)定位體征”命名為短暫性腦缺血發(fā)作，并在1965年時才確定了TIA持續(xù)時間短于24h的診斷標(biāo)準(zhǔn)且沿用至今[4]。TIA的傳統(tǒng)定義是用24h來區(qū)分TIA與腦梗死，在24h之內(nèi)人體因局灶性缺血導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀完全消失即為TIA，超過24h癥狀仍然存在即為腦實質(zhì)發(fā)生損傷，國內(nèi)自1986年起基本認可了該定義[5]。但是用24h來區(qū)分TIA和腦梗死容易影響臨床醫(yī)生對TIA治療方案的選擇和預(yù)后的判斷。大量的臨床研究表明，典型TIA短暫性癥狀持續(xù)時間僅維持數(shù)分鐘，很少超過1h，若持續(xù)時間超過1～2h則會造成永久性神經(jīng)功能缺損[6]。而據(jù)影像學(xué)發(fā)展證實，某些符合傳統(tǒng)定義的TIA患者常有腦梗死的表現(xiàn)[6]。因此用該定義中的24h來區(qū)分TIA和腦梗死對臨床醫(yī)生來說是一種誤導(dǎo)，不利于流行病學(xué)的研究。

1.2 TIA的新概念及急性缺血性腦血管綜合征 在2002年時Albers等[7]學(xué)者為了臨床需要提出了TIA的新定義：TIA是指由于局灶性腦或視網(wǎng)膜缺血所導(dǎo)致的短暫發(fā)作的神經(jīng)功能障礙，通常其典型癥狀維持時間不超過1h，且無急性梗死的證據(jù)。若臨床癥狀持續(xù)存在，且影像學(xué)表現(xiàn)與神經(jīng)功能缺損的特征相符，則可診斷為腦梗死。新定義雖然能夠提高TIA診斷的準(zhǔn)確性，但TIA與腦梗死是否具有明確時間界限，其對臨床實踐是否具有指導(dǎo)意義，臨床醫(yī)生能夠根據(jù)哪些特征來預(yù)示發(fā)生卒中的危險和確定TIA的發(fā)病機制，尚無法明確判斷，且由于新定義對診斷設(shè)備要求較高，故在基層醫(yī)院難以推廣，所以在實際工作中新定義的操作性并不高。

TIA的傳統(tǒng)定義與新定義具有其局限性，為了增加診斷的可靠性，2003年Kidwell等[8]從臨床和實踐的角度提出“急性缺血性腦血管綜合征（AICS）”的概念，即不必區(qū)分TIA與腦梗死，均統(tǒng)稱為AICS。AICS分為4級，分別為確診、疑似、可疑和排除。這不僅綜合了臨床表現(xiàn)與缺血機制，而且以影像學(xué)證據(jù)及實驗室檢查為基礎(chǔ)，避免了時間上的限制，有利于治療決策的及時實施及二級預(yù)防。

2 TIA的發(fā)病機制與危險因素

2.1 發(fā)病機制 TIA的發(fā)病機制較為復(fù)雜，目前尚無明確的說法，主要認為動脈粥樣硬化為其主要病因。目前主要有以下幾種學(xué)說：①栓子及栓塞學(xué)說；②血流動力學(xué)及低灌注學(xué)說；③炎癥學(xué)說；④腦血管痙攣；⑤其他[9][10]。

2.2 危險因素 形成TIA的危險因素眾多，主要分為：①動脈粥樣硬化；②心臟病；③年齡超過65歲；④高血壓、糖尿病、肥胖及高脂血癥；⑤吸煙、過度飲酒；⑥體力運動減少；⑦雌激素替代治療；⑧其他。

3 TIA的臨床表現(xiàn)

根據(jù)受損血管的不同，TIA的臨床癥狀可以分為：①頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA：最常見的癥狀為上肢或下肢無力，例如輕度偏癱或無力、對側(cè)偏癱、感覺障礙、一過性失語及發(fā)作性單眼視物不清。②椎-基底動脈系統(tǒng)TIA：主要癥狀包括前庭和小腦癥狀、交叉性運動及感覺障礙、眼球運動異常等[11]。

4 TIA的診斷及鑒別診斷

4.1 診斷 由于大多數(shù)患者在就診時其TIA典型癥狀基本消失，所以診斷主要依靠患者的病史。①首先確定潛在的發(fā)病機制，明確致病的危險因素；②定位造成神經(jīng)功能缺失的特定血管分布區(qū)；③發(fā)作時間通常不超過24小時，或者＜15min；④在發(fā)作間歇期無異常的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征（排除陳舊性腦梗死患者）[12]。

為了盡快對TIA進行評估，F(xiàn)einberg等[13]學(xué)者采用一種簡要的分段診斷性檢查法，其主要內(nèi)容包括：①初步檢查：血生化檢查；全血細胞及血小板的計數(shù)；紅細胞沉降率（ESR）、梅毒血清學(xué)、凝血酶原時間（PT）及活化部分凝血酶原時間（APTT）；心電圖；頭顱CT；超聲或MRA等非創(chuàng)傷性動脈檢查；②二次檢查：當(dāng)診斷不明確時，可做以下檢查：經(jīng)顱多普勒、MRA、經(jīng)胸或食管超聲心動圖、抗磷脂抗體的檢測、頸動脈造影等。③其他檢查。

4.1.1 心臟檢查 心臟檢查包括常規(guī)心電圖、24h動態(tài)心電圖機經(jīng)胸或食管超聲心電圖，這些檢查有利于找出栓子的來源，明確動脈粥樣硬化、心臟瓣膜病變等現(xiàn)象的存在。

4.1.2 血生化檢測 血液學(xué)檢測主要能夠查出血栓形成的原因，諸如血糖、血脂異常，特殊的血液檢查可以發(fā)現(xiàn)遺傳性血栓形成原因及抗磷脂抗體。

4.1.3 神經(jīng)影像學(xué)檢查 CT是急診最經(jīng)濟、快捷的檢查手法，它可以用來排除類似TIA癥狀的某些疾病。但CT不能很好地判斷梗死灶的新舊程度，MRI雖能夠比CT更好地識別TIA患者的新舊缺血灶，但是其對急性小血管梗死識別較差。而磁共振彌散加權(quán)成像（MR-DWI）較CT和常規(guī)的MRI能夠更準(zhǔn)確地提供缺血性病變的時間，對于揭示梗死灶的演變及人們對腦缺血疾病的進一步認識有很大幫助。

4.1.4 血管影像學(xué)檢查 頸動脈超聲（CUS）能夠?qū)︻i動脈顱外段結(jié)構(gòu)、血流動力學(xué)的改變進行檢查和評價，MRA及CT血管成像（CTA）可以顯示頸動脈交叉處和顱內(nèi)血管情況，其準(zhǔn)確率均高于CUS；經(jīng)顱多普勒（TCD）可發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動脈顱外段的狹窄及心臟來源微栓子的信號。

4.2 鑒別診斷 TIA需要與以下疾病進行鑒別：偏癱型偏頭痛、暈厥、血糖異常、局灶性癲癇發(fā)作、梅尼埃綜合征、周期性癱瘓等。

5 TIA的治療

5.1 干預(yù)危險因素 對于TIA患者，其主要治療目的為預(yù)防腦卒中及推遲心肌梗死的發(fā)生，重點是要做到危險因素的識別及干預(yù)。

5.2 內(nèi)科治療

5.2.1 抗血小板治療 抗血小板藥可對腦血管患者的卒中及血管意外起到很好的預(yù)防作用。其中阿司匹林（ASA）為抗血小板藥物的首選，具有很強的抗血小板凝聚作用，其應(yīng)用劑量因人而異。ASA預(yù)防TIA或腦梗死的最佳劑量各不相同，但推薦的劑量范圍為每天服用50～325mg。噻氯匹定不同于阿司匹林，它是一種新型抗血小板凝聚藥物，對抑制血小板釋放反應(yīng)具有一定作用，與阿司匹林合用具有顯著的協(xié)同作用。在秦永福等[14]學(xué)者關(guān)于阿司匹林與噻氯匹定合用治療29例短暫性腦缺血發(fā)作的臨床研究中，其治療總有效率高達92.76%。但服用噻氯匹定常伴有腹瀉、白細胞減少等不良反應(yīng)。氯吡格雷是一種應(yīng)用較為廣泛的二線抗血小板藥，它主要是抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，其安全性與ASA相似，不良反應(yīng)輕于噻氯匹定，它與阿司匹林聯(lián)用可顯著降低TIA發(fā)生率，但因其價格較貴于其他抗血小板藥物，所以應(yīng)用較為受限。

5.2.2 抗凝治療 當(dāng)TIA患者在高危栓塞的情況下，排除有禁忌證，可進行適當(dāng)?shù)目鼓委煛？鼓幬锓N類較多，可分為口服抗凝劑（華法林、雙香豆素）和靜滴抗凝劑（低分子肝素）。切記在治療過程中注意檢測患者的凝血功能，以免發(fā)生出血等不良反應(yīng)。大部分研究表明，抗凝治療對TIA及腦梗死的預(yù)防作用與抗血小板治療類似，但是出血率會升高，但它對心源性腦栓塞等特殊類型的卒中有益[15]。

5.2.3 外科治療 隨著外科手術(shù)的方法的不斷發(fā)展和改進，對于癥狀較為嚴重的頸動脈粥樣硬化狹窄的TIA患者可采用外科手術(shù)治療，主要包括頸動脈內(nèi)剝脫術(shù)（CEA）、血管成形術(shù)（PTA）或顱內(nèi)/顱外短路術(shù)、支架置入術(shù)（CAS）等，這些外科手術(shù)能夠有效地減少TIA患者的癥狀、延緩腦梗死的發(fā)生，更能改善患者的預(yù)后[16-21]。

6 小結(jié)

綜上所述，隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展和臨床醫(yī)學(xué)的不斷進步，人們對TIA的認識有了很大的提高。多數(shù)臨床醫(yī)生認為TIA與腦梗死的關(guān)系密切，所以為了預(yù)防TIA后腦梗死的發(fā)生，常將患者收治入院進行治療，并采取緊急處理和有效的干預(yù)措施，以防止其發(fā)展為腦梗死。對于TIA患者遠期預(yù)后及殘障風(fēng)險等內(nèi)容還需進一步研究和探索。