關(guān)于國(guó)家執(zhí)業(yè)藥師考試指南中有關(guān)吸入性糖皮質(zhì)激素幾個(gè)問題的探討

江蘇省泰州市人民醫(yī)院（225300）許靜

由國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局執(zhí)業(yè)藥師資格認(rèn)證中心組織編寫，中國(guó)醫(yī)藥科技出版社出版發(fā)行的2016年國(guó)家執(zhí)業(yè)藥師考試指南《藥學(xué)專業(yè)知識(shí)1、2》、《藥學(xué)綜合知識(shí)與技能》，既是報(bào)考執(zhí)業(yè)藥師人員復(fù)習(xí)備考必備的學(xué)習(xí)資料，也是該科考試的試題及答案的出處，對(duì)應(yīng)考者，其重要性可想而知。這套書的內(nèi)容緊扣新版考試大綱，力求反映新版考試大綱的所有考試重點(diǎn)，具有較強(qiáng)的指導(dǎo)性和實(shí)用性。筆者在學(xué)習(xí)過程中，覺得相關(guān)章節(jié)有關(guān)吸入性糖皮質(zhì)激素的描述欠妥，現(xiàn)提出以下問題和看法，供再版時(shí)參考。

1 關(guān)于吸入性糖皮質(zhì)激素的起效時(shí)間

《藥學(xué)專業(yè)知識(shí)2》[1]第57頁(yè)吸入性糖皮質(zhì)激素的作用特點(diǎn)中介紹：“吸入性糖皮質(zhì)激素通常需要長(zhǎng)期、規(guī)范使用才能起預(yù)防作用，一般在用藥1～2周后癥狀和肺功能有所改善”；第58頁(yè)吸入性糖皮質(zhì)激素用藥監(jiān)護(hù)中描述：“①吸入性糖皮質(zhì)激素為控制呼吸道炎癥的預(yù)防性用藥，起效較慢，且必須連續(xù)和規(guī)律地使用2日以上方能充分發(fā)揮作用”。《藥學(xué)綜合知識(shí)與技能》[2]第231頁(yè)中則記載：吸入性糖皮質(zhì)激素“通常需規(guī)律吸入3～7天以上方能起效”。以上關(guān)于吸入性糖皮質(zhì)激素的起效時(shí)間有3種不同的說(shuō)法：一是在吸入2天以上方能充分發(fā)揮作用；二是在吸入3～7天以上方能起效；三是在吸入1～2周后癥狀和肺功能有所改善。吸入性糖皮質(zhì)激素常用藥物有丙酸倍氯米松、丙酸氟替卡松、布地奈德等，其劑型有氣霧劑、干粉吸入劑和溶液劑。雖然各種藥物的起效時(shí)間可能有不同，但是總應(yīng)該有一個(gè)正確的范圍，作為國(guó)家執(zhí)業(yè)藥師考試指南應(yīng)該統(tǒng)一為好。

2 布地奈德混懸液究竟何時(shí)可以起效

《藥學(xué)專業(yè)知識(shí)2》第58頁(yè)吸入性糖皮質(zhì)激素用藥監(jiān)護(hù)中介紹：“④吸入性糖皮質(zhì)激素如氣霧劑和干粉吸入劑通常需要連續(xù)、規(guī)律地吸入1周后方能生效”；第61頁(yè)布地奈德的注意事項(xiàng)中描述：“布地奈德溶液通過以壓縮空氣為動(dòng)力的射流裝置霧化吸入，對(duì)患者吸氣配合的要求不高，起效較快，適用于輕、中度哮喘急性發(fā)作的治療”。《藥學(xué)綜合知識(shí)與技能》第231頁(yè)中也介紹：“布地奈德還有霧化用混懸液制劑，經(jīng)以壓縮空氣為動(dòng)力的射流裝置霧化吸入，起效快，適用于輕、中度哮喘急性發(fā)作的治療”。布地奈德的制劑有氣霧劑、干粉吸入劑和混懸液等，按照以上關(guān)于吸入性糖皮質(zhì)激素的描述，布地奈德氣霧劑或干粉吸入劑起效較慢，通常需要連續(xù)、規(guī)律地吸入1周后方能生效，而布地奈德混懸液卻起效較快？同一種藥物，同一種給藥途徑，只是劑型不同，不知為何起效時(shí)間會(huì)相差如此之大？加壓定量吸入器、干粉吸人器和霧化器是3種不同的吸入裝置。臨床研究結(jié)果顯示，無(wú)論使用何種裝置，如果患者正確使用該裝置，則所達(dá)到的臨床效果相似[3]。布地奈德混懸液是美國(guó)FDA于2000年批準(zhǔn)上市的第一個(gè)霧化吸入性糖皮質(zhì)激素類藥物[4]，其說(shuō)明書的效學(xué)中有這樣的說(shuō)明：“在吸入布地奈德混懸液后，對(duì)哮喘癥狀控制情況的改善出現(xiàn)于開始治療后2～8天內(nèi)，但在隨后的4～6周仍沒有達(dá)到該藥的最大治療收益”。可見，布地奈德混懸液與布地奈德氣霧劑和干粉吸入劑一樣，也應(yīng)該是一種起效慢的藥物。

3 關(guān)于布地奈德混懸液在哮喘急性發(fā)作中的應(yīng)用

哮喘急性發(fā)作時(shí)，根據(jù)病情嚴(yán)重程度可分為輕度、中度、重度、危重度4級(jí)。《藥學(xué)專業(yè)知識(shí)2》與《藥學(xué)綜合知識(shí)與技能》中以上描述的是布地奈德混懸液“適用于輕、中度哮喘急性發(fā)作的治療”，不是“適用于哮喘急性發(fā)作的治療”，按照這層意思應(yīng)該是布地奈德混懸液不適用于重度、危重度哮喘急性發(fā)作的治療。但《藥學(xué)綜合知識(shí)與技能》232頁(yè)哮喘急性發(fā)作期“重度至危重度”治療中又介紹：“持續(xù)霧化吸入SABA聯(lián)合霧化吸入短效抗膽堿藥、激素混懸液以及靜脈茶堿類藥物”，這里的“激素混懸液”應(yīng)該是指布地奈德混懸液，推薦布地奈德混懸液可以用于重度及危重度哮喘急性發(fā)作時(shí)的治療。而對(duì)于哮喘輕度發(fā)作，《藥學(xué)綜合知識(shí)與技能》中的治療是：“經(jīng)定量氣霧劑（MDI）吸入SABA，在第1小時(shí)內(nèi)每20分鐘吸入1～2噴。隨后可調(diào)整為每3～4小時(shí)吸入1～2噴。效果不佳時(shí)可加緩釋茶堿片，或加用短效抗膽堿藥氣霧吸入”，又未推薦使用布地奈德混懸液治療。再說(shuō)，《藥學(xué)專業(yè)知識(shí)2》第58頁(yè)吸入性糖皮質(zhì)激素用藥監(jiān)護(hù)中，（一）是急性哮喘發(fā)作時(shí)不宜選用，并介紹：“②吸入性糖皮質(zhì)激素僅能較低程度地起到應(yīng)急性支氣管擴(kuò)張作用，且給藥后需要一定的潛伏期，在哮喘急性發(fā)作不能立即湊效，不適宜用于急性哮喘患者，不應(yīng)作為哮喘急性發(fā)作的首選藥”；《藥學(xué)綜合知識(shí)與技能》第234頁(yè)同樣也介紹：“吸入型糖皮質(zhì)激素僅能較低程度地起到支氣管擴(kuò)張作用，且給藥后需要一定的潛伏期，在哮喘發(fā)作時(shí)不能立即湊效，不適宜用于急性哮喘患者，不應(yīng)作為哮喘急性發(fā)作的首選藥”。這里的吸入性糖皮質(zhì)激素應(yīng)該包括布地奈德混懸液，但以上描述中說(shuō)明布地奈德混懸液不“適用于輕、中度哮喘急性發(fā)作的治療”。吸入用布地奈德混懸液說(shuō)明書的一般注意事項(xiàng)中介紹：“布地奈德不是支氣管擴(kuò)張劑，因而不應(yīng)用于快速緩解支氣管痙攣或者其它哮喘急性發(fā)作”。說(shuō)明布地奈德混懸液不適用于輕、中度哮喘急性發(fā)作的治療。

以上看法不知是否正確？希望能得到專家和同行的斧正。