顯微外科技術修復全頭皮撕脫傷1例

黃跟東，鄧　葵，陳　琴 付睿軍 徐星明

(南昌大學第一附屬醫院骨科，南昌 330006)

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顯微外科技術修復全頭皮撕脫傷1例

黃跟東，鄧葵，陳琴 付睿軍 徐星明

(南昌大學第一附屬醫院骨科，南昌 330006)

全頭皮撕脫傷； 顯微外科； 病例報告

頭皮撕脫傷為頭皮皮損傷中最嚴重的一種，因頭皮血運豐富，傷后往往出血較多，急診止血不及時易致失血性休克，部分患者可合并顱內損傷或全身其他部分損傷。南昌大學第一附屬醫院2014年7月接診1例頭皮完全撕脫傷并再植成功患者,將其診治體會報告如下。

1　臨床資料

患者,女，52歲。因頭面部皮膚軟組織完全撕脫5 h于2014 年7 月3日收入本院。患者因頭發不慎被絞進機器，致頭皮完全撕脫，傷后神智尚清，出血較多，立即送當地醫院搶救，給予抗休克、包扎止血后，于當天轉送本院。入院時訴頭痛、頭暈，無明顯惡心嘔吐。撕脫頭皮已用塑料袋包扎后冷藏帶入院。入院后查體：T 36.3 ℃，P 110 次·min-1，R 28 次·min-1，BP 98/45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神清合作，精神較差，面色蒼白，頭面部包扎用的厚厚敷料已大部分被血液滲濕。心、肺、腹部及四肢檢查未見明顯外傷性改變。專科情況：頭皮完全撕脫，前面起于額部，左側左耳廓中上2/3與頭皮一并撕脫，右側達耳顳部耳廓上緣下1.5 cm，后方達枕后部；頭皮撕脫面積約32 cm×26 cm。深度為自帽狀腱膜下撕脫，其中右額、顳、頂部約12 cm×5.5 cm 骨膜撕脫顱骨外露。撕脫下的頭皮相對完整，部分挫傷，輕度污染。實驗室檢查：血紅蛋白65 g·L-1，白細胞計數11.3×109L-1。頭部CT檢查顱內未見明顯外傷性改變。診斷：1)全頭皮撕脫傷并部分顱骨外露；2)失血性休克；3)左耳部分缺損。

給予輸血、補液等抗休克搶救，同時抗炎、破傷風抗毒素等治療，快速完善術前檢查及準備。將頭皮先入手術室剃除頭發，雙氧水生理鹽水清洗后浸泡于1%碘伏10 min，生理鹽水清洗后鏡下再次清創，修剪雙側顳淺動、靜脈及枕后動、靜脈斷端，游離左側耳顳神經，標記備用。患者入手術室后在全身麻醉下行頭部處理：清洗消毒、清創，于鏡下游離出雙側顳淺動靜脈及枕后動靜脈斷端，并標記備用；結扎不需要的血管，徹底止血等。將皮緣對齊、間斷縫合，保留雙側顳部及枕后創口，頭頂部間斷縫合于骨膜固定，枕后頭皮下放置1根引流管，由于右側顳動、靜脈缺損約2.5 cm，于前臂切取淺表小靜脈約6.0 cm分成兩部分，靜脈順行、動脈倒置后無張力橋接修復，10-0 Proline各縫6～8針。修復左側顳淺動靜脈及枕后靜脈。顯微鏡下10-0 Proline縫線2～3針修復左側耳顳神經。通血后頭皮色轉紅，毛細血管反流明顯。關閉密封創口，紗布包扎后外接自動負壓引流瓶。松松打包固定，外加敷料包扎。術中患者生命體征平穩，出血，輸全血400 mL。術后回病房患者取半坐臥位，頸后部墊氣墊；給予抗炎、抗凝、抗痙攣、對癥、支持、換藥等治療。因患者術后未完全遵醫囑，枕后部受壓后部分頭皮壞死，經清創后行中厚皮片植皮+負壓封閉引流術[1]后皮片成活創面閉合，面積約為5 cm×3.5 cm，創面愈合后患者于2014年8月12日出院。

2　討論

頭皮是覆蓋在頭顱穹窿部的軟組織，按位置可分為額頂枕部和顳部。額頂枕部頭皮有5層結構，自外向里依次是：皮膚、皮下組織、帽狀腱膜、腱膜下層、骨膜。皮下組織為眾多致密結締組織分隔的小葉，其間充以脂肪、血管和神經；帽狀腱膜下間隙是帽狀腱膜與骨膜間的潛在間隙，又稱Merkel間隙，間隙中的疏松結締組織使其上層能夠柔韌的移動。帽狀腱膜與皮膚由纖維束緊密連接，與骨膜連接疏松。故撕脫多位于此層。顳部自外向里分為6層：皮膚、皮下組織、顳淺筋膜、顳深筋膜、顳肌和骨膜。在顳淺、深筋膜之間都充有脂肪。骨膜與顳骨結合緊密，不易分開。頭皮血液由5對動脈供應：前方是眶上動脈和滑車上動脈，兩側是顳淺動脈和耳動脈，后方是枕動脈。所有動脈與同側和對側的血管前后左右都有豐富的吻合。因此，即使這10條動脈中只有2條保持完好，頭皮組織也能存活。靜脈系統與相應動脈網伴行并匯入頸靜脈。頭皮的神經位皮下組織的深部，剛好位于帽狀腱膜上方。頭皮前部及前額由眶上神經和滑車上神經支配，顳前區由顳顴神經支配，顳頂區由耳顳神經支配，耳后區由耳大神經支配，大部分的枕后區由枕大、枕小、枕下神經和第3枕神經支配[2]。

頭皮撕脫傷多因頭發被卷入機器，多發生于女工。由于頭皮血運豐富，受傷后易大量失血致失血性休克。因牽拉可致患者合并其他外傷，撕脫頭皮可因未及時停機使撕脫頭皮再次遭擠壓致撕脫頭皮擠壓嚴重。血管神經及頭皮撕裂挫傷明顯從而失去再植條件。因此患者入院后應排外其他合并傷，積極抗休克治療，同時查看撕脫頭皮的完整性及血管神經等情況，評估能否施行頭皮再植術。因頭皮部血管細，約為0.3～0.8 mm，血管多有缺損，因此再植難度大。傳統修復方法:采用顱骨鉆孔培養肉芽加郵票植皮術，其周期長、痛苦大、手術次數多，創面難以全部愈合，植皮外形差，易潰瘍[3]。局部皮瓣轉移只能修復面積較小缺損,不能修復全頭皮撕脫傷。游離大網膜移植+植皮術，因術中切除了腹腔內重要臟器大網膜致腹腔抗感染下降，另外可能出現與開腹相關的并發癥如出血、感染、粘連等，且只能消滅創面，無頭發再生，對患者的身體及心理產生很大傷害[4]。應用顯微外科技術修復全頭皮撕脫傷保留了原來的頭皮，使其頭發再生，外觀接近正常，減少了手術創傷，是修復頭皮撕脫的最佳方法[5]。術前應注意是否有重要臟器損傷，及時抗休克治療；為保證再植頭皮成活應盡可能多吻合動靜脈，血管長度不足時可取手或足部淺表靜脈橋接[6]，因血管細小，要求術者有較好的顯微外科技術；術后因頭皮再通后頭皮滲血明顯，應及時輸血補液；頭皮下血腫應及時吸出，減少因皮下血腫所致的感染、頭皮壞死等；加強護理，取半坐臥位，頸后墊氣墊防止頭皮受壓壞死。

[1]王揚劍,竺楓,李學淵,等.應用顯微外科技術修復全頭皮撕脫傷六例[J].中華顯微外科雜,2015,38(1):76-77.

[2]丁力,劉加寧,鄭清健,等.28例頭皮撕脫傷的整復[J].中國修復重建外科雜志,2007,21(1):102-103.

[3]方泓,杜曉揚,水慶付,等.聯合應用負壓封閉引流裝置治療特大面積頭皮撕脫傷[J].安徽醫學,2014,35(12):1687-1689.

[4]顧黎明,壽奎水.全頭皮撕脫傷的臨床特點和再植體會[J].中華顯微外科雜志,2012,35(4):302.

[5]趙國紅,謝振軍,孫華偉,等.應用顯微外科技術再植全頭皮撕脫傷七例[J].中華顯徽外科雜志,2008,31(5)：378-379.

[6]朱薛鋒,鄧景成,蔣朝華,等.頭皮撕脫傷顯微外科再植的急救處理[J].組織工程與重建外科雜志,2015，11(3):152-155.

(責任編輯：羅芳)

R651.1

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1009-8194(2016)07-0102-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.07.038