血栓抽血在急診PCI中應(yīng)用的研究進(jìn)展

天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院（300270）趙樹武

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性的缺血缺氧引起心肌壞死，在AMI后疏通梗死相關(guān)血管至關(guān)重要[1]，急診冠狀動(dòng)脈介入治療（primary percutaneous coronary interevention，PPCI）是目前處理急性ST段抬高型心肌梗死的主要方法[2][3]。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人們的飲食習(xí)慣和生活節(jié)奏發(fā)生改變，我國(guó)急性心肌梗死的發(fā)病率和死亡率正逐漸升高，還有加速的趨勢(shì)且發(fā)病年齡逐漸年輕化，由于心肌微循環(huán)損傷，大約2/3患者無法恢復(fù)，給社會(huì)造成了巨大的負(fù)擔(dān)[4]。冠狀動(dòng)脈主要為心臟提供血液，其血管壁的病變會(huì)影響血液循環(huán)，造成心肌細(xì)胞缺血、缺氧，出現(xiàn)心絞痛、心律失常、心肌梗死等[5][6][7]。對(duì)于急性ST段抬高性心肌梗死患者早期治療的關(guān)鍵在于疏通梗死相關(guān)血管，盡量減少對(duì)心肌缺血，從而降低患者的急性期死亡率，同時(shí)可以改善患者的預(yù)后，所以臨床治療抗栓藥的應(yīng)用就極為重要[8]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前臨床上AMI較為常用的急診方法，通過心導(dǎo)管技術(shù)擴(kuò)張狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善心肌的血流情況的治療方法，具有創(chuàng)傷較小，并且臨床效果確切，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)小的特點(diǎn)[9]。目前對(duì)于AMI患者的治療后無復(fù)流現(xiàn)象，是AMI再灌流的一大難題，可能與冠狀靜脈的微血管的損傷、痙攣、阻塞有關(guān)，如何解決急診冠狀動(dòng)脈介入治療的微循環(huán)損傷一直是臨床心血管醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)，這可能與患者在血栓形成、氧自由基生成，以及血管收縮和炎癥等有關(guān)[10][11]。

1 冠狀血栓形成機(jī)制

血栓的形成，血液中存在相互拮抗的凝血與抗凝血系統(tǒng)，在正常的生理狀態(tài)下，血液中的凝血因子不斷地被激活，從而產(chǎn)生凝血酶，形成微量纖維蛋白，沉著于血管內(nèi)膜上，但這些微量的纖維蛋白又不斷地被激活了的纖維蛋白溶解系統(tǒng)所溶解，同時(shí)被激活的凝血因子也不斷地被單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)所吞噬。上述的凝血過程與抗凝血過程為動(dòng)態(tài)平衡的狀態(tài)，既可以保證血液具有潛在的可凝固性，又可保證血液的流體狀態(tài)[12]。在某些情況下凝血狀態(tài)改變，觸發(fā)了凝血過程，血液便可在心血管腔內(nèi)凝固，形成血栓，血小板聚集在脂質(zhì)核心，隨著血栓伸向腔內(nèi)，形成栓塞[13]。無論心或動(dòng)脈、靜脈內(nèi)的血栓，其形成過程都從血小板粘附于內(nèi)膜裸露的膠原開始。當(dāng)內(nèi)源性和外源性凝血途徑啟動(dòng)后最后產(chǎn)生的凝血酶將纖維蛋白原水解，其纖維蛋白單體再聚合成纖維蛋白多聚體（纖維素）[14]。纖維素和內(nèi)皮下的纖維連接蛋白共同使粘集的血小板堆牢固地粘附于受損內(nèi)膜表面，不再離散，形成鏡下均勻一致、無結(jié)構(gòu)的血小板血栓，電子顯微鏡下，血小板彼此緊密接觸，輪廓仍然保存，但內(nèi)部顆粒已消失。在血小板與血小板之間有少量纖維素存在。血栓形成能對(duì)破裂的血管起堵塞破裂口的作用，阻止出血，這是對(duì)機(jī)體有利避免了大出血的可能性[15][16][17]。然而，在多數(shù)情況下，血栓造成的血管管腔阻塞和其他影響，卻對(duì)機(jī)體造成嚴(yán)重的甚至致命的危害。

2 血栓抽吸的臨床意義

近年來，越來越多研究表明，對(duì)于AMI患者采用PPCI具有安全性、可行性以及有效性[18]。一些臨床數(shù)據(jù)指出遠(yuǎn)端保護(hù)裝置治療并未見到對(duì)冠心血栓明顯的臨床療效，并且一些大規(guī)模臨床隨機(jī)研究顯示，血栓抽取可以有效提高患者心肌灌注，改善左心室的功能，從而降低死亡率[19]。TAPAS等[20]研究采用隨機(jī)對(duì)照方式，研究1071例STEMI患者，研究患者的ST段回落率以及30天、1年的死亡和再梗死率。結(jié)果表明血栓抽吸患者的術(shù)后心肌灌注染色分級(jí)3級(jí)比例和完全ST回落率均較單純PCI患者有明顯的增加；并且30天病死率、心源病死率以及非致病性心肌梗死發(fā)生率顯著低于單純PCI組。說明采用PPCI血栓抽吸可以明顯提高患者的預(yù)后，以及存活情況。De Luca等[21]研究同樣發(fā)現(xiàn)3721例STEMI患者，血栓抽吸組患者較傳統(tǒng)的PCI組，術(shù)后心肌梗死溶栓實(shí)驗(yàn)3級(jí)血流發(fā)生率高，（89.4%、87.1%，P=0.03），心肌灌注染色分級(jí)3級(jí)比例也顯著提高（48.4%、36.5%，P=0.0001），并且遠(yuǎn)端阻塞發(fā)生率也較低，兩組比較具有顯著性差異；而另外有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，如Burzotta等[22]，對(duì)3180例STEMI患者，采用PPCI與傳統(tǒng)治療臨床結(jié)局并未明顯改善。2010年，Mongeon等[23]，4299例STEMI患者在降低患者死亡率與再疏通率以及中風(fēng)率等，抽吸組患者與傳統(tǒng)組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。就目前對(duì)于血栓抽吸的臨床治療意義而言，部分學(xué)者尚存在一定異議。

3 臨床血栓抽血研究情況

以往研究發(fā)現(xiàn)，血栓抽吸可以有效改善PPCI后心肌在灌注指標(biāo)，無論常規(guī)的治療還是在造影條件下的血栓患者抽吸，均能有效改善心肌灌注和降低心肌梗死面積，通過血栓再抽吸聯(lián)合心肌再灌注，獲得良好短期臨床預(yù)后。但遠(yuǎn)期臨床預(yù)后結(jié)果不一致，可能原因有患者人群的選擇以及手術(shù)操作者的技術(shù)水平存在差異，并且一般為規(guī)模較小且單一中心研究，這些研究對(duì)于死亡、再梗死研究尚不足以定論[24]。另外患者在入組時(shí)的血栓負(fù)荷與血栓血管尺寸的不同，在大血管中的較重的血栓負(fù)荷較易發(fā)生遠(yuǎn)端栓塞，從而對(duì)于此類患者的作用也最大，并且較多研究排除了血栓抽吸治療受益較大的心源性休克和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，從而失去研究的差異區(qū)分[25]。如EXPIRA研究[26]，納入人數(shù)較少（175例）；TAPAS研究未考慮血栓負(fù)荷影響；JETSTENT研究[27]，除了ST段回落外其他指標(biāo)均未見明顯改善，研究?jī)H為選擇性的血栓抽吸，血栓3～5分患者納入研究，所以評(píng)價(jià)方面缺乏說服力度。對(duì)于PPCI治療的質(zhì)疑還集中在“無復(fù)流現(xiàn)象”即閉塞解除后，缺血的心肌仍無法有效灌注。對(duì)于無復(fù)流的發(fā)生率研究從5%～50%不等。馮艷光等[28]，發(fā)現(xiàn)術(shù)前血管造影發(fā)生斑塊破裂患者術(shù)后為“無復(fù)流”的高風(fēng)險(xiǎn)人群。張躍力等[29]發(fā)現(xiàn)，血液化驗(yàn)檢出斑狀碎片與膽固醇晶體的患者明顯高于回流好的患者（42%、6%，P＜0.01；67%、13%，P＜0.01）。

4 血栓抽吸成功的影響因素

血栓抽吸成功因素受多方面影響，首先與操作者技術(shù)有關(guān)，操作者需要較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)時(shí)間，抽吸技術(shù)是一個(gè)明顯的學(xué)習(xí)曲線，無論理論知識(shí)，還是實(shí)際操作技巧都需要較長(zhǎng)時(shí)間的理解，操作者的熟練準(zhǔn)確的抽吸血栓是良好預(yù)后的前提，如果操作不熟練會(huì)導(dǎo)致血栓脫落增加冠狀與其他的血管栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。其次抽吸成功與患者發(fā)病時(shí)間有關(guān)，早期進(jìn)行有效藥物保護(hù)，再實(shí)施血栓抽吸療效不明顯，可能原因早期血栓更易被藥物處理。通過前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)血栓抽吸可以有效降低患者因?yàn)榫驮\延誤而造成心肌不灌注情況，從而提高AMI患者的治療效果[30]。以往研究[31]發(fā)現(xiàn)血栓抽吸的效果還與患者自身情況有關(guān)，如患者的年齡、病變血管粗細(xì)、性質(zhì)、以及血栓程度有關(guān)，其中年齡超過60歲為抽吸失敗的獨(dú)立影響因素。

5 總結(jié)

血栓抽取裝置是一種介入治療導(dǎo)管，同時(shí)具有破碎與吸出血栓的功能，可以通過吸出血栓或者血管中粥樣斑塊碎片，從而有效預(yù)防遠(yuǎn)端栓塞，改善患者的心肌再灌注，血栓抽吸導(dǎo)管簡(jiǎn)單實(shí)用、安全可靠，可以在冠狀動(dòng)脈介入治療，減少血栓的負(fù)載，明顯降低冠狀動(dòng)脈血栓和遠(yuǎn)端栓塞，可以實(shí)現(xiàn)患者的迅速恢復(fù)血流，減少無復(fù)流的發(fā)生率和病死率情況，改善患者術(shù)后康復(fù)情況，通過血栓再抽吸聯(lián)合心肌再灌注，獲得良好短期臨床預(yù)后。但遠(yuǎn)期臨床預(yù)后結(jié)果不一致，分析其中的原因，可能與患者人群的選擇以及手術(shù)操作者的技術(shù)水平有關(guān)，但這些研究一般為規(guī)模較小且單一中心研究，對(duì)于死亡、再梗死研究尚不足以定論。血栓抽吸成功的影響因素，與操作者技術(shù)、患者發(fā)病時(shí)間及患者自身情況有關(guān)，如患者的年齡、病變血管粗細(xì)、性質(zhì)、以及血栓程度，其中患者年齡為失敗的獨(dú)立影響因素。