胃食管返流病與食管動力障礙研究進展

張穎慧，王一平

(1.四川大學華西醫院，四川 成都 610041；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院消化內科，四川 成都 610072)

胃食管返流病與食管動力障礙研究進展

張穎慧1，2，王一平1

(1.四川大學華西醫院，四川 成都 610041；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院消化內科，四川 成都 610072)

胃食管返流病是多種因素引發的上消化道動力障礙疾病，這些因素包括下食管括約肌障礙、一過性下食管括約肌障礙和食管體部運動功能障礙等，因此研究胃食管返流病與食管動力障礙的相關性，為胃食管返流病的治療帶來新的希望、新的靶點顯得意義重大。

胃食管返流病；食管動力障礙；下食管括約肌

胃食管反流病(GERD)是胃或十二指腸內容物反流導致上消化道癥狀和(或)并發癥，主要表現為燒心、反酸和食管外表現[1]。歐美國家GERD發病率約15%左右[2]，亞洲地區患病率雖相對較低，約5%左右[3]，但近年來我國的GERD發病率逐年上升。食管動力障礙主要包括下食管括約肌障礙和食管體部運動功能障礙等[4]。食管動力障礙是臨床診斷GERD的一個重要標志，在胃食管反流病發病上起著重要作用[5]。鑒于此，本文對GERD不同食管動力障礙的研究進展進行綜述。

1 GERD與下食管括約肌功能障礙

下食管括約肌是人體胃部與食管之間的重要屏障。下食管括約肌低壓力或功能障礙不僅是胃食管反流機制產生的重要因素[6]，同時也是GERD 發生和發展的基礎因素。Bremner等[7]研究表明:如果滿足下食管括約肌壓力不大于6 mmHg、下食管括約肌總長度不大于2 cm和下食管括約肌腹段長度不大于1 cm，這三條中的一條或多條就可導致下食管括約肌功能障礙。Pandolfino等[8]研究證實下食管括約肌功能障礙者常伴有GERD疾病，其下食管括約肌基礎壓力相比正常人處于較低水平，并且GERD發病率高于正常人。人體進食后，食物的機械性和化學性刺激或導致的胃酸分泌增加，從而引起機體胃酸增高或胃泌素分泌下降，最終導致下食管括約肌基礎壓力進一步下降是胃食管反流病發生的重要機制。

此外，下食管括約肌基礎壓力持續性降低是下食管括約肌功能障礙的具體表現。我國學者陳帝等[9]研究發現47%的 GERD患者長期存在下食管括約肌功能障礙現象，31%的胃酸反流現象發生于下食管括約肌緩慢向下漂移的過程中，因此可以認為除下食管括約肌的低功能狀態在GERD病癥的發生發展占據著重要的地位。

2 GERD與一過性下食管括約肌障礙

一過性下食管括約肌松弛是非吞咽條件下誘發下食管括約肌基礎壓力迅速降低至胃內壓水平的重要因素之一。

早在上世紀70年代，Kahrilas等[10]首先報道了與吞咽無關下食管括約肌松弛是機體打嗝產生的關鍵機制。直到上世紀80年代，Ribolsi等[11]研究證實機體胃食管反流中常伴發與吞咽無關的下食管括約肌松弛現象，從而將這一現象定義為一過性下食管括約肌松弛。至本世紀，大量的研究證實一過性下食管括約肌松弛是輕、中度GERD病癥胃酸反流發生的重要因素之一，且絕大多數胃酸反流現象均發生于一過性下食管括約肌松弛現象出現時[12，13]。Roman等[14]在一項GERD患者食管動態持續測壓研究中證實，GERD患者的一過性下食管括約肌松弛現象顯著多于健康人群的對照組，并且GERD患者的胃酸反流率顯著高于健康人群對照組。但也有研究顯示GERD患者與健康人群之間的一過性下食管括約肌松弛現象發生頻率并無顯著差異，僅僅表現為GERD患者的伴有酸反流現象的發生頻率明顯高于健康人群[15]。伴有一過性下食管括約肌松弛現象的健康人群中有近50%伴有酸反流，但為時較短暫，其原因可能在于健康人群的食管體部運動功能較好和(或)下食管括約肌區域的清除功能較完好，而GERD患者中則高達70%以上，且為時較為長，其原因可能在于GERD患者的食管體部運動功能較差和(或)下食管括約肌區域的清除功能不夠完善，從而使反流物暴露時間比較長[16]。

3 GERD與食管體部運動功能障礙

食管體部運動功能障礙是指與GERD相關的食管體部動力障礙，通常又被稱為非特異性動力障礙或無效食管動力障礙[17]。食管體部運動功能障礙通常與食管遠端蠕動幅度和(或)食管遠端非傳導性蠕動相關，若GERD患者食管遠端蠕動幅度小于30 mmHg和(或)食管遠端非傳導性蠕動的逆向性、同步性或多波峰收縮波型波比例高于30%，則GERD患者存在食管體部運動功能障礙[18]。

大量研究證實，GERD患者的食管體部異常蠕動比例顯著高于正常人群，GERD患者中約有49.4%存在著食管體部運動功能障礙，但食管體部異常蠕動是GERD患者的原發性食管體部動力障礙作用結果還是食管酸損傷的作用結果，以及食管體部異常蠕動與GERD病癥的嚴重程度的相關性尚存在爭議[19，20]。

GERD患者通常存在食管酸清除功能低下癥狀，Sifrim[21]研究證實機體食管酸清除功能的發揮主要依賴于機體食管的原發性或繼發性蠕動，并且只有當食管遠端蠕動幅度大于30mmHg和(或)食管遠端非傳導性蠕動收縮波比例高于30%時機體才可對食管酸進行有效清除。Savarino等[22]研究發現GERD患者尤其是老年GERD患者的食管體部異常蠕動率明顯增加，由此可證實食管體部動力障礙可抑制食管酸清除機制，從而導致GERD患者病情難以控制。

4 食管運動功能障礙研究在GERD中的應用

胃酸是GERD眾多攻擊因子中最為重要的因子，食管黏膜中過度酸暴露是GERD發生發展的主要機制[23]。GERD防治的首選方法是抑制胃酸的過度暴露，當前胃酸抑制劑類藥物主要有H2受體拮抗劑(H2RA)和質子泵抑制劑(PPI)兩類，其中PPI類藥物療效較好，對多數初、中期GERD治療療效最佳，但對少數中、后期反流性GERD單獨應用胃酸抑制劑類藥物治療療效欠佳[24]。單純抑酸類藥物應用并不能有效改善食管及胃的動力，不能從本質上阻止胃食管反流，因此治療中、后期GERD患者時，應在進行抑酸治療的同時，以藥物改善食管動力是非常有必要的[25]。

近年來，藥物改善食管動力已經成為GERD防治藥物研究的熱點，藥物改善食管動力是隨著高分辨率食管測壓檢測方法(包括24 h-pH監測、高分辨率測壓系統)的應用而發展起來的一種新型GERD藥物治療方法[26]。當前藥物改善食管動力的常用藥物主要有周圍性多巴胺D2受體拮抗劑多潘立酮和GABA-B 受體激動劑巴氯芬。研究顯示靜脈注射周圍性多巴胺D2受體拮抗劑多潘立酮可有效改善GERD患者的下食管括約肌功能障礙[27]，可有效提升GERD患者的食管體部蠕動收縮功能[28]，從而對GERD起到防治作用。Shake等[29]的研究顯示GABA-B 受體激動劑巴氯芬，可能有效降低GERD患者下食管括約肌功能障礙的發生頻率和有效降低酸反流事件的發生。但目前尚未見多潘立酮和巴氯芬對GERD的治療機制方面的相關報道。

總之，GERD患病率近年來呈現一種逐年上升趨勢，且臨床表現較為復雜，但食管動力障礙是其病癥發生發展的重要因素，因此GERD治療需要在長期綜合治療基礎上，充分考慮GERD發生機制的食管動力障礙因素，科學合理地選擇改善食管動力的藥物種類和劑量，才能為GERD治療帶來新的希望、新的靶點。

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Research progress in Gastroesophageal reflux disease with esophageal motility disorder

ZHANG Ying-hui，WANG Yi-ping

R571；R573

B

1672-6170(2016)05-0212-03

2016-04-18；

2016-06-24)