胸段椎旁置管阻滯復合非氣管插管保留自主呼吸的麻醉在胸腔鏡手術中的應用

官喜龍，徐　靜，吳曉琴，薛白云

(鷹潭市人民醫院麻醉科，江西 鷹潭 335000)

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胸段椎旁置管阻滯復合非氣管插管保留自主呼吸的麻醉在胸腔鏡手術中的應用

官喜龍，徐靜，吳曉琴，薛白云

(鷹潭市人民醫院麻醉科，江西 鷹潭 335000)

目的探討胸段椎旁置管阻滯復合非氣管插管保留自主呼吸的麻醉用于胸腔鏡手術的安全性及可行性。方法回顧性分析6例肺疾病患者的臨床資料。結果6例患者均順利完成手術。收縮壓(SBP)12.2～18.3 kPa，舒張壓(DBP)8.1～11.5kPa，中心靜脈壓(CVP)0.490～1.078 kPa，心率(HR) 59～86次·min-1，血氧飽和度(SpO2)97%～100%，呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)5.32～6.65 kPa，腦電雙頻譜指數(BIS) 40～55，呼吸頻率(f)16～21次·min-1。術中均無體動。術后1～2 h下地活動，術后4～5 h進食流質。結論胸段椎旁置管阻滯復合非氣管插管保留自主呼吸的麻醉用于胸腔鏡手術可維持血流動力學的穩定，自主呼吸平穩，術后患者恢復快，且安全、可行。

肺疾病； 非氣管插管； 胸段椎旁置管阻滯麻醉； 自主呼吸； 胸腔鏡手術

傳統胸腔鏡手術麻醉方式分為氣管內插管全身麻醉和硬脊膜外置管阻滯復合氣管內插管全身麻醉，主要由雙腔支氣管導管或支氣管堵塞器實施肺隔離術。上述麻醉方式均可因氣管內插管引起相關并發癥，如咽喉部疼痛、惡心、咯血等并發癥[1]。另外，在硬脊膜外置管阻滯麻醉時可出現血腫、脊髓損傷、全脊髓麻醉、感染等嚴重并發癥[2]。有研究[3]證實，相當一部分患者在全身麻醉手術后會出現神經肌肉阻滯，尤其是呼吸肌群，術后進一步影響患者肺功能。胸段椎旁置管阻滯麻醉可在達到硬脊膜外阻滯效果的同時又可完全避免硬脊膜外阻滯的相關并發癥；椎旁神經阻滯或硬脊膜外阻滯均可減輕肺癌根治術患者炎性反應；胸椎旁神經阻滯較硬脊膜外阻滯血流動力學穩定[4]。本研究探討胸段椎旁置管阻滯復合非氣管插管保留自主呼吸的麻醉用于胸腔鏡手術的安全性及可行性。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2016年3—5月鷹潭市人民醫院收治的肺疾病患者6例，男3例，女3例，年齡17～56歲，體質量52～69 kg。ASA分級Ⅰ—Ⅱ級。其中肺大皰合并自發性氣胸(行胸腔鏡下肺大皰切除術)2例，左肺隔離癥(行胸腔鏡下左上肺葉切除術)1例，肺癌(行胸腔鏡下肺癌根治術)3例。

1.2麻醉方法

6例患者均在胸段椎旁置管阻滯麻醉復合非氣管插管保留自主呼吸的麻醉下實施胸腔鏡手術。對患者術前禁食8 h，禁飲4 h；術前30 min肌內注射苯巴比妥鈉0.1 g、硫酸阿托品注射液0.5 mg。

患者入手術室后，采用深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司生產的邁瑞Bene View T8監護儀監測有創動脈壓[收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)]、中心靜脈壓(CVP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、腦電雙頻譜指數(BIS)及呼吸頻率(f)。

患者取患側的上側臥位，采用胸段椎旁置管阻滯麻醉，即先確定T6棘突然后，在T6棘突上緣旁2～3 cm處做一標記，常規皮膚消毒、鋪巾，用短針頭做局部麻醉皮丘，可深達3 cm，并用10 cm長、18號硬脊膜外穿刺針垂直刺入皮膚，直至針尖觸及椎板外側，同時記住此時的穿刺針深度。然后，將針退至皮下，改變進針方向，沿椎板外緣或向外移0.5 cm，并緩慢進針，一旦針尖刺透肋橫突韌帶進入椎旁間隙，右手即刻感覺阻力消失，同時穿刺針的深度較上述穿刺深度再深1～1.5 cm，在回吸無血、無氣、無腦脊液時注射5%葡萄糖注射液30 mL擴張間隙，朝頭端置入硬脊膜外導管。退出穿刺針，用透明貼固定硬脊膜外導管，恢復患者平臥位。

面罩吸氧，于椎旁置管中給予0.375%羅哌卡因10 mL，15 min后測定患側胸壁阻滯平面達T2—T10，而對側胸壁無麻醉效應。然后，經靜脈給予咪達唑侖0.04～0.06 mg·kg-1，1%丙泊酚分級靶控輸注，效應室濃度設定6.0mg·L-1。觀察患者BIS值，當患者BIS值降為40時，患者生命體征監測提示f16～20次·min-1，SpO20.98～1.00，置入喉罩并連接麻醉機吸氧。

手術開始，在胸腔鏡通道建立后由術者給予胸內患側迷走神經阻滯。術中椎旁分次追加0.375%羅哌卡因10～25 mL，丙泊酚效應室靶控輸注使BIS值維持在40～50。術中進行嚴密的生命體征監測與調控。

手術結束關胸時逐步將丙泊酚效應室濃度降至1.0 mg·L-1，手術結束停止丙泊酚輸注。待患者完全清醒后，要求深呼吸并咳嗽，以擴張塌陷的肺。術后72 h內給予椎旁阻滯鎮痛。

1.3觀察指標

觀察6例患者的SBP、DBP、CVP、HR、SpO2、PETCO2、BIS、f及體動和術后下地時間、進食時間。

2　結果

6例患者均順利完成手術。SBP 12.2～18.3 kPa，DBP 8.1～11.5 kPa， CVP 0.490～1.078 kPa，HR 59～86次·min-1，SpO297%～100%，PETCO25.32～6.65 kPa，BIS 40～55，f 16～21次·min-1。術中均無體動。術后1～2 h下地活動，術后4～5 h進食流質。

3　討論

胸段椎旁間隙是一個與相應椎體相鄰的橫截面近似楔形的潛在解剖間隙。該間隙內側通過椎間孔與硬脊膜外間隙相通，外側與肋間間隙相通。通過注射局部麻醉藥，可阻滯通過此間隙的感覺、運動、交感神經，從而達到同側軀體的鎮痛與麻醉的目的。另外，注射的藥物可沿此間隙向上和向下擴散，故通過一個注射點能夠產生多個節段范圍的麻醉。有研究[5]發現，連續胸椎旁神經阻滯麻醉用于單肺通氣手術對血流動力學影響小，鎮痛效果確切，且術中對肺內分流影響與硬脊膜外阻滯麻醉相當，可減輕術后運動性疼痛，改善術后氧合。有研究[6]顯示，胸椎旁神經阻滯麻醉用于開胸手術可減少尿潴留等相關并發癥，且患者術中血流動力學平穩，術后連續椎旁神經阻滯鎮痛效果好，能夠有效減輕炎癥反應。

胸段椎旁置管阻滯復合非氣管插管保留自主呼吸的麻醉用于胸腔鏡手術的優點是：1)可將氣道損傷減小到零；2)減少肺部感染；3)避免術后咽喉疼痛、刺激性咳嗽等不適，以及避免氣管插管、機械通氣、肌松藥相關并發癥、聲嘶等情況的發生[7]；4)創傷小，恢復快，住院時間短，費用少[8]。

本研究結果顯示，6例患者的SBP 12.2～18.3 kPa，DBP 8.1～11.5 kPa， CVP 0.490～1.078 kPa，HR 59～86次·min-1，SpO297%～100%，PETCO25.32～6.65 kPa，BIS 40～55，f 16～21次·min-1，且術中均無體動，術后1～2 h下地活動，術后4～5 h進食流質，提示胸段椎旁置管阻滯復合非氣管插管保留自主呼吸的麻醉用于胸腔鏡手術可維持血流動力學的穩定，自主呼吸平穩，術后患者恢復快，且安全、可行，值得臨床應用。

[1]王江波，梁皓，程遠方.非氣管插管自主呼吸胸腔鏡下肺大泡切除術2例的臨床體會[J].中國實用醫藥，2015，10(31)：209-210.

[2]曾因明，楊拔賢，李文志，等.麻醉學[M].3版.北京：人民衛生出版社，2013：42-44.

[3]Murphy G S，Szokol J W，Avram M J，et al.Postoperative residual neuromuscular blockade is associated with impaired clinical recovery[J].Anesth Analg，2013，117(1)：133-141.

[4]宋金玲，孫立新，王明山.椎旁神經阻滯或硬膜外阻滯復合全麻對開胸手術炎性反應的影響[J].臨床麻醉學雜志，2013，29(5)：472-474.

[5]周蓉，嚴敏，萬政佐，等.連續胸椎旁神經阻滯在單肺通氣肺葉切除手術的應用[J].中國臨床藥理學與治療學，2015，20(6)：669-672.

[6]張勇，陳肖，曹蘇，等.超聲引導下連續椎旁神經阻滯對開胸手術炎性反應的影響[J/CD].中華臨床醫師雜志：電子版，2014，8(24)：4405-4409.

[7]郝寧，馬玨，張光燕，等.非氣管插管麻醉在胸腔鏡手術中的應用[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2016，37(3)：255-258，288.

[8]楊漢宇，董慶龍，梁麗霞，等.保留自主呼吸的喉罩全身麻醉對胸腔鏡肺大皰切除手術的應用[J].廣州醫科大學學報，2015，43(3)：45-48.

(責任編輯：胡煒華)

2016-06-17

R614； R56

A

1009-8194(2016)07-0051-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.07.019