充分減壓法在重型顱腦創傷手術治療中的應用效果

江　峰，祝新根，江自強

(1.廣州市中西醫結合醫院神經外科，廣州 510800； 2.南昌大學第二附屬醫院神經外科，南昌 330006)

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充分減壓法在重型顱腦創傷手術治療中的應用效果

江峰1，祝新根2，江自強2

(1.廣州市中西醫結合醫院神經外科，廣州 510800； 2.南昌大學第二附屬醫院神經外科，南昌 330006)

目的探討充分減壓法在重型顱腦創傷手術治療中的應用效果。方法將61例重型顱腦創傷患者按治療方法不同分為2組：治療組28例行充分減壓法開顱手術；對照組33例行常規去大骨瓣減壓開顱手術。術后隨訪6個月，采用GOS評分標準比較2組治療效果。結果治療組恢復良好4例(14.3%)、輕殘10例(35.7%)、重殘5例(17.9%)、植物狀態3例(10.7%)、死亡6例(21.4%)，GOS評分(3.11±0.82)分；對照組恢復良好2例(6.1%)、輕殘7例(21.2%)、重殘5例(15.2%)、植物狀態6例(18.2%)、死亡13例(39.4%)，GOS評分(2.36±0.78)分；治療組GOS評分較對照組顯著升高(P<0.05)，死亡率較對照組顯著下降 (P<0.05)。結論在重型顱腦損傷的手術治療中采用充分減壓法可最大程度維持腦灌壓、保護腦血管的自動調節功能，預防繼發性腦缺血損傷，提高患者預后，降低死亡率。

重型顱腦損傷； 充分減壓； 手術治療

重型顱腦創傷(severe traumatic brain injury，sTBI)有逐年增多且超過中型TBI的趨勢，其已成為發達國家及發展中國家青年人致死、致殘的首要原因[1]。隨著醫療水平的不斷發展，顱腦損傷死亡率、致殘率明顯下降，但sTBI患者預后極差，如何提高sTBI患者的治愈率，一直是國內外學者研究的重點。筆者采用對比研究方法探討充分減壓法在重型顱腦創傷手術治療中的應用效果，報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選擇2010年3月至2015年6月南昌大學第二附屬醫院和廣州市中西醫結合醫院收治的61例重型顱腦創傷患者，男41例，女20例，年齡9～65歲，GCS≤8分；術前顱腦CT示：單側腦挫裂傷并硬膜外、下血腫、腦腫脹52例，雙側腦挫裂傷并硬膜下血腫、腦腫脹9例；均無其他嚴重臟器損傷。行單側開顱手術52例，患者術前雙側瞳孔不等大，對光反射患側消失；行雙側開顱手術9例，術前6例雙側瞳孔不等大，對光反射消失，3例雙側瞳孔直徑大于5 mm，對光反射消失。按手術治療方法不同分成2組：治療組28例，男 19例，女9例；對照組33例，男22例，女11例。2組性別、年齡及病情等資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2手術方法

治療組行充分減壓法開顱手術：1)自耳前顴弓上1.0 cm避開顳淺動脈，弧形向上向后，橫跨過耳廓上緣至外耳孔垂直線后緣上行，過頂結節再沿中線止于額部；2)去離骨瓣后在血腫最厚處將硬膜切一5 mm小口，于額葉、顳葉、頂葉附近切三個小口；3)擴大骨窗充分暴露前顱窩，中路窩，用磨鉆磨除蝶骨嵴；4)行側腦室額角穿刺；5)清除血腫及壞死腦組織；6)切除顳?。?)不縫硬腦膜。對照組行常規去大骨瓣減壓開顱手術。

1.3預后評定標準

術后隨訪6個月，采用GOS評分標準[2]：1分為死亡；2分為植物狀態，不能與外界環境互動；3分為重殘，能按吩咐動作，但不能獨立生活；4分為輕殘，能獨立生活，但不能回到學?；蚬ぷ?；5分為恢復良好，能回到學校或工作。

1.4統計學方法

2　結果

治療組28例，恢復良好4例(14.3%)、輕殘10例(35.7%)、重殘5例(17.9%)、植物狀態3例(10.7%)、死亡6例(21.4%)，GOS評分(3.11±0.82)分；對照組33例，恢復良好2例(6.1%)、輕殘7例(21.2%)、重殘5例(15.2%)、植物狀態6例(18.2%)、死亡13例(39.4%)，GOS評分(2.36±0.78)分；治療組GOS評分較對照組顯著升高(P<0.05)，死亡率較對照組顯著下降 (P<0.05)。

3　討論

顱腦創傷后，特別是sTBI的患者死亡率、重殘率高，其1/3死亡、1/3重殘和植物生存、1/3恢復良好的情況未取得突破性進展[3]，臨床治療仍是治療世界性難題。去大骨瓣減壓術對sTBI患者救治有一定療效，也是目前臨床普遍采用的方法，其可以提高患者生存率[4]。但近年來其效果國內外報告出現爭議[5]，筆者在臨床實踐中也發現雖采用去大骨瓣減壓術，仍有不少sTBI患者死亡。Clumann等[6]研究后認為去大骨瓣減壓并不能有效地改善患者的預后；Arabi等[7]認為快速減壓可導致顱內壓(intracranial pressure，ICP)驟降，壓力填壓效應突然減除會導致急性腦膨出、遲發性血腫形成；Jiang等[8]發現顱內壓快速下降會引起血液流變學嚴重惡化。sTBI患者從受傷時ICP開始增高，而腦灌壓(cerebral perfusion pressure,CPP)開始下降，故導致腦血流量(cerebral blood flow，CBF)開始下降，患者出現腦缺血、缺氧改變，加重繼發性腦損傷(secondary brain injury，SBI)，形成惡性循環，造成腦組織的不可逆損傷，如何完善減壓技術打斷這種惡性循環，是目前臨床要研究解決的問題。

救治sTBI整個過程中手術是最為關鍵的環節，術中一旦出現急性腦膨出其死亡率高達60%～73%[9-10]。于是如何最大程度降低ICP及如何最大程度保障CBF？筆者在sTBI手術治療中使用充分減壓法，使患者ICP降低，同時保障CBF，初步取得了降低死亡率，提高療效的結果。采用充分減壓法治療sTBI，筆者的體會是應做好以下4個步驟： 1)骨窗暴露要有效。設計骨瓣時要同時考慮到血腫及術后腦腫脹。2)行同側蝶骨嵴減壓。術中蝶骨嵴用磨鉆磨平行外側裂減壓，最大程度保護外側裂處的重要動靜脈。3)術中控制性減壓。采用控制性減壓技術，即在額葉、顳葉、頂葉處切開一小口，使血性腦脊液受控制地排出，控制性減壓可避免或緩解遲發性血腫發生，減少血管內皮損傷，減輕惡性腦膨出、腦缺血灌注再損傷及腦梗死。4)側腦室穿刺置管。經過前3個步驟后，是否行第4步，筆者的經驗是如術前CT表現腦挫傷廣泛，腦室系統明顯縮小甚至消失者，且術中硬腦膜張力仍高，此類患者術后腦腫脹一般都很嚴重，這種情況應行側腦室穿刺。在經過前三步驟后移位的腦組織會有所回位，術前縮小甚至消失的側腦室一般會有所恢復，此時行側腦室穿刺置管將較容易，但穿刺置管應在完全剪開硬膜之前進行，因為在完全剪開硬膜后腦組織腫脹會再次移位影響腦室穿刺。確認穿刺置管成功后暫時關閉，術后4～6 h復查CT如遲發性出血無須再次手術可打開引流管，減壓原則是不宜過快。腦室穿刺置管優點：sTBI多合并蛛網膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH),且30%～60%可發生腦血管痙攣(cerebral vasospasm,CVS)[11]，CVS導致腦梗死(traumatic brain injury,TBI),其嚴重影響重型顱腦損傷患者的預后[12-13]。蛛網膜下腔中的血液成分、組織、細胞損傷后的分解產物、代謝產生的多種物質是繼發性腦損傷的主要原因，這些物質能否及時被引流出，直接影響患者的預后。術后并發癥中最常見的是硬膜下積液(26%)與腦積水(14%～29%)，側腦室術后持續引流可減少血性腦脊液的刺激和蛛網膜的纖維化和慢性腦積水的發生率[14]。筆者認為持續腦室引流，可以減少血性腦脊液及其分解產物、代謝產生的多種物質引起腦血管痙攣和腦水腫，還可以降低ICP，減少甘露醇的使用，在提高sTBI治愈率中起到良好作用。傳統減壓技術只是去一大骨瓣從物理上起到了一定減壓作用，并沒有從根本上解決如何防治腦腫脹、腦梗死等，近年來國外有些學者認為去大骨瓣可能會增加病死率[15]。筆者采用此方法可最大程度保護重要血管(外側裂區重要的血管)，控制性減壓技術能使顱內壓力不會在瞬間出現巨大變化[16-17]，術中腦室置管可以持續引流。這樣的減壓才是充分有效，其可最大程度降低患者ICP，保障CBF，減少并發癥。

重型顱腦損傷患者的治療是一個棘手的問題，對于腦腫脹、腦梗死等發生機制還不完全清楚。分析所有病例，筆者總結認為與患者預后相關因素主要有:1)患者原發性損傷嚴重，即剪切力導致彌漫性腦白質、腦干等損傷；2)腦血管自動調節功能喪失，腦血管麻痹，腦組織缺血：3)生命體征中一旦血壓出現下降，則預示血壓進入失代償期，此時患者腦灌注壓明顯下降，腦血流量明顯減少，此類患者一般無法救治；4)昏迷程度、持續時間、年齡大小和預后成反比；5)醫師水平及醫院設備的差異；6)其他因素,如患者體質強弱、健康狀況、受傷后來醫院時間等。在sTBI整個治療過程中，術中保持呼吸道通暢，預防并發癥，術后亞低溫治療、高壓氧等治療同樣重要，本研究僅僅是從手術這一環節進行研究。

綜上所述，在重型顱腦損傷的手術治療中采用充分減壓法可最大程度維持CPP、保護腦血管的自動調節功能，預防繼發性腦缺血損傷，提高患者預后，降低死亡率。因本研究病例數較小，其應用價值仍需臨床進一步研究證實。

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(責任編輯：況榮華)

Application of Full Decompression in Surgery for Severe Traumatic Brain Injury

JIANG Feng1,ZHU Xin-gen2,JIANG Zi-qiang2

(1.DepartmentofNeurosurgery,GuangzhouHospitalofIntegratedChineseandWesternMedicine,Guangzhou510800,China; 2.DepartmentofNeurosurgery,theSecondAffiliatedHospitalofNanchangUniversity,Nanchang330006,China)

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of full decompression in surgery for severe traumatic brain injury.MethodsSixty-one patients with severe traumatic brain injury were assigned to receive either full decompression craniotomy(treatment group,n=28) or conventional decompressive craniotomy(control group,n=33).Patients were followed up for 6 months and therapeutic efficacies were evaluated using Glasgow Outcome Scale(GOS).ResultsIn treatment group,good recovery occurred in 4 patients(14.3%),mild disability in 10 patients(35.7%),severe disability in 5 patients(17.9%),and vegetative state in 3 patients(10.7%).In control group,good recovery occurred in 2 patients(6.1%),mild disability in 7 patients(21.2%),severe disability in 5 patients(15.2%),and vegetative state in 6 patients(18.2%).Compared with control group,full decompression craniotomy increased GOS score(3.11±0.82 vs 2.36±0.78,P<0.05),and decreased mortality rate(21.4% vs 39.4%,P<0.05).ConclusionFull decompression craniotomy can maintain the cerebral perfusion pressure,protect the cerebrovascular automatic adjustment function,prevent the secondary cerebral ischemia injury,improve the prognosis,and decrease the mortality rate in patients with severe traumatic brain injury.

severe traumatic brain injury; full decompression; surgery

2016-01-05

江峰(1974—)，男，學士，副主任醫師，主要從事神經外科的臨床研究。

R651.1+1

A

1009-8194(2016)07-0036-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.07.014