重視腦卒中患者的血糖管理（下）

●那開憲/文

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院

ACROSS 研究發現，卒中患者中68.7%存在著不同類型的糖代謝異常，只有31.3%患者糖代謝正常。研究顯示，糖耐量受損與糖尿病對卒中患者3 個月相關性死亡及卒中復發的影響相似，糖調節異常對卒中患者1 年死亡、致殘及卒中復發的影響程度低于糖尿病，但高于正常糖代謝患者。因此，卒中治療領域對血糖異常的關注范圍應從糖尿病擴大到糖代謝異常。為減少腦卒中患者高血糖漏診，《缺血性卒中/短暫性腦缺血發作血糖管理的中國專家共識》指出：既往無糖代謝異常（包括糖尿病和糖尿病前期）病史的缺血性卒中/TIA 患者初診時應常規檢測空腹血糖（FPG）。對于空腹血糖＜7mmol/L 的患者在病情穩定后應行常規性OGTT 檢查。AHA/ASA 葡萄糖疾病管理指南指出，TIA 和缺血性卒中患者應盡可能用空腹血糖、HbA1c 和口服葡萄糖耐量試驗篩查糖尿病。篩查時間應該根據臨床判斷，急性期一般會一過性干擾血糖的測定。

腦卒中急性期高血糖的危害

動脈粥樣硬化是導致腦卒中的主要成因，盡管目前對于動脈粥樣硬化形成的確切機制不是很清楚，研究表明與氧化應激學說、內皮細胞損傷假說和炎癥學說有關。在這些學術觀點中，胰島素的抵抗可能也起到了非常重要的影響，因為胰島素抵抗可以導致血糖升高。大慶IGT 和糖尿病研究顯示，糖尿病大大增加了中國成人死亡風險，且近半數CVD 死亡是由卒中所致。2007 年中國心血管病報告覆蓋了137 家醫院及22490例患者，結果顯示國內患者的卒中死亡率不斷上升，糖尿病與3 至6 個月內死亡或致殘及卒中復發風險增加有關。可見糖尿病是中國缺血性卒中獨立的預后決定因素。臨床實踐表明，在腦卒中急性期高血糖不僅能影響患者的功能預后，也是卒中復發的獨立危險因素。高血糖患者可以使整個血管再通受損，也可以使側枝循環的再灌注下降，同樣會增大梗死體積。血糖越高的患者梗死體積越大，卒中預后也越差。

腦卒中急性期高血糖不能診斷糖尿病

《中國Ⅱ型糖尿病防治指南（2010版）》明確指出，就臨床診斷而言，急性感染、創傷或其他應激情況下患者可能出現暫時性血糖增高，若沒有明確的高血糖病史，就不能以此時的血糖值診斷為糖尿病，須在應激消除后復查并確定糖代謝狀態。因此，不能依據卒中急性期的高血糖診斷糖尿病。如果患者卒中急性期隨機血糖超過10mmol/L，應該接受胰島素治療；如果小于10mmol/L應定期檢測血糖。應該等缺血性卒中腦梗死穩定之后再去做這個篩查，確定這個患者到底有無糖代謝異常，是不是有糖尿病。OGTT 有助于篩查卒中急性期血糖異常，但最好是在發病后14 天和3個月分別進行OGTT 檢查。

卒中急性期的血糖管理重要性

卒中急性期一般指發病后2 周內。腦卒中急性期的高血糖是有害的，不利于急性期腦卒中的恢復。CNSR 研究分析了腦卒中急性期臨床各種干預措施對患者發病12 個月的結局影響發現，降糖治療可使1 年復發率減少30%，死亡率降低57%，使致殘率減少40%。雖然高血糖對腦梗死的危害非常明確，但低血糖對腦梗死的危害更大，因此對卒中急性期患者應行常規化血糖監測。根據相關指南，對卒中后急性期血糖管理應包括：應對卒中后高血糖進行控制；盡快測量并檢測血糖；血糖超過10mmol/L 時給予胰島素治療，血糖值控制在7.7 ～10mmol/L；注意防止低血糖發生，血糖低于3.3mmol/L 應該盡快給予補糖治療。急性缺血性卒中患者血糖控制在140 ～180mg/dl 為合理。

卒中恢復期的血糖管理

卒中后慢性恢復期血糖管理原則包括控糖在內的多重危險因素綜合干預，是卒中后二級預防的有效手段。可顯著降低心血管事件和全因死亡風險。前期的血糖干預不好會對后期產生很大的不良影響，所以，對血糖控制來講，強調盡早、長期的血糖干預。