女性圍絕經(jīng)期健康大講堂（之四十二）

●顏嘉楣/文

女性更年期常見(jiàn)病之十八——慢性盆腔痛

慢性盆腔痛（CPP）指男性或女性盆腔良性疼痛持續(xù)或反復(fù)發(fā)作6個(gè)月以上，或周期性發(fā)作3個(gè)月以上，非鎮(zhèn)痛藥物能緩解（對(duì)非阿片類(lèi)藥物治療無(wú)效）的盆腔疼痛。與消極的認(rèn)知、行為、性活動(dòng)及情感有關(guān)，伴隨有下尿路癥狀以及腸道、骨盆底、婦科或性功能障礙的一類(lèi)多因子疾病。慢性盆腔痛是一個(gè)多因素問(wèn)題，尚沒(méi)有一個(gè)簡(jiǎn)單的病因?qū)W可以解釋它，不易找到確切的病因,癥狀和病因之間的關(guān)系難以確定。女性發(fā)病率為16.9%～25.0%，更年期女性發(fā)病率更是高達(dá)45%，是女性更年期常見(jiàn)病癥之一。

臨床癥狀

對(duì)于女性患者，慢性盆腔痛的主要癥狀是下腹部疼痛或后背部疼痛，下腹部疼痛可以是整個(gè)下腹部，也可以是雙側(cè)或單側(cè)髂窩處，或是無(wú)明顯定位，常伴有陰道不適，為持續(xù)性或間斷性鈍痛或隱痛；患者說(shuō)不清疼痛加重和緩解與何種因素有關(guān)；疼痛由性交引起或加重，但不影響性生活。患者抑郁癥狀顯著，如無(wú)食欲、疲倦、失眠、性欲喪失或?qū)θ魏问挛锊桓信d趣，或易沖動(dòng)、自我控制能力差，有時(shí)直接對(duì)醫(yī)師發(fā)怒。有些患者將所有情緒均軀體癥狀化，或否定壓抑，表現(xiàn)出無(wú)動(dòng)于衷的滿足；或表現(xiàn)為異常疾病行為，她們有一種軀體偏見(jiàn)，深信自己患有疾病，對(duì)醫(yī)師的保證無(wú)反應(yīng)，堅(jiān)持她們的疼痛癥狀，盡管她們尋求治療，醫(yī)師盡全力進(jìn)行治療，但她們一直有疼痛。體格檢查常伴有神經(jīng)質(zhì)樣癥狀，給醫(yī)師印象是患者筋疲力盡，情緒抑郁或焦慮、緊張、易激動(dòng)，雖疼痛難忍，但檢查不出陽(yáng)性體征。盆腔檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，但盆腔過(guò)度敏感，即使輕微觸診亦感劇烈疼痛。

發(fā)病病因

慢性盆腔痛是一種癥狀，存在多種病因及多種發(fā)病機(jī)制，更可能是初始誘導(dǎo)因素下產(chǎn)生的級(jí)聯(lián)放大效應(yīng)。慢性盆腔痛無(wú)明顯原因，與不同的感受、情感和行為反應(yīng)有關(guān)，是精神因素、免疫功能紊亂、神經(jīng)功能紊亂和內(nèi)分泌功能紊亂等相互影響的結(jié)果。一些病人的發(fā)病原因與身體狀況有關(guān)，可以找到原因如慢性盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、盆腔粘連等器質(zhì)性病變；但也有許多病人僅有輕微的病理變化或無(wú)器質(zhì)性改變，這類(lèi)病人的發(fā)病原因可能與社會(huì)心理因素有關(guān)（如創(chuàng)傷性性經(jīng)歷、婚姻不幸及性功能障礙等），可以從社會(huì)-心理方面得到一些解釋?zhuān)t(yī)生常診斷為功能性慢性盆腔痛，但按照現(xiàn)代生物-社會(huì)心理醫(yī)學(xué)模式的理論，應(yīng)稱(chēng)為心理(精神)性慢性盆腔痛。國(guó)內(nèi)某些學(xué)者做過(guò)調(diào)查，CPP的病因?qū)儆谏鐣?huì)心理因素所致者占總數(shù)的5%～25%。

發(fā)病機(jī)制

外周內(nèi)臟性疼痛 慢性盆腔痛早期可能有炎癥或感染，外周組織改變導(dǎo)致感受器敏感性增加，放大了傳入的傷害性刺激信號(hào)。化學(xué)遞質(zhì)釋放增加，引起許多遞質(zhì)受體發(fā)生變化，閾值降低或?qū)ν饨绱碳さ拿舾行栽黾樱苓吰鞴僭跓o(wú)病理的情況下持續(xù)感知疼痛。外周刺激（如感覺(jué)）可能是疼痛的觸發(fā)點(diǎn)，但慢性盆腔痛的延續(xù)不再依賴(lài)這些觸發(fā)點(diǎn)。慢性盆腔痛在排除了明顯致病因子后，再反復(fù)尋找致病因子毫無(wú)益處。

中樞致敏 慢性盆腔痛的發(fā)病機(jī)制以中樞神經(jīng)系統(tǒng)為基礎(chǔ)，與感覺(jué)、功能、行為和心理變化密切相關(guān)。蛋白質(zhì)活性改變、蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)錄水平的改變及神經(jīng)連接過(guò)程中結(jié)構(gòu)的改變參與了中樞致敏過(guò)程。反復(fù)刺激痛覺(jué)傳入纖維，增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，降低第二級(jí)神經(jīng)元的興奮閾值，更多的信號(hào)傳遞給更高級(jí)的中樞。鈣離子可以增強(qiáng)氨基酸在激酶作用下的磷酸化，改變蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)，降低通道開(kāi)放閾值，延長(zhǎng)通道開(kāi)放時(shí)間，放大了刺激在這些神經(jīng)元中的作用。輕微的軀體（觸摸）或內(nèi)臟（膀胱貯尿）刺激便可產(chǎn)生中樞致敏。大腦既有抑制疼痛的下行通路，又有感知疼痛的下行通路，中腦導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)（PAG）在脊髓水平疼痛調(diào)節(jié)中起主要作用。一些神經(jīng)遞質(zhì)如阿片類(lèi)、5-羥色胺和去甲腎上腺素參與了降低疼痛抑制通路的傳導(dǎo)性能。