耳郭再造術的應用進展

陳再洪，游曉波

(1.西南醫科大學，四川 瀘州 646000；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院整形外科，四川 成都 610072)

耳郭再造術的應用進展

陳再洪1，游曉波2

(1.西南醫科大學，四川 瀘州 646000；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院整形外科，四川 成都 610072)

小耳畸形的發病率在不同的國家和區域是不同的，全世界范圍內新生兒中為(0.83～17.4)/10000，在美洲土著人、西班牙人和亞洲人的發病率較高[1]，造成差異的原因尚不清楚。我國發病率約為1.4/10000[2]，先天性小耳畸形多發生于單側，占70%～90%，其中以右側多見，占58%～61%，男性多于女性，10%～47%合并有內耳畸形[3]。雖然近年來外關于小耳畸形發病率沒有進行大規模的調查報告，但多家研究機構的的調查顯示其發病率有所增加。

1 耳郭畸形的分類

小耳畸形的表現不盡相同，按耳郭發育情況，將小耳畸形分為三類：Ⅰ度：耳郭重要解剖亞單位均存在，各部尚可辨認，耳郭形態發生變化，耳郭較小，外耳道狹窄。Ⅱ度：最為典型，耳郭多數結構無法辨認，解剖亞單位缺失，殘耳不規則，呈花生狀、臘腸狀，外耳道常閉鎖。Ⅲ度：殘耳僅為皮膚軟骨構成的小塊，幾乎無解剖單位，甚至無耳。

2 手術時機的選擇

選擇恰當的手術時機，需要從心理生理等方面考慮。由于位于顏面部，位置明顯，耳郭畸形不僅僅影響患者外貌，而且影響患者身心發展。從心理方面考慮，學齡前手術可減輕患兒在集體生活中由于旁人的歧視而形成的自卑感，從生理方面考慮，3歲兒童的耳郭達到成人85%，10歲以后耳郭寬度停止生長。目前較為公認的觀點是6歲以后，因為6歲以前，肋軟骨的量無法滿足耳郭再造。6～10歲行耳郭再造手術，成年以后雙側耳郭差別不大，因此手術的最佳時機是6～10歲[4]。考慮肋軟骨取出后胸廓畸形的發生，Yotsuyanagi等[5]建議，亞洲人種在年滿11周歲后進行耳廓再造術，不僅有足夠軟骨量可供移植，且胸廓畸形概率相對減少。對于雙側小耳畸形并外耳道閉鎖，為改善患兒聽力，或使用生物材料作為外耳支架的前提下，手術年齡可以提前到3歲[6]。耳郭再造及聽力重建使患者耳郭外形得到改善，聽力有所提升，減少患者的自卑感及社交障礙[7]。

3 手術方式

目前應用較廣的自體肋軟骨耳郭再造術主要有Brent術式、nagata術式以及水囊擴張三期法。Brent術式分為4期：①自體肋軟骨切取，雕刻成形，支架植入；②耳垂轉位；③耳顱角成形；④耳甲腔、耳屏重建。該手術方式周期較長，手術步驟多，但其并發癥較少，外耳形態良好。Nagata術式分為2期：①肋軟骨的切取，支架雕刻成形，支架植入，耳垂轉位；②耳支架的提起，耳后植皮，耳顱角成形。Nagata術式的特點在于精細的雕刻，成形的外耳支架包括了耳郭重要解剖結構，縮短了手術周期，Nagata在2期手術時在耳顱角處植入一塊新月形肋軟骨，從而避免耳后之皮片收縮，耳郭內收的發生。水囊擴張三期法：①皮膚擴張器的植入，耳垂轉位，術后定期注水；②肋軟骨的切取，支架雕刻，擴張皮瓣，耳后筋膜瓣包繞軟骨支架，耳后植皮，耳顱角成形；③耳甲腔、耳屏成形。該手術方式的特點為充分利用耳后無毛發區域的皮膚，耳郭形態立體，但手術周期較長，并發癥較多。

3.1 肋軟骨的獲取及支架的雕刻 自體肋軟骨的切取一般選擇對側6、7、8三根肋軟骨，為了減少肋軟骨的吸收，保留肋軟骨側面及上層的肋軟骨膜，防止切取肋軟骨后胸廓變形、殘留的肋軟骨上翹，需保留肋軟骨聯合部上緣及胸骨柄連接部分。Yotsuyanagi等[5]報道，保留肋軟骨膜內貼近胸壁側一部分肋軟骨，對術后胸廓畸形有很好的預防作用。Nagata[8]報道，將雕刻耳支架剩余軟骨切割成顆粒狀后回植于肋軟骨膜的腔隙，減少胸廓畸形的發生率。成人肋軟骨較兒童肋軟骨有許多生理特性的改變，如不同程度的鈣化，肋軟骨硬度大缺乏彈性，脆性大，軟骨膜與肋軟骨連接緊密等[9]。李崇照等[10]提出術前進行肋軟骨三維CT重建及測量來評估肋軟骨的長度、寬度、鈣化等情況，為肋軟骨的獲取提供參考依據。

將肋軟骨聯合部作為外耳支架的底座，掏空耳舟及三角窩區域，將底座外緣修薄，將浮肋修薄，卷曲做耳輪及耳輪腳，切取部分肋軟骨構建對耳輪上下腳，以突出該部位解剖結構。李意源等[11]在雕刻外耳支架時，對于成年患者及肋軟骨發育較好的患者，即肋軟骨厚度在5 mm以上時，直接在底板上修薄凹陷的亞結構(耳舟、三角窩)，以突顯凸起的亞結構(對耳輪上下腳，耳輪)，對于肋軟骨厚度在5 mm以下時，另選肋軟骨雕刻成“Y”形結構，固定于底板上，突顯對耳輪上腳及對耳輪下腳結構。構建耳軟骨支架時，支架邊緣應盡量光滑，以防止覆蓋的皮瓣局部受壓而缺血破潰，軟骨外露。肋軟骨各部結構之間使用鋼絲連接，所有的連接應固定于支架的底部，以防止支架外露。耳屏再造可合并在1期，也可以在2期使用殘耳軟骨再造耳屏。保留一塊新月形肋軟骨，將其埋置于耳后頭皮區，以用于2期耳顱角成形。外耳支架雕刻完成后，可以分離患側乳突區皮下間隙，皮下間隙的分離區域一般大于支架2 cm，皮下間隙的分離可同時進行殘耳軟骨的剔除，耳垂轉位。將外耳支架植入皮下間隙后，安裝負壓吸引，術后持續負壓吸引裝置，不僅可使皮膚與軟骨支架緊密貼附，防止皮下血腫、滲液的積聚，而且避免了油釘固定導致的皮瓣壞死[11]。成人術后更易出現皮瓣與支架之間的貼附，而早期過度的貼附不利于后期自然形態的顯現[11]。

3.2 耳垂轉位、殘耳軟骨剔除 Brent術式將耳垂轉位、殘耳軟骨的剔除與外耳支架的植入分開，而nagata術式將其放在同一期進行，殘耳的轉位主要是通過做V型切口將耳垂轉位至對耳屏位置。

3.3 耳顱角成形 nagata法是在外耳支架外側5 mm切開皮膚，深及耳后筋膜層，將外耳支架向前掀起，耳后皮膚缺損處行全厚皮片移植，植皮區加壓包扎，術后7～10天開包，此法術后皮片攣縮，耳顱角形態欠佳。在耳顱角掀起時在耳支架下放置一塊新月形肋軟骨，以支撐肋軟骨支架，掀起耳后筋膜瓣覆蓋肋軟骨支架，耳后皮膚缺損處行全厚皮片移植。此法可以保持耳顱角形態。宋現浦等[12]設計利用蒂在耳屏部位的組織筋膜瓣，通過耳后與耳甲腔下方打通一個隧道，將筋膜瓣固定于支架后方，以此將耳顱角抬高。

3.4 耳甲腔加深及耳屏再造 在手術中剔除殘耳軟骨時盡量去除耳甲腔處軟組織團塊，利于耳甲腔顯現，宋曉冬等[13]于耳甲腔處設計反“C”形切口，切開皮膚，于淺筋膜表面剝離皮膚全層，形成蒂在耳前的反“C”形皮瓣。去除皮下多余的軟組織及不規則軟骨團塊，深達顱骨外膜，以加深加大耳甲腔。耳屏的再造一般在外耳支架的雕刻時將一塊肋軟骨雕刻成形，與外耳支架固定，再造耳屏。耳屏也可利用自身殘耳軟骨重塑獲得成形。

4 展望

4.1 快速成形技術在耳郭再造中的應用 早期全耳再造使用膠片耳模，缺乏立體感，隨著科學的發展，快速三維成形技術對耳郭再造有積極的輔助作用，褚燕軍等[14]使用螺旋CT掃描獲取患者健側外耳影像數據，構建外耳三維模型，這些三維耳模的成形技術，使再造耳形態、對稱性及耳顱角方面，優于傳統膠片耳模，對于個性化重建有重要意義，許楓等[15]應用三維重建結合快速成型技術，采用人工材料，設計出個性化的顱耳角支撐物，為獲得對稱性良好且持久穩定的顱耳角創造了條件。

4.2 組織工程在耳郭再造中的應用 軟骨在人體的分布有限，僅分布于耳郭，關節、胸廓、鼻中隔等部位，取材的部位及量非常有限，而且耳郭軟骨的生物學特性與其它部位的軟骨有明顯的不同，使得應用自體軟骨構建耳郭支架在結構和功能上有很大的局限，因此軟骨組織工程的研究為我們帶來廣闊的前景，軟骨組織工程研究的重點是是構建具有復雜三維結構的組織工程化組織。Cao等[16]應用組織工程方法，以小牛肩關節軟骨組織為種子細胞，在裸鼠體內成功構建出與人耳郭完全一致的耳郭軟骨組織，使人們認識到軟骨組織工程的巨大潛力，蔡震利用殘耳軟骨細胞在體外模擬軟骨誘導微環境，促進脂肪來源干細胞向軟骨分化并形成軟骨樣組織[17]。康寧等[18]應用單例小耳畸形患者來源的殘耳軟骨細胞，綜合藻酸鹽凝膠、生長因子及旋轉培養條件進行再分化誘導，可在體外構建正常人大小耳郭形態的類軟骨組織，但是要將其應用于臨床，仍然有很多問題需要克服，如耳郭支架的穩定性，軟骨細胞在體外培養易老化等問題。

5 結語

先天性小耳畸形耳郭再造是一項非常具有挑戰性的工作，除了選擇恰當的支架材料，合適的手術時機，還需要具備豐富的臨床經驗以及精湛的手術技巧。快速成形技術使醫生根據患者的情況作出個性化的耳郭重建，組織工程的發展給耳再造帶來新的希望，但是要應用于臨床需要時日。

[1] Luquetti DV，Heike CL，Hing AV，et al.Microtia：Epidemiology and genetics[J].Am J Med Genet A，2012，158 A(1)：124-130.

[2] 朱軍，王艷萍，粱娟.1988-1992年全國先天性無耳和小耳畸形發病率的抽樣調查[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2000，35(1)：62-65.

[3] Ksling S，Omenzetter M，Bartel-friedrich S.Congen-italmalformations of theexternal and middle ear[J].Eur J Radiol，2009，69(2)：269-279.

[4] Davis J.Otoplasty：Aesthetic and Reconstruction [M].New York：Thime-Verlag，1997：126-127.

[5] Yotsuyanagi T，Yamashita K，Yamauchi M，et al.Correction of lobule-type microtia：I.The first stage of costal cartilage grafting [J].Plast Reconstr Surg，2014，133(1)：111-120.

[6] Roberson JB，Reinisch J，Colen TY，et al.Atresia repair before microtia reconstruction：comparison of early with standard surgical timing[J].Otol Neurotol，2009，30(6)：771-776.

[7] Armin S，Barbara W，Inke RK，et al.A prospective evaluation of psychosocial outcomes following ear reconstruction with rib cartilage in microtia [J].Journal of Plastic，econstructive & Aesthetic Surgery，2010，63：1466-1473.

[8] Nagata S.A new method of costal cartilage harvest for total auricular reconstruction：Part I.Avoidance and prevention of intraoperative and postoperative complications and problems [J].Plast Reconstr Surg，117(6)：2011-2018.

[9] Liu C，Ji K，Sun J，et al.Does respiration influence breast volumetric change measurement with the three-dimensional scanning technique[J].Aesthetic Plast Surg，2014，38(1)：115-119.

[10]李崇照，周栩，章慶國，等.肋軟骨三維CT重建技術在成人耳廓再造中的應用[J].組織工程與重建外科雜志，2015，11(3)：166-168.

[11]李意源，張如鴻，張群，等.改良法肋軟骨全耳廓再造術[J].組織工程與重建外科雜志，2014，10(3)：156-160.

[12]宋現浦，郭萬厚，田書亮.再造耳廓三期修復抬高耳顱角56例臨床報道[J].中華耳科學雜志，2014，12(4)：566-568.

[13]宋曉冬，林琳，楊慶華，等.先天性小耳畸形耳廓再造術后的多樣化修整方法[J].中華耳科學雜志，2013，11(4)：511-514.

[14]褚燕軍，王明剛，柴崗.快速成形耳再造術中的臨床應用[J].組織工程與重建外科雜志，2014，10(1)：40-42.

[15]許楓，張如鴻.應用三維重建結合快速成型技術實現個性化顱耳角[J].重建組織工程與重建外科雜志，2014，10(1)：34-36.

[16]Cao Y，Vacanti JP，Paige KT，et al.Transplantation of chondrocytes utilizing apolymer-cell construct to produce tissue-engineer edcarti lage in the shape of ahumanear[J].Plast Reconstr Surg，1997，100(2)：297-302.

[17]蔡震，潘博，林琳，等.殘耳軟骨細胞誘導脂肪來源干細胞體外軟骨形成實驗研究[J].中國修復重建外科雜志，2013，27(1)：83-88.

[18]康寧，劉霞，曹誼林.單例先天性小耳殘耳軟骨細胞體外構建人耳廓軟骨[J].基礎醫學與臨床，2014，34(5)：583-588.

Surgical advances for Auricle Rconstruction

CHEN Zai-hong1，YOU Xiao-bo2

2015-11-03；

2016-01-24)