惡性腫瘤患者營養(yǎng)評估的研究與進展

張 雯

（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院復旦大學醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032）

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惡性腫瘤患者營養(yǎng)評估的研究與進展

張 雯

（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院復旦大學醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032）

關(guān)鍵詞：惡性腫瘤；營養(yǎng)狀況；營養(yǎng)評估；研究進展

近年來我國惡性腫瘤的發(fā)病率和病死率一直呈上升趨勢，成為我國居民的主要死亡原因之一［1］。營養(yǎng)不良是惡性腫瘤患者常見的并發(fā)癥之一。通過營養(yǎng)評估可及時發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良或有潛在營養(yǎng)不良危險的患者，以便及時給予營養(yǎng)支持。現(xiàn)將近年來惡性腫瘤患者營養(yǎng)評估的研究進展綜述如下。以期促進惡性腫瘤患者的營養(yǎng)評估工作，為患者提供適當?shù)臓I養(yǎng)支持，提高患者的生活質(zhì)量。

1　營養(yǎng)不良

1.1營養(yǎng)不良的危害 營養(yǎng)不良是惡性腫瘤患者的常見并發(fā)癥，營養(yǎng)不良可導致患者的手術(shù)風險增加，對化療的敏感性降低，免疫功能下降。嚴重的營養(yǎng)不良會造成患者生活質(zhì)量下降、器官功能障礙和并發(fā)癥增加，不利于腫瘤的進一步治療［2-3］。

1.2營養(yǎng)不良的原因 腫瘤患者可因多種因素導致營養(yǎng)不良發(fā)生。首先，腫瘤作為快速生長細胞，其增殖需要大量的原料和能量，從而競爭性抑制機體正常組織的生長代謝。腫瘤患者常伴隨物質(zhì)代謝異常，包括全身葡萄糖更新加快、葡萄糖乳酸鹽循環(huán)和生糖氨基酸的異生作用加強、類胰島素抵抗及肌肉蛋白合成下降等呤。特殊部位的腫瘤，如消化系統(tǒng)腫瘤快速增長后，可以壓迫或直接阻塞消化道，嚴重影響營養(yǎng)物質(zhì)的吸收。放療和化療作為有效的抗腫瘤措施，也會對人體正常細胞造成損傷，易引起腹痛、腹瀉、厭食等，影響營養(yǎng)物質(zhì)吸收。腫瘤自身可以分泌多種厭食因子，作用于下丘腦，抑制食物攝入。腫瘤患者精神因素同樣可抑制食欲［4］。

1.3營養(yǎng)不良的類型 營養(yǎng)不良可分為3種類型：①消瘦型營養(yǎng)不良。主要原因是熱量攝入不足，臨床表現(xiàn)為嚴重的脂肪和肌肉消耗，人體測量指標值下降、血漿白蛋白降低。②低蛋白血癥型營養(yǎng)不良。主要為蛋白質(zhì)攝入不足或應激狀態(tài)，臨床表現(xiàn)為明顯的生化指標異常，主要為血清蛋白類水平降低和淋巴細胞計數(shù)下降，但人體測量指標仍正常。③混合型營養(yǎng)不良。是臨床上最常見的類型，由于蛋白質(zhì)和熱量攝入均不足所致，臨床表現(xiàn)兼有上述兩種類型的特征［3］。

2　營養(yǎng)評估

2.1營養(yǎng)評估的目的 營養(yǎng)評估可達到以下目的：①判斷患者是否患有營養(yǎng)不良；②評估營養(yǎng)不良的嚴重程度；③用作評價營養(yǎng)支持措施的基準資料。

2.2營養(yǎng)評估的方法 營養(yǎng)評估的方法有很多，包括傳統(tǒng)營養(yǎng)評價法、營養(yǎng)篩查評價工具及生物電阻抗分析法等。但腫瘤患者營養(yǎng)狀況和營養(yǎng)風險評估與其他疾病使用的評估標準和工具是一致的［5］。

2.2.1傳統(tǒng)營養(yǎng)評價法 包括病史收集、身體評估和實驗室評估3部分。①病史收集：包括患者的一般資料，還包括受調(diào)查者的飲食習慣、喜好禁忌等。除此之外，還需了解患者是否使用了會影響食欲或干擾腸道活動、阻礙吸收的藥物，如抗菌藥物、降血糖藥等。②身體評估：包括體質(zhì)量（BW）、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌圍（MAMC）等。③實驗室評估：包括血總蛋白（TP）、血白蛋白（ALB）、血紅蛋白（HB）檢查等。血清白蛋白反映蛋白質(zhì)攝取與代謝的狀況，其結(jié)果可粗略反映過去30 d的營養(yǎng)狀況。體重、體質(zhì)指數(shù)和血清白蛋白水平是評判營養(yǎng)狀況的最常用指標，簡單易行且花費少，適合作為大群體的篩選，但缺乏精確度和靈敏度［6］。

2.2.2營養(yǎng)篩查評價工具 為確定患者是否處于營養(yǎng)危險狀態(tài)，研究者們開發(fā)出許多營養(yǎng)評估篩選的工具，其中最重要的有3種：主觀整體評價法（subject global assessment，SGA）、簡易營養(yǎng)評價法（mini nutritional assessment，MNA）和營養(yǎng)風險篩查法（nutritional risk screen 2002，NRS-2002）。以上3種營養(yǎng)評價工具均為近年來進入我國的新型營養(yǎng)評價法，在我國目前正處于本土化適應階段。

2.2.2.1主觀整體評價法 SGA主觀整體評價法是Detsky在1987年提出的，用于胃腸道疾病患者的營養(yǎng)評價，特別適用于惡性腫瘤患者。其原理是攝食不足、消化不良可從機體構(gòu)成和器官功能的改變等方面反映出來，在國際上也通常被視為篩查營養(yǎng)不良的一個“金標準”。主要包括病史回顧（近半年體質(zhì)量下降程度、飲食變化、消化道癥狀、生活功能狀態(tài)、所患疾病及其引發(fā)的營養(yǎng)需求變化）和體檢檢查（皮脂消耗程度、肌肉消耗程度、體液平衡情況）［6-7］。對肺癌化療患者使用SGA營養(yǎng)評估及血清蛋白分析結(jié)果基本一致，都可以反映患者的營養(yǎng)狀況［8］。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，采用SGA調(diào)查消化道腫瘤患者入院時中、重度營養(yǎng)不良發(fā)生率為31.4%，而術(shù)后7 d增加到72%，有37.2%的患者住院期間營養(yǎng)狀態(tài)下降［9］。術(shù)后7 d與入院48 h內(nèi)相比，體質(zhì)量明顯降低，發(fā)生率為85.0%。

2.2.2.2簡易營養(yǎng)評價法 MNA簡易營養(yǎng)評價法是在20世紀90年代初，由Vellas、Guigoz等創(chuàng)立發(fā)展的專為評估老年人營養(yǎng)狀況的方法，在美國用于許多回顧性與前瞻性的研究中，已經(jīng)成為評估篩查老年營養(yǎng)不良的金標準。MNA是一個完整且簡便的營養(yǎng)評估方法，評估每位患者花費的時間短，只需10 min。有報道指出，MNA的靈敏度為96%，特異度為98%，預測價值為97%［10］。MNA包括人體測量、整體評定、膳食問卷和主觀評定4個方面內(nèi)容［6］。MNA-SF為簡化的MNA，將MNA中18個項目與MNA結(jié)果進行相關(guān)分析，得到6條相關(guān)性很強的條目：BMI、急性疾病或應激、臥床與否、有無癡呆或抑郁、有無食欲下降或進食困難［7］。綜合兩者的優(yōu)勢，Guigoz提出，可將MNA的操作分兩步進行，先用MNA-SF篩選營養(yǎng)不良高風險的人群，若存在營養(yǎng)不良的風險，再進行MNA評定［11］。有研究指出，老年喉癌患者術(shù)前營養(yǎng)不良占39.2%［12］。國內(nèi)有學者根據(jù)MNA修訂界值后的評分標準，調(diào)查150例老年肺癌手術(shù)患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率為10.7%，潛在營養(yǎng)不良發(fā)生率為32%［13］。另有報道指出，消化系統(tǒng)腫瘤老年人營養(yǎng)不良發(fā)生率為41.5%［14］。潛在營養(yǎng)不良發(fā)生率為40.4%；MNA與傳統(tǒng)營養(yǎng)評價指標之間有良好相關(guān)性。

2.2.2.3NRS營養(yǎng)風險篩查法 NRS營養(yǎng)風險篩查法是2002年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會推薦的營養(yǎng)風險篩查方案。NRS-2002是國際上第一個采用循證醫(yī)學方法開發(fā)的營養(yǎng)評估工具，其特點是結(jié)合了人體質(zhì)量（BMI）、疾病結(jié)局與營養(yǎng)支持的關(guān)系、近期（1～3個月）體重變化和近期營養(yǎng)攝入變化等4個方面的內(nèi)容；同時將年齡作為營養(yǎng)風險因素之一，采用評分的方法對營養(yǎng)風險加以量度，常用于篩查住院患者是否存在營養(yǎng)不良及監(jiān)測營養(yǎng)不良發(fā)展的風險。在我國，有學者使用NRS-2002對住院患者進行營養(yǎng)狀況評估，結(jié)果NRS在住院患者中的完全適用率為82.6%，認為NRS方法能簡單反映住院患者營養(yǎng)狀態(tài)，預測其營養(yǎng)不良風險發(fā)生率，為進一步合理營養(yǎng)支持提供依據(jù)，在國內(nèi)應用可行［16］。另有學者用NRS-2002評分法調(diào)查結(jié)腸癌患者發(fā)現(xiàn)，術(shù)前已有37%的結(jié)腸癌患者存在營養(yǎng)不良，且營養(yǎng)不良的發(fā)生與年齡呈正相關(guān)［17］。還有報道指出，術(shù)前有營養(yǎng)風險（NRS總評分≥3分）的患者組術(shù)后3年生存率明顯較低［18］。運用NRS-2002和SGA主觀整體評價法對食管癌患者術(shù)前營養(yǎng)風險評價發(fā)現(xiàn)，食管癌患者是營養(yǎng)不良以及具有營養(yǎng)風險的高發(fā)人群，兩者調(diào)查結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學意義［19］。以上3種方法近來越來越受到臨床醫(yī)護人員的推崇，他們簡便易行，對判斷營養(yǎng)不良有較高的靈敏性，但在應用中這幾種方法也有適用性的限制。SGA的缺陷正如其名所言，很大程度上依賴患者對有關(guān)指標的主觀判斷，無客觀評價指標［15］；MNA主要用于老年人的營養(yǎng)狀況的評價，但是在老年病房的研究中MNA的適用性并不高，原因在于許多患者無法提供可靠的自我評估資料，而且對于意識不清、癡呆的患者，更是無法使用［15］。且MNA設(shè)計的飲食方式也不適用于亞洲人的飲食習慣［7］。雖然有研究已證實NRS-2002適合在中國住院人群使用，其優(yōu)點在于省時、方便、易于醫(yī)護人員操作，但缺陷在于其4個核心內(nèi)容中包含靈敏度較低的指標BMI。因此適合作為篩查手段用于預測營養(yǎng)相關(guān)預后及營養(yǎng)治療效果，而非真正意義上的營養(yǎng)不良診斷［19］。

2.2.3生物電阻抗分析法（BIA） BIA是20世紀80年代末發(fā)展的一種可以測定機體組成的新技術(shù)，該方法利用生物組織及器官的電學特性來提取人體生理信息。其原理是假設(shè)人體由脂肪與非脂肪物質(zhì)組成，非脂肪組織含有大量的水分，是電的良好導體，而脂肪是無水物是電的不良導體，通過置于體表的電極向人體輸入弱的檢測電流，然后測量適當部位的電壓變化，得到相關(guān)組織或器官的電阻抗變化情況，并計算相應組織的含量。近年來BIA得到較大進展，目前可以采用這種方法直接檢測機體的總體水、細胞內(nèi)液、細胞外液、瘦體重等，可以用于臨床各類患者的相關(guān)生理信息測定。據(jù)報道，采用BIA測量患者身體成分，記錄患者透析起始年齡、血白蛋白、超敏CRP、鐵蛋白、肌酐、殘余腎功能、Kt/ v等分析MIS評分與身體成分指標及生化指標的相關(guān)性，通過多元線性回歸及ROC分析探討身體成分指標評價營養(yǎng)不良的作用。結(jié)果顯示，BIA可用于腹膜透析患者營養(yǎng)評估，其中細胞外液總量/身體細胞量（ECW/ BCM）、水腫指數(shù)、骨骼肌和體脂百分比等參數(shù)對預測腹膜透析患者營養(yǎng)不良尤為重要。對腫瘤患者的研究發(fā)現(xiàn)，ECM/ BCM除了能夠發(fā)現(xiàn)和預測營養(yǎng)不良，還可用于營養(yǎng)干預的監(jiān)測［20-21］。目前國內(nèi)外對營養(yǎng)狀況的評價尚無統(tǒng)一的標準，且沒有特別適合腫瘤患者的營養(yǎng)評估方法，任何單一方法都不能完全反映被評估者的整體營養(yǎng)狀況，需要綜合多方面的評估結(jié)果。營養(yǎng)評估應綜合人體測量指標、實驗室檢查、營養(yǎng)篩查工具來判斷機體的營養(yǎng)狀況，確定營養(yǎng)不良程度。

3　腫瘤患者的營養(yǎng)支持

腫瘤患者存在較高的營養(yǎng)不良風險，且腫瘤患者的營養(yǎng)狀況對疾病轉(zhuǎn)歸和并發(fā)癥發(fā)生等均產(chǎn)生重大影響。但目前臨床上許多腫瘤患者的營養(yǎng)支持通常較晚，大多已是惡病質(zhì)或是終末期，在所有抗腫瘤治療手段已經(jīng)結(jié)束或不能繼續(xù)時，才考慮使用營養(yǎng)支持，而此時營養(yǎng)支持的效果往往也是很難令人滿意，相反得出營養(yǎng)支持無效的結(jié)論。因此，營養(yǎng)支持也應早期使用，才能發(fā)揮其最大的效果。對預期壽命超過2個月的患者，如存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風險，結(jié)合臨床情況即應給與營養(yǎng)支持［4］。國內(nèi)有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護士對營養(yǎng)評估與營養(yǎng)支持有效性的認識存在偏差，護士的臨床營養(yǎng)支持知識與技能有較大提升空間［22］。醫(yī)護人員對患者營養(yǎng)問題雖然有較高的重視程度，但因臨床中缺乏相應的指導和培訓，醫(yī)護人員對營養(yǎng)知識相關(guān)培訓有很大需求［23］。

4　小結(jié)

營養(yǎng)評估是臨床營養(yǎng)的重要組成部分，目前國內(nèi)外對于惡性腫瘤患者的營養(yǎng)評估相關(guān)研究雖然不少但還存在著一定的局限性，準確地對患者營養(yǎng)狀態(tài)進行評估是解決問題的關(guān)鍵。因此，應在護士中推廣以循證醫(yī)學為基礎(chǔ)的“腸內(nèi)腸外營養(yǎng)指南”和“應用規(guī)范”，建立營養(yǎng)風險篩查管理機制，同時加強臨床營養(yǎng)評估和營養(yǎng)支持知識的培訓，明確護士在營養(yǎng)評價工作中的職責，并設(shè)立營養(yǎng)專業(yè)護士［24］。充分發(fā)揮護士在臨床營養(yǎng)支持中的重要作用。在確診腫瘤患者入院時即選擇合適的營養(yǎng)評估工具結(jié)合人體測量指標和客觀生化指標結(jié)果初步篩查出營養(yǎng)不良的患者，同時護士予以護理營養(yǎng)宣教，指導此類患者充足營養(yǎng)和水分的攝入，注意合理的飲食結(jié)構(gòu)，并及早開始營養(yǎng)支持治療，使營養(yǎng)支持貫穿惡性腫瘤治療的整個過程，這對減少并發(fā)癥及促進緩和康復有積極的推動作用。

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作者簡介：張 雯（1980—），女，主管護師，本科，主要從事臨床護理。

收稿日期：2015-05-07

中圖分類號：R473.73

文獻標識碼：A

文章編號：1009-8399（2016）01-0058-03