Rh（D）陰性血合并前置胎盤孕產婦圍生產期觀察與護理

葛莉娜，張序杰

（中國醫科大學附屬盛京醫院，沈陽 110004）

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Rh（D）陰性血合并前置胎盤孕產婦圍生產期觀察與護理

葛莉娜，張序杰

（中國醫科大學附屬盛京醫院，沈陽 110004）

關鍵詞：孕婦；Rh（D）陰性；前置胎盤；圍生產期

前置胎盤是指妊娠28周后胎盤附著于子宮下段，胎盤下緣達到或覆蓋子宮頸內口處，是造成妊娠晚期出血和產后大出血的重要原因。剖宮產是前置胎盤孕婦較為安全的分娩方式，而術前準備充足的血制品以備不時之需是保證母嬰安全的關鍵。對于Rh（D）陰性等稀有血型的患者，異體輸血不能夠及時滿足臨床需要，自體輸血是保證孕婦得到及時有效的輸血治療的最佳選擇。貯存式自體采血（preoperative autologous blood donation，PABD）是指在一定時間內采集患者全血或/和血液成分并作相應保存，患者有輸血需求時再回輸保存的血液。自體輸血在彌補血源不足的同時，又能夠避免各種傳染病的傳播以及減少異體輸血不良反應的發生。我院于2013年8月—2014年12月共收治3例血型為Rh（D）陰性血合并前置胎盤的孕婦，產前進行貯存式自體采血，經過及時有效的手術治療以及周密的護理后，取得滿意結果。現報道如下。

1　臨床資料

2013年8月—2014年12月我科收治血型為Rh （D）陰性合并有前置胎盤的孕婦3例，年齡29～32歲，平均年齡（30.3±1.5）歲。經過產前彩超及磁共振檢查，2例為邊緣性前置胎盤，1例為兇險性前置胎盤，左前壁胎盤植入，深達漿膜。入院時，3例孕婦孕周分別為30、32和33周，均自述偶有下腹緊縮感及陰道有少量血性分泌物，成淡紅色，少于月經量。血紅蛋白、紅細胞計數及血小板等血象指標均處于正常范圍。入院后給予常規的保胎治療，1 d后3例孕婦下腹緊縮感均得到完全緩解，2例孕婦陰道血性分泌物消失，1例孕婦陰道內分泌物轉為褐色，2 d后消失。考慮到孕婦血型為Rh（D）陰性，且自身狀態良好，符合貯存式自體采血的條件，即對孕婦采取貯存式自體采血。采用步積法采血的方式，在檢驗Rh抗體效價及簽署自體輸血告知同意書后于預定剖宮產日期的前3周、前2周和前1周分別采集自體血400 mL、200 mL和200 mL，每次采血后均復查血常規及凝血，采血前及采血中進行血壓呼吸脈搏血氧及胎兒監護，采血后將血袋貼好標簽，采用血液運輸箱送至我院輸血科保存備用。3例孕婦中，1例兇險性前置胎盤孕婦于妊娠36 周+1時發生無明顯誘因陰道大量流血，在聯合阻滯麻醉下行子宮下段剖宮產術。其余2例在住院保胎期間狀態良好，無其他并發癥發生，分別于妊娠37周和38周行剖宮產術。

2　結果

3例孕婦手術進展均順利，胎盤胎膜完整娩出，剖宮術平均時長為（64.67±5.03）min，術中生命體征均平穩，出血量分別為300 mL、300 mL和400 mL。新生兒體重（3276.67±248.26）g，Apgar評分7～10分。術后進行常規補液、抗生素預防感染、促進宮縮治療。3例新生兒均被送往新生兒科觀察。產前采集的血液于采集30 d后由輸血科集中處理。剖宮產術后3 d，3例產婦均無并發癥發生，生命體征平穩，狀態可，順利出院。3例新生兒均未發生溶血現象，其中2例狀態良好，于3 d后出院。另外1例新生兒屬早產，呼吸功能欠佳，于5 d后病情好轉且校正胎齡達37周后出院。

3　護理

3.1術前護理

3.1.1一般護理 孕婦住院治療期間，避免一切刺激，保持病房安靜，床單位清潔，勤更換內褲。保持會陰清潔，前置胎盤有陰道流血者給予會陰沖洗每日兩次，以預防感染。

3.1.2病情觀察 孕婦入院后即密切監測孕婦生命體征，觀察其腹痛及陰道流血的時間、量、顏色。密切監測胎兒情況，指導孕婦正確計數胎動的方法，每日計數胎動3次，分別為8：00—9：00、13：00—14：00、20：00—21：00，聽胎心音每日4～6次，注意觀察宮縮情況，有異常及時通知醫師。另外，由于前置胎盤孕婦在妊娠晚期常發生無誘因陰道大量流血，且往往發生于夜間，因此，護理人員應加強巡回，及時全面掌握病情變化。

3.1.3出血的防治及護理 前置胎盤孕婦應絕對臥床休息，取左側臥位以利于胎盤的血液供應。注意觀察皮膚情況，避免同一部位長期受壓。避免用力排便及劇烈咳嗽，醫護人員腹部檢查動作輕柔、避免對其陰道和肛門進行檢查，以免誘發出血。此外，前置胎盤孕婦每日吸氧3次，每次30 min。建立好靜脈通路，以保證病情變化時藥物能夠及時有效地進入體內。本組有1例孕婦在孕36周+1時突然發生陰道大量流血，立即靜脈補充生理鹽水，做好急診剖宮產手術準備。

3.1.4飲食指導 由于住院期間每隔7 d要進行貯存式采血，因此指導多飲水，多吃含鐵豐富的食物，如肝臟、菠菜、棗、黑木耳等，補充鐵劑、維生素C和葉酸。為保證妊娠期間胎兒的營養供應充足，指導平衡飲食，多食用蔬菜水果及含鈣、鋅、維生素等豐富的食物，如牛奶、骨頭、蛋類等，選用易消化的食物，少食多餐，保持大便通暢。此外，高脂飲食與妊娠期糖尿病及妊娠期高血壓的發生均有一定的相關性，因此指導患者少食用高脂肪、高膽固醇的食物，合理控制體重。

3.1.5心理護理 由于對剖宮產及自體采血缺乏了解，導致孕婦既擔心剖宮產的安全性，又擔心孕期大量采血會影響母嬰健康，此外前置胎盤孕婦還對自身是否會發生大出血危及生命產生恐懼，同時離開自己熟悉的生活環境，對醫院環境不適應等等，這些都容易導致孕婦的消極心理。有研究證實，剖宮產孕婦和前置胎盤的孕婦在妊娠期間都承受著巨大的心理壓力，很容易產生孤獨、緊張、焦慮、抑郁、厭倦等心理［1-2］。護士在認真評估孕婦焦慮或恐懼的程度并分析原因后，鼓勵其說出內心感受和想法，充分介紹自體血采集的優勢及注意事項，告知其既往有研究表明妊娠晚期貯存式自體采血對孕婦血液中的紅細胞數量、血紅蛋白含量、紅細胞壓積、血小板數量均不會產生明顯的影響，且母嬰預后良好，是科學、安全、有效的輸血方式［3-6］。給予心理鼓勵與支持，耐心講解疾病的相關知識，使其解除疑慮，消除緊張恐懼的心理，增強信心，取得信任和合作。

3.1.6貯存式自體采血前后的護理

3.1.6.1采血前的護理 向孕婦及家屬做好宣傳教育工作，密切觀察孕婦的心理狀態，及時解決孕婦提出的問題，加強感情交流，減緩其恐懼緊張的情緒。保證充足的休息和睡眠，必要時睡前口服安定。采血前1 d和當天早晨禁食雞、肉、魚、蛋、豆制品，吃清淡早餐，多飲水，禁飲酒，用肥皂水洗凈手臂。囑其穿寬松衣服，以免壓迫靜脈致血流不暢。采血前半小時適當飲用紅糖水。采血室嚴格執行消毒隔離制度，采血前用紫外線燈照射40 min。孕婦采取平臥位，進行心率呼吸血壓血氧及胎兒監護。準備好搶救物品如強心、升壓、鎮靜和擴容藥品、一次性輸液器、注射器等。3例孕婦中2例生命體征正常，胎兒狀態良好。有1例孕婦在進入采血室時心率為116次/ min，胎心為170次/ min。經過吸氧、深呼吸和護理人員及家屬的心理疏導后，心率和胎心率均降至正常范圍。休息30 min后，進行靜脈采血。

3.1.6.2采血時的護理 保持整潔舒適的采血環境，嚴格執行查對制度，始終保持無菌操作。動作輕柔，選擇粗大、充盈飽滿、彈性好、不易滑脫的肘正中靜脈進行穿刺。另外，研究表明靜脈抽血時患者會產生緊張、恐懼、焦慮等情緒，進而影響心率等［7］。因此，選擇播放輕音樂、主動交談分散以其注意力，避免因恐懼造成血管收縮、增加采血的困難。采血期間指導孕婦間斷進行松手、握拳的動作以保證血液通暢流出。觀察孕婦血壓、脈搏、呼吸、血氧監護以及有無頭暈頭迷、惡心嘔吐、面色蒼白、出冷汗等全身癥。密切觀察胎心胎動及宮縮情況，發現異常及時匯報醫師。在整個采血過程中，本組3例孕婦均無不適，無明顯宮縮，生命體征、胎心、胎動均處于正常狀態。

3.1.6.3采血后的護理 提供良好的環境使其充分休息；協助按壓穿刺部位，由于穿刺部位為粗大充盈的肘正中靜脈，因此要用棉球或紗布3個手指加壓按壓穿刺部位，直至5～10 min后不出血為止，避免揉，以免造成皮下血腫。指導孕婦抬高手臂。保持穿刺部位清潔，穿刺點上的敷料至少保持4 h，3 d內避免沾水，從而避免感染。采血結束20 min后重復測量孕婦生命體征及胎心胎動。適當補充水分、鐵劑和葉酸以利于血容量的恢復。

3.2術后護理

3.2.1一般護理 密切觀察產婦的意識狀態，有無惡心嘔吐等情況，給予脈搏、呼吸、血壓、血氧監護；密切觀察子宮收縮情況以及陰道流血的量、顏色、性質等；給予吸氧6 h，流量3 L/ min；間斷按摩下肢，以防下肢靜脈血栓的發生；6 h后協助翻身，進行適當的床上活動；由于近年剖宮產率的增高，產褥感染的發病率也上升，因此要提供良好的環境，協助產婦勤擦身、更衣，保持床單位清潔，指導產婦勤換會陰墊，每天會陰護理2次，預防感染；采用半坐臥位、避免咳嗽等增加腹壓的動作以降低腹部切口張力，減緩疼痛；產后12 h可進食半流食，72 h后進軟食；選擇高蛋白質，富含維生素的食物，補充足夠的鈣、鐵、硒、碘等必需的無機鹽。多飲水，飲食中要有足夠的蔬菜、水果及谷類；適量飲用紅糖水以補血，但由于紅糖有活血化淤的作用，因此為避免發生產后大出血，飲用紅糖水不宜超過產后10 d；術后指導其盡早下床活動，做產后健身操，不僅可以促進腹壁、盆底肌肉張力的恢復，預防尿失禁及子宮脫垂，又能促進腸蠕動，保持大便通暢。

3.2.2心理護理 既往研究表明，產科并發癥會增高孕產婦患有產后抑郁的風險［8］。此外，情緒不佳會抑制母乳的分泌，良好的心理狀態也能夠有效促進母乳喂養的順利進行。因此，責任護士對其做好心理護理，為產婦進行相關疾病知識的講解，適當給予安慰，提供足夠的心理支持。

3.2.3健康指導 責任護士對產婦做好母乳喂養的指導，包括哺乳的方法、漲奶或乳汁不足的處理方法等，飲食上可多食用豬蹄湯，鯽魚湯、木瓜湯等促進乳汁分泌的食物，但應注意避免油膩，避免食用韭菜、麥芽等抑制乳汁分泌及刺激性的食物。建議使用棉質乳罩，乳房保持清潔干燥。每日進行乳房按摩1次；此外，為其進行計劃生育的指導，選擇合適的避孕措施。產后42 d帶新生兒進行1次全面檢查。

3.3新生兒的護理 Rh（D）陰性產婦分娩的嬰兒屬于高危兒，容易發生新生兒溶血的現象［9］。因此，需送往新生兒科觀察。

4　小結

貯存式自體輸血不僅可以節約用血，可以避免同種免疫以及輸血傳播疾病，還能有效刺激骨髓細胞增生加速，增加術后的造血功能，同時也能減少醫療費用，具有深遠的社會意義和經濟意義［10］。在對這一類孕婦的護理過程中，需密切觀察病情的變化，做好貯存式自體輸血的各項工作，保證母嬰安全。

參考文獻：

［1］Katz A.Waiting for something to happen：hospitalization with placenta previa［J］.Birth，2001，28（3）：186-191.

［2］王蘇梅，陳玉芬，張靜媛，等.晚期妊娠孕婦心理狀況與分娩方式的關系初探［J］.中國婦幼保健，2009，24（18）：2476-2477.

［3］李曼榕，戴毅敏，王志群，等.產前貯存式自體備血的可行性及對母兒安全影響的研究［J］.醫學研究生學報，2014，27（10）：1060-1064.

［4］裘曉樂，戴佩佩，林甲進.Rh（D）陰性孕婦妊娠晚期預存自體輸血效果觀察［J］.中國輸血雜志，2011，24（11）：958-959.

［5］林甲進，朱翠永.妊娠晚期貯存式自體輸血對母嬰預后的影響［J］.醫學研究雜志.2013，42（2）：100-102.

［6］袁碧合.貯存式自體輸血在Rh（D）陰性孕婦分娩中的效果評價［J］.檢驗醫學與臨床，2012，9（17）：2143-2144.

［7］李增蘭.心理護理對體檢靜脈抽血前后心率的影響［J］.中華醫學研究雜志，2003，3（2）：186-187.

［8］Blom E，Jansen P，Verhulst FC，et al.Perinatal complications increase the risk of postpartum depression.The Generation R Study ［J］.BJOG，2010，117（11）：1390-1398.

［9］雷艷，鄭秋玲，黃玲.Rh（D）陰性血型足月產婦的護理［J］.當代醫學，2013，19（16）：119-120.

［10］馮愛蘭，楊淑萍，田美欣，等.自體輸血的臨床應用現狀［J］.護理研究，2004，18（4A）：580-582.

作者簡介：葛莉娜（1976—），女，副主任護師，碩士，主要從事臨床護理。

收稿日期：2015-08-03

中圖分類號：R473.71

文獻標識碼：B

文章編號：1009-8399（2016）01-0043-03