青少年原發性精索靜脈曲張診治進展

劉星辰 胥蕓蕓 王芳 孟瑞霞 彭程田躍軍 常健博 盧紅利 丁楠 夏學陽綜述 董治龍審校

1. 蘭州大學第二醫院泌尿外科研究所，甘肅省泌尿系疾病研究重點實驗室，甘肅省泌尿系統疾病臨床醫學中心（甘肅蘭州 730030）；2. 蘭州大學第二醫院腫瘤科

青少年原發性精索靜脈曲張診治進展

劉星辰1胥蕓蕓2王芳1孟瑞霞1彭程1田躍軍1常健博1盧紅利1丁楠1夏學陽1綜述 董治龍1審校

1. 蘭州大學第二醫院泌尿外科研究所，甘肅省泌尿系疾病研究重點實驗室，甘肅省泌尿系統疾病臨床醫學中心（甘肅蘭州 730030）；2. 蘭州大學第二醫院腫瘤科

精索靜脈曲張（Varicocele ,VC）是小兒泌尿外科中最常見的生殖系統疾病之一。VC在小于10 歲的男孩中相對少見，而在青春期時患病率可上升至8%～16%，在15～19年齡段的青少年中，VC發生率大約為15%，和成年男性患病率基本相同［1,2］。由于大多數青少年VC患者來就診時是無癥狀的，未來是否會自發改善，是否影響生育能力，手術能否改善患者生育能力［3-5］？盡管過去幾十年針對青少年VC做了很多重要的研究，但是有關它的診斷和治療仍充滿爭議，本文將對相關問題進行綜述。

一、診斷

通常情況下，青少年VC患者是無癥狀的, 偶因陰囊墜脹、 睪丸不適就診, 且有臨床證據表明大部分有癥狀患者術后睪丸疼痛能得到緩解，因此如患者不適癥狀嚴重應該積極考慮行手術干預。但是大多數青少年VC患者是無癥狀的，此類患者評估應聚焦在識別可能導致未來不孕的風險因素為目標。目前常用的評價生育功能的指標有：VC評分、睪丸體積測量、精索靜脈彩超檢查、激素水平測定以及精液分析

（一）VC評分

VC評分為最經典的指標，但其與睪丸發育異常之間的關系尚不明確，也沒被證實與青少年患者精液參數有直接的關系［6,7］，但一些研究表明手術后，睪丸萎縮得到一定程度的恢復，提示了VC和睪丸體積異常間存在聯系［4］。因此不將單獨的VC評分作為手術修復的指標。具體分為三級：1級為增加腹壓可以觸及曲張靜脈，2級為站立時可以觸及曲張靜脈，3級為站立時可見曲張靜脈。

（二）睪丸體積測定

在可以獲得精液分析前，睪丸體積變化情況可以作為預測指標之一，通常認為左右睪丸體積相差10%～20% 以上或者2～3mL以上者有臨床意義。和右側睪丸相比，萎縮通常可以用萎縮指數評估，即：（右側睪丸體積-左側睪丸體積）/（右側睪丸體積），或者運用睪丸體積差（TVDiff）類似于腎功能評估，即：TVDiff=（右側睪丸體積-左側睪丸體積）/（總睪丸體積）。兩個公式可以互換，即使是微小的睪丸體積差也可以很容易地從一種公式轉換為另一種且具有近乎完美的精確度［8］。Paltiel 等在動物實驗中運用Prader and Rochester 睪丸測量儀以及體內超聲對睪丸體積進行了測量，發現超聲測量睪丸容積比睪丸測量儀更加精準，但是超聲測量睪丸時存在一定的主觀誤差［9］。睪丸測量儀可以有效的監測睪丸的生長，足以用來評估顯著差異［10］。泌尿外科醫生可以綜合考慮采取何種測量方法，但是極為重要的一點是任何一次單一測定的數據都不應作為評判手術治療的參考。對于青少年來說，在整個青春期多時間點同種方法連續測量睪丸體積可以獲得極有臨床指導意義的數據。

（三）精索靜脈彩超檢查

有研究指出VC患者精索內靜脈血液返流峰值（PRF）可以作為睪丸損傷的早期跡象，當PRF＞38cm/s，睪丸萎縮發生更早且預后也更差，因此有學者提出當PRF＞38cm/s，睪丸萎縮指數達到15% 而非20%時就應當積極手術治療而不是繼續觀察［11］。

（四）激素水平測定

有研究提出在部分VC患者中會出現性腺功能減退等內分泌的紊亂，但是尚未達成共識，部分研究表明術后患者的睪酮水平有一定程度的上升、受GnRH調控的FSH反應性增加，性腺功能減退癥可能成為成人患者的手術指征。但大多數內分泌水平的研究均針對成年人，在青少年患者中這是一個重要研究領域，對無法獲取精液、缺乏癥狀及睪丸體積正常的青少年VC患者應考慮測量T水平。但是青少年患者手術前后激素變化水平尚有待研究，且青少年睪酮正常范圍尚未有統一的標準，目前應用較廣泛的是加拿大圖書館根據年齡和Tanner分期倡議的參考范圍（表1，表2）［3］，其中Tanner分期是目前應用較廣泛的根據個體性器官和第二性征發育情況制定的發育水平分期方法［12］。Kulle等在最近的一項研究也得出了類似的睪酮水平［13］（表3）。

表1 年齡相關的青少年生育激素參考范圍［3］

表2 Tanner（發育）分期相關的青少年生育激素參考范圍［3］

表3 Tanner分期及年齡相關的青少年T參考范圍［13］

（五）精液分析

連續的精液分析異常伴或不伴睪丸萎縮都是精索靜脈曲張修復的手術指征，但是青少年手淫取精可能存在一些生理及倫理上的問題，對于一些無法通過手淫取精法獲得精液和排斥手淫取精法的患者，可以采用人工輔助取精技術：陰莖震動刺激法（如電動按摩取精等）、經直腸電刺激取精術等方法獲取精液。如果通過上述方法仍無法獲得精液或精液中無精子存在且強烈擔心以后遇到生育問題的患者，還可采用外科取精術：附睪穿刺取精術、睪丸穿刺取精術或睪丸顯微取精術，對有要求的患者可以通過精液冷凍保存技術長期保存生育能力［14］。

需要注意的是，青少年的精液參數尚未有統一的標準，有研究分析對比了那些需要冷凍精子保存生育能力的青少年和成年癌癥患者在開始治療癌癥前的平均精子濃度、前向運動精子百分率，他們認為不考慮這些潛在疾病時，青少年一旦可以產生精子，其精液參數和成人基本相同［15-18］（表4）。但此類患者潛在疾病對精液質量的影響程度，能否作為健康青少年精液分析的標準尚有待證實。

表4 青少年和成人精液參數對比（±s）

表4 青少年和成人精液參數對比（±s）

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二、治療

對青少年VC患者的處理一直存有爭議。最近一項研究調查了美國小兒泌尿外科醫生對于VC患者的處理過程。如果確定雙側睪丸存在顯著差異，32%的小兒泌尿科醫生建議立即介入手術，59%的醫生建議重復測量6至12個月；當確定沒有體積差時37%的醫生認為患者無需隨訪，23%的醫生建議患者就診于不孕不育專科，31%的醫生認為應該評估精液分析；有趣的是57%的醫生從未送檢過患者的精液［19］。Pastuszak等［20］同樣調查了其他協會的小兒泌尿科醫生，大部分受訪醫生實施手術是因為患側睪丸萎縮，而有些則是僅僅根據VC分級。只有39%的醫生選擇手術是因為精液參數的改變，并且89%的醫生不知道手術后患者未來的生育狀況。不幸的是這兩項調查依從性都不高（28%至54%），最終的治療模式無法達成共識。

睪丸體積縮小和精液分析結果異常間常存在相關性，尤其是睪丸體積相差較大時，精液參數更容易異常，在可以獲得精液分析前，睪丸體積變化情況可以作為預測指標之一［19-21］。許多研究從不同的角度對納入標準的選擇進行了討論，一部分外科醫生認為兩側睪丸體積相差10%或20%以上時，需要手術治療［19,22］。但也有研究表明：存在此類差異的患者近80%在日后可自然消除而無需手術治療［5,23］。雖然早期修復可能會阻止不育癥，但是若對此類青少年VC患者均行手術修復治療，則會納入大量非必須手術患者，造成醫療資源的浪費［5］。直到成年出現不育問題再行手術，雖然會避免不必要的手術，但可能會影響最終的結果，約30%的患者精液參數無改善［24］，所以只有提出了行之有效的納入標準，外科治療才可能在臨床中被正確應用。

（一）手術指征

美國泌尿外科協會男性不育最佳決策委員會和美國生殖醫學學會實踐委員會給出四項納入標準，但是均為成人適用。青少年VC修復術應當僅在存在客觀的睪丸體積減小時考慮，沒有客觀的睪丸萎縮證據時應堅持每年隨診精液分析或者超聲監測加速睪丸損傷的早期跡象（精索內靜脈血液返流峰值PRF）。歐洲泌尿外科協會近期對于VC發布了類似的指南，其對象包含了青少年群體：（1）臨床檢查證實存在睪丸發育異常的VC患者；（2）沒有證據表明精液分析正常的不育患者或無臨床癥狀的VC患者可以在外科治療中獲益；（3）僅對于有臨床癥狀的VC、精子減少癥、不育超過兩年的患者或者其他原因無法解釋的不育患者，方才考慮VC修復術［25］。

因此我們建議對睪丸體積正常的青少年患者：每兩年測定一次睪丸體積直至患者15歲且Tanner分期達到5；對睪丸體積異常的青少年患者，每一年測定一次睪丸體積直至患者15歲且Tanner分期達到5，在此期間若睪丸總體積持續低下考慮手術治療。滿15歲或Tanner分期達到5的青少年患者可行精液分析、內分泌檢查（T，E2，FSH，LH，SHBG，抑制素B和AMH）及睪丸體積測量，若連續兩次以上的精液分析異常建議手術治療，若精液分析正常，可于18歲時重復測量睪丸體積及精液分析。

（二）手術方式

VC修復術的手術方式有很多，包括經腹路徑、腹膜后路徑、腹股溝區顯微路徑及腹腔鏡路徑的動靜脈結扎、切除及限流手術。是否選擇外科治療的關鍵，在于其能否逆轉青少年VC患者出現的睪丸萎縮以及精液質量下降，不選擇外科治療是否會繼續加重這些狀況？多項研究均得出結論，通過手術治療可以在不同程度上改善患者精液分析結果，逐步恢復睪丸體積，使患者在生育能力方面獲益［4,26,27］，因此符合前述指南條件的患者有足夠的證據支持患者行手術治療。

（三）并發癥

主要包括鞘膜積液、治療失敗或病情復發以及睪丸萎縮。鞘膜積液最常發生于非顯微手術的患者，原因多為術中不慎結扎相關淋巴管。外科顯微鏡能夠使外科醫生清晰地分離腹股溝淋巴管及動靜脈，極大程度地避免了誤扎。治療失敗或病情復發主要和術者的手術操作水平及外科顯微鏡的使用情況相關，推薦手術操作者自腹股溝管下方進行組織分離，此處可以提供良好的操作視野和靜脈結扎路徑［4,28］。睪丸動脈損傷或結扎可以造成睪丸萎縮和生精上皮損傷，外科顯微鏡、腹腔鏡放大成像技術以及術中多普勒測定可以避免動脈的損傷。若睪丸動脈不慎結扎，此時睪丸的血供多由輸精管動脈提供，需告知患者未來欲行輸精管切除術時有造成睪丸萎縮的風險［29］。無論對于成人還是青少年，腹股溝下顯微VC修復術的術后并發癥發生率最低。相較于開放性手術，腹腔鏡及顯微外科修復手術的優勢更加明顯，能夠在提升精液質量的同時，降低鞘膜積液發生率和VC復發率［4,8,30,31］。

（四）其他治療

盡管大多數醫生均推薦外科手術治療方案，經皮精索靜脈栓塞術仍舊是一項耐受性良好且性價比高的治療手段。研究表明其治療手段可以提高精子濃度、活力和改善精子形態，但沒有改變患者的內分泌狀況［25,32］，且經皮栓塞術鞘膜積液等并發癥發生率較高、效果變異很大、依賴于放射專家操作技術及存在放射性損傷風險［33］。

結 論

青少年VC治療的目的是未來獲得生育上的成功，過度治療和治療不及時都會造成醫療資源的浪費或增加患者的不育風險。根據現有的證據，精液參數異常是最合理的預測將來的生育狀況的檢查，但是青少年患者獲取精液分析困難，在獲得精液分析之前應該先用睪丸測量器評估雙側睪丸大小。睪丸體積正常或輕微萎縮，應鼓勵患者堅持至少每年一次的定期隨訪至成年生育后或至可以提供精液分析及睪酮水平，如果睪丸萎縮明顯，精液參數異常，雄激素化驗結果異?；蛘呋颊甙Y狀明顯（少見），應該討論是否行VC修復術，防止成年后遇到生育問題。治療上，腹腔鏡及顯微外科修復手術在改善精液質量、降低復發率和減少并發癥更有優勢。

致謝：本課題受（1）SIRT1在前列腺癌發生發展中的作用及機制研究（國家青年科學基金， 81402122）；（2）西北地區LOH在2型糖尿病患者發病情況及睪酮補充治療的探討（中華醫學會，14020210558）基金項目資助

青少年；不育, 男性；精索靜脈曲張

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（2016-04-25收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2016.06.017

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