帆狀胎盤伴前置血管自發(fā)破裂1例急救護理

張 怡，樊雅靜

（上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233）

帆狀胎盤伴前置血管自發(fā)破裂1例急救護理

張 怡，樊雅靜

（上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233）

帆狀胎盤；前置血管破裂；急救護理

帆狀胎盤合并前置血管在臨床上較為罕見，據(jù)報道，帆狀胎盤發(fā)生率為1：2 500，帆狀胎盤合并前置血管發(fā)生率為1：6 000［1］。孕婦發(fā)生前置血管破裂時圍產(chǎn)兒死亡率高達75%～100%。但由于帆狀胎盤前置血管主要臨床表現(xiàn)為妊娠晚期無痛性陰道流血，易被誤診為前置胎盤、胎盤早剝或“見紅”等。因此，早期診斷和及時正確的處理是提高圍產(chǎn)兒存活率的關鍵。另一方面，助產(chǎn)士往往作為接診者及病情觀察者，如能掌握該病臨床特征，配合嚴密監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)病情變化及協(xié)助圍產(chǎn)兒搶救，則可為本病的診治贏取時間，從而提高搶救成功率。我院于2016年4月15日收治一待產(chǎn)婦，待產(chǎn)過程中突發(fā)帆狀胎盤伴前置血管自發(fā)破裂，經(jīng)助產(chǎn)士嚴密觀察并積極配合醫(yī)師搶救，產(chǎn)婦及嬰兒轉危為安，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

孕婦，26歲，因“停經(jīng)40+6周，下腹脹痛9 h”入院。孕期于我院行正規(guī)產(chǎn)檢，無特殊。入院查體：體溫36.8℃，脈搏75次/min，血壓117/75 mmHg。專科查體：陰道檢查示，宮口開1 cm，先露-2，胎膜未破。腹圍104 cm，宮高31 cm，髂前上棘間徑29 cm，髂嵴間徑20 cm，坐骨結節(jié)間徑8 cm。輔助檢查，B超示：胎兒左枕前位（LOA），雙頂徑（BPD）9.7 cm，股骨長（FL）7.3 cm，胎盤成熟度II級，羊水指數(shù)128，無臍帶繞頸，臍動脈血流S/D=1.9，血常規(guī)：白細胞計數(shù)5.79× 109/L，紅細胞計數(shù)4.11×1012/L，血紅蛋白136 g/L，血小板99×109/L。入院診斷：G2P1，孕40+6周。入院后常規(guī)待產(chǎn)，待產(chǎn)過程中胎膜自破，羊水血性，伴大量血凝塊約100 g，胎心從143次/min驟降至50次/min；即時監(jiān)測血壓為110/80 mmHg，脈搏88次/min。助產(chǎn)士即行陰診：宮口開全，先露0，可觸及胎兒臍帶，臍帶不充盈，立即通知產(chǎn)房醫(yī)師。考慮胎兒宮內(nèi)窘迫行產(chǎn)鉗助產(chǎn)術，并通知兒科醫(yī)師到場。胎兒娩出后皮膚蒼白，兒科醫(yī)師立即給予胸外心臟按壓、新生兒氣管插管及正壓通氣，并予臍靜脈給藥。Apgar評分：1 min 3分，3 min 8分，5 min 10分，新生兒體重3 300 g，診斷：新生兒重度窒息，轉兒科病房進一步觀察，3天后情況良好，予出院。術中產(chǎn)婦血壓100/60 mmHg，脈搏100次/min，術中出血總計400 mL，常規(guī)行會陰切口縫合，肛查（-）。術后檢查胎盤為帆狀胎盤伴前置血管破裂，胎膜上附著血管殘端的直徑為7 mm。術后觀察3小時至產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)，予安返產(chǎn)科病房，經(jīng)進一步治療護理，于4月18日出院。產(chǎn)后診斷為：帆狀胎盤前置血管破裂，新生兒重度窒息。

2 病情觀察

2.1 注意臨產(chǎn)前后的陰道出血 ①前置血管破裂出血發(fā)生在臨產(chǎn)前后，與宮腔壓力改變有關；②血管破裂出血常伴隨破膜。③陰道出血多為持續(xù)、少量、新鮮血；④出血后隨之出現(xiàn)急劇的胎心變化。上述臨床特點配合胎盤胎膜檢查可以確診［2］。該例產(chǎn)婦在待產(chǎn)過程中胎膜自然破裂，血性羊水，伴大量血凝塊約100 g。

2.2 注意陰道出血與胎心變化的關系 產(chǎn)前、產(chǎn)時發(fā)生陰道出血時，應考慮是前置胎盤、胎盤早剝、胎盤邊緣血管破裂、帆狀胎盤前置血管破裂或陰道靜脈曲張血管破裂等。前置血管引起的陰道出血多為孕晚期無痛性出血或破膜后出血，易被誤診為前置胎盤。其與前置胎盤的不同之處在于，前置胎盤如果出血不多不至于引起胎心的明顯變化；而前置血管破裂后，即使出血量10 mL也會發(fā)生胎心急劇變化，且先快后轉慢。連續(xù)胎心監(jiān)護可見正弦波、變異減速等。因此，在陰道出血不多而胎心發(fā)生急劇變化時應警惕合并前置血管出血，此時應第一時間報告醫(yī)師病情并做好搶救準備。本案例中助產(chǎn)士及時發(fā)現(xiàn)陰道異常出血及胎心減速，即刻通知醫(yī)師行陰道檢查：宮口開全，先露0，可觸及胎兒臍帶，臍帶不充盈，未發(fā)生臍帶脫垂。產(chǎn)房醫(yī)師考慮胎兒宮內(nèi)窘迫可能，隨即將產(chǎn)婦推入分娩室行產(chǎn)鉗助產(chǎn)術。及時發(fā)現(xiàn)病情變化為搶救贏得了時間。

3 搶救及護理

3.1 產(chǎn)鉗助產(chǎn) 帆狀胎盤伴前置血管破裂患者，雖然胎兒的預后較差，但是如胎兒存活，應即刻剖宮產(chǎn)終止妊娠，同時做好新生兒復蘇的準備。新生兒娩出后如有重度貧血情況，可通過臍靜脈輸血，情況緊急時可先輸O型血［1］。該例孕婦為經(jīng)產(chǎn)婦，且宮口已經(jīng)開全，經(jīng)主治醫(yī)師判斷后，立即行產(chǎn)鉗助產(chǎn)結束分娩。術后，檢查胎盤完整，檢查宮頸及產(chǎn)道無異常，常規(guī)縫合會陰切口。產(chǎn)婦精神狀況可，分娩時出血400 mL，予縮宮素幫助子宮收縮，產(chǎn)后3 h按壓子宮，收縮佳，宮底臍下二指，惡露暗、少，肛查（-），產(chǎn)婦安返病房。

3.2 新生兒急救 在新生兒搶救方面，有學者認為，如為活胎，娩出后應立即斷臍以避免胎兒繼續(xù)失血［3］。如新生兒分娩后出現(xiàn)蒼白、軟弱、循環(huán)不良、低血壓甚至失血性休克等表現(xiàn)時，應采取以下緊急措施：①盡快為新生兒建立通暢呼吸道并給氧；②取血檢查新生兒的血色素、檢查血型并行交叉配血，做血氣分析、查膽紅素、Coombs試驗；③在輸血前，可先給血漿或生理鹽水10 mL/kg，也可予5%白蛋白1 g/kg，如情況緊急也可直接輸O型血。該例產(chǎn)婦破水后大量血凝塊（約100 g）立即隨羊水流出，伴胎兒胎心急劇下降。胎心從143次/min驟降至50次/min，在上級醫(yī)師的指示下行產(chǎn)鉗助產(chǎn)，同時通知兒科醫(yī)師及麻醉醫(yī)師到場，準備好新生兒的搶救設備及物資。新生兒娩出后予氣管插管，正壓人工通氣，胸外心臟按壓，Apgar評分：1 min 3分，3 min 8分，5min 10分。新生兒轉新生兒科進一步觀察治療。

3.3 一般護理 針對該產(chǎn)婦，采取了一系列護理措施。首先在待產(chǎn)過程中嚴密觀察產(chǎn)程進展及產(chǎn)婦和胎兒的各項生命體征，重視患者主訴，及時發(fā)現(xiàn)異常情況并進行果斷處理。其次在分娩時嚴格執(zhí)行無菌操作，認真做好會陰部清潔及消毒等工作，注意保護會陰。在產(chǎn)后嚴密觀察產(chǎn)婦子宮收縮情況及陰道出血量，囑產(chǎn)婦大小便后保持會陰部清潔、干燥，行會陰沖洗2次/d。指導患者飲食應以高熱量、高蛋白、富含纖維素食物為主。

3.4 心理護理 在待產(chǎn)過程中鼓勵并安慰患者，緩解其緊張情緒，耐心傾聽患者主訴，并真誠與其交談，分散其注意力。由于該產(chǎn)婦病情特殊，面對突如其來的變故表現(xiàn)出極度的恐懼，擔心胎兒及自身的安全，所以在分娩過程中要特別注意產(chǎn)婦情緒的變化，與其保持有效的溝通，及時告知并解釋所有醫(yī)療操作的作用及必要性，輕聲安慰患者，幫助患者樹立信心，戰(zhàn)勝恐懼。在新生兒搶救過程中，及時向家屬交代新生兒的病情變化情況及產(chǎn)婦的狀況，并對家屬進行心理疏導，使其配合搶救工作，并在術后第一時間給予患者家庭支持，促進產(chǎn)后康復。

4 小結

在產(chǎn)程監(jiān)護中，不能靠經(jīng)驗輕易做判斷，要考慮到一些少見情況的可能。不能簡單地排除某些疾病存在的可能性。應提防罕見病的漏診。

［1］朱潔萍，戴鐘英.前置血管的病因、診斷及處理［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2007，23（6）：325-327.

［2］郭永，陶華娟，李國濤.前置血管破裂致新生兒死亡2例［J］.中國誤診學雜志，2001，1（6）：953.

［3］葉鴻瑁.新生兒產(chǎn)前失血的診治［J］.小兒急救醫(yī)學，2004，11（3）：143-145.

R473.72

B

1009-8399（2016）05-0093-02

2016-05-17

張 怡（1977—），女，主管護師，本科，主要從事婦產(chǎn)科護理。

樊雅靜（1964—），女，主任護師，碩士，主要從事婦產(chǎn)科護理管理。