剖宮產疤痕妊娠子宮動脈栓塞聯合清宮術的護理體會

李詠冰（四川省自貢市第一人民醫院，四川 自貢 643000）

剖宮產疤痕妊娠子宮動脈栓塞聯合清宮術的護理體會

李詠冰
（四川省自貢市第一人民醫院，四川 自貢 643000）

目的探討子宮動脈栓塞術聯合B超引導下清宮治療的護理方法。方法選取我院2013年10月～2016年4月剖宮產子宮疤痕妊娠48例為研究對象，采用子宮動脈栓塞術為主要方法的病例提出護理要點。結果其中有46例經子宮動脈栓塞聯合清宮術后，除1例經腹行子宮病損切除以外，均治療成功。結論子宮動脈栓塞術聯合B超引導下清宮治療剖宮產疤痕妊娠，具有降低大出血風險，保留婦女生育功能，療效確切安全，副作用輕的優點，值得臨床推廣，護理人員對手術患者的精心護理，是保證患者康復的必要條件。

剖宮產疤痕妊娠；子宮動脈栓塞術；護理

近年來，我國剖宮產率居高不下，遠高于世界衛生組織推薦的15%。雖然剖宮產是解決難產及解除母嬰危險狀態的有效方法，但隨之而來的手術并發癥問題也客觀存在，特別是給剖宮產術后再次妊娠的孕婦帶來了許多棘手問題。如今，國家衛計委已全面放開二胎政策，面臨著生二胎的孕婦日漸增多，剖宮產疤痕妊娠的發病率必然增高。

剖宮產疤痕妊娠（CSP）系指有剖宮產史孕婦，胚胎著床于子宮下段剖宮產切口疤痕處，是一種特殊部位的異位妊娠，為剖宮產的遠期并發癥之一[1]。孕囊部分或完全位于子宮腔外，周圍被子宮肌層及纖維疤痕組織包圍，引起局部肌層菲薄、破裂、出血、嚴重時危及患者生命，屬于醫源性疾病。目前，國內外CSP的治療方法多樣化，但至今尚未建立統一規范的診療指南[2]，我院收治的剖宮產疤痕妊娠69例，其中48例采用子宮動脈栓塞聯合B超引導下清宮術，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2013年10月～2016年4月收治的剖宮產疤痕妊娠69例為研究對象，其中48例采用子宮動脈栓塞聯合B超引導下清宮術，年齡28～41歲，平均年齡（31.50±3.99）歲，血β-HCG最小值5221 mIU/mL，最大值71300 mIU/mL，其中35例剖宮產妊娠1次，13例剖宮產妊娠2次，平均妊娠（1.33±0.59）次，剖宮產時間1～16年，停經時間40～73天，平均停經時間（53.72±12.07）天，32例有不規則陰道流血史，其中1例自發大量陰道流血急診入院，12例有腹痛病史，5例系外院行人流術中發生子宮大出血由外院急診轉入。

1.2 診斷方法

經腹部或陰道B超均符合CSP的超聲標準[3]：子宮腔內空虛；宮頸管內空虛；病灶或孕囊種植于子宮前壁下段切口處；膀胱與孕囊病灶之間正常，子宮肌層缺損（肌層厚度＜0.5 cm）。

1.3 治療方法

確診后，先對產婦進行數字減影血管照影（DSA），再采用血管栓塞技術進行介入治療。其技術原理是采用導管將栓塞劑送達到靶器官或組織，造成血管阻隔或閉塞形，從而避免大出血來進行治療疾病[4]。具體方法如下，常規消毒鋪巾，采用Ssldinger技術穿刺右側股動脈，置5F-RUC導管入雙側子宮動脈造影，以新鮮明膠海綿顆粒栓塞子宮動脈，造影證實栓塞成功后退出導管，加壓包扎。其中19例患者介入時先行甲氨蝶呤灌注化療。于子宮動脈栓塞術后次日24 h內行B超引導下清宮術，術后第2天復查血β-HCG值，觀察β-HCG值的變化情況。

2 結 果

2.1 術后情況

所有病例均成功實施子宮動脈栓塞術，48例患者均不同程度出現下腹墜漲、低熱乏力、惡心嘔吐、食欲不振等現象，經抗炎對癥治療后均緩解。其中5例患者有轉氨酶輕度升高，經保肝治療后好轉。對于術前評估可在子宮動脈栓塞術后24 h內行清宮術的患者，備血，做好開腹準備，在B超引導下行清宮術，45例患者手術過程順利，術中出血少，約20～100 mL，其中1例由于清宮過程中出現大量陰道流血，B超提示盆腹腔積液，遂行剖腹探查術，行子宮病損切除手術。子宮動脈栓塞術后未行B超引導下清宮的共有2例，這兩位患者均由于行子宮動脈栓塞術前在外院行了人流術，術后B超監測提示子宮切口憩室，評估行清宮術風險大，給予米非司酮口服保守治療。48例患者一般住院5～9天，出院后繼續門診隨訪血β- HCG及盆腔B超。48例患者均預后好，無一例切除子宮。

2.2 隨訪

32例患者術后1月血β-HCG降至正常，16例患者術后2個月恢復正常。B超提示包塊消失時間為10～72天，術后25～80天月經恢復來潮。

3 護 理

3.1 術前護理

3.1.1 評估患者的病情了解患者的一般情況，如年齡、職業、文化程度、月經史、婚姻生育史、既往史、個人史、家族史及藥物過敏史等，評估患者的生命體征和陰道流血情況，掌握患者腹痛的特點，以便為下一步的診斷治療獲取第一手有價值的臨床資料。

3.1.2 心理護理患者因缺乏對子宮動脈栓塞治療知識的了解和對預后的擔心，往往產生緊張、恐懼、焦慮的心理。向患者及家屬介紹這一療法的原理，該項技術具有微創、安全，保全患者解剖、生理功能的優勢，必要時介紹一些成功的病例來消除患者的顧慮 ，幫助患者保持良好心態，積極配合手術治療。

3.1.3 密切觀察病情變化患者腹痛、陰道流血情況和生命體征變化是護士病情觀察的主要內容。遵醫囑建立靜脈通道，給予抗炎止血等對癥治療，囑患者臥床休息，進食清淡易消化飲食，保持大便通暢，避免增加腹壓的動作，如咳嗽、便秘、下蹲、抬重東西等，患者若出現腹痛加劇，陰道流血增多，血壓下降，心率、脈搏、呼吸增快，提示可能有活動性出血，應在搶救的同時立即行手術治療。

3.1.4 術前準備協助醫生對患者做好各項常規檢查，術前對患者凝血功能進行檢查，并對患者心、肝腎、胸部做好檢查，同時做好交叉配血工作做好檢查。備皮范圍：上至恥骨聯合上10 cm左右、腹股溝、兩側至腋中線、下至會陰部、大腿上1/3。檢查右側足背動脈搏動情況，做好標記。術前禁食4 h，為避免術中膀胱充盈影響手術操作及解決患者術后制動不能下床排便的問題，在術前1 h留置導尿管，術前30 min給予手術前用藥，備好病歷及術中用藥。

3.2 術中護理

取平臥位，雙手置于身體兩側，調節室溫，蓋被保暖。與患者進行有效溝通，避免精神過度緊張引起動脈痙攣造成插管困難。連續心電監護，吸氧，建立靜脈通道。按醫囑使用藥物，如靜脈滴注地塞米松，以預防造影劑的過敏反應。靜脈使用止吐劑，可有效預防嘔吐。嚴密觀察生命體征和神志的變化 ，必要時遵醫囑快速補液、輸血或應用血管活性藥物等，如患者術中想睡覺，可及時喚醒，傾聽主訴。如患者有嘔吐現象，應立即將患者的頭偏向一側，防止嘔吐物吸入氣管，必要時使用吸痰管幫助其清除嘔吐物。患者如出現肢體疼痛、發麻、皮膚蒼白，應考慮到血管痙攣的可能，遵醫囑給予2%利多卡因，以擴張血管促進末梢循環。術后，穿刺點壓迫、加壓包扎，無異常護送回病房。

3.3 術后護理

3.3.1 生命體征的監測密切觀察患者體溫、脈搏、呼吸及血壓的變化，如有異常及時匯報醫生。

3.3.2 體位及穿刺部位護理術后絕對臥床休息24 h，穿刺側肢體伸直制動12 h，尤其注意髖關節不能屈曲，以利血管穿刺點收縮閉合，保持血管通暢防止血栓形成，囑患者勿做增強腹壓的動作（如咳嗽、打噴嚏、用力排便等），并指導家屬按摩腰背及肢體，以緩解患者臥床的不適，術后6 h若患者需要變換體位，需在護士及家屬幫助下完成。穿刺部位以2 kg沙袋壓迫6 h，此外需密切關注患者穿刺部位滲血情況及血腫情況，如有異常，及時通知醫生并協助處理。定期做好患者雙側足背動脈搏動情況，以便了解雙側下肢末梢血管循環情況。注意觀察有無5P征，即疼痛、麻木、運動障礙、無脈、蒼白。若出現5P征，應及時匯報醫生給予相應處理，如抬高床頭15～20 cm，禁止冷熱敷，遵醫囑給予擴血管、溶栓等治療，必要時做好手術取血栓的準備。如無異常，24 h后可以下床活動。

3.3.3 并發癥的護理：①發熱：多在術后當日或次日發生，為缺血壞死造成的吸收熱，體溫一般在38℃左右，發熱期間除密切觀察體溫外，指導患者多飲水，更換潮濕衣服，及時擦干汗液，防止著涼。告知術后發熱原因，減輕患者的思想顧慮，發熱一般持續一周左右可自行消退。 ②疼痛：術后患者均有不同程度的下腹部脹痛（多與栓塞后子宮肌層缺血缺氧有關），及術肢發麻、疼痛（與導管、導絲反復刺激血管壁或在血管內停留時間過長造成血管痙攣有關），持續時間不等，一般24 h內疼痛較劇烈，3天后逐漸緩解，疼痛個體差異大，表現不一，與心理素質、疼痛閾值和忍耐力等有密切關系。向患者講述疼痛原因，指導分散注意力方法，如看書、聊天等，必要時使用鎮痛劑。③胃腸道反應：部分患者可出現惡心嘔吐等胃腸道反應，可予止吐劑對癥處理，保持病室安靜舒適，進食清淡飲食。④造影劑的副反應：表現為過敏性休克、呼吸道阻塞、循環衰竭的癥狀，按青霉素過敏處理。

3.3.4 其他護理：①管道護理：保持尿管和輸液管道的通暢，妥善固定，防止意外脫管。留置導尿管期間，保持會陰部清潔，做好會陰護理。12 h解除加壓包扎后，拔除導尿管，盡早恢復下肢活動，避免下肢靜脈血栓形成。②飲食護理：子宮動脈栓塞術后要鼓勵患者多飲水，促進造影劑的排泄。術后6 h可進食易消化飲食，避免便秘的發生。③按醫囑給予抗生素預防感染。④陰道流血的觀察及護理：密切觀察陰道流血量、顏色及子宮收縮情況，若仍有較多活動性出血應及時通知醫生。⑤化療不良反應的護理：囑患者注意口腔衛生，使用軟毛牙刷，補充維生素，預防口腔潰瘍的發生，注意觀察患者是否出現腹痛、腹瀉及便血，及時發現偽膜性腸炎，定時監測肝腎功能，以便對癥支持治療。

3.3.5 出院指導囑患者出院后注意個人衛生，術后3個月內禁止性生活及盆浴，預防泌尿生殖系感染，有生育要求的婦女1年內應避孕。保持心情舒暢，勞逸結合，避免劇烈運動。出院后定期回院復查血β- HCG至正常，如出現不適癥狀隨時就診。子宮動脈栓塞治療后，一般1～3個月月經量、月經周期恢復正常，3個月后月經仍不正常者應返院就診。

4 討 論

剖宮產疤痕妊娠時一種罕見的特殊部位的異位妊娠，是子宮肌層妊娠的一種特殊類型。其發生率為0.045%，在有剖宮產史的異位妊娠中占6.1%[5]。CSP的發病原因與發病機制目前尚未明確，目前也尚無一種理想的治療方法，治療原則為殺死胚胎，排出孕囊，保留患者生育機能，盲目清宮是其禁忌癥之一。子宮動脈栓塞術可清楚顯示出血的血管，準確進行栓塞，可保留子宮，為日后清宮創造了條件，且大大減少了清宮時的出血，該項技術安全有效，能保留子宮，恢復婦女生育機能和身心健康，可以作為剖宮產疤痕妊娠的首選療法，值得在有條件的醫院推廣。作為護理人員來說，術前充分的心理護理，完善的術前準備，術后嚴密的病情觀察和有針對性的出院指導是保證該項技術成功的基礎。

[1] 謝 幸,茍文麗.婦產科學.第8版.北京:人民衛生出版社,2013:78.

[2] Ash A,Smith A,Maxwell D.Caesarean scar pregnancy [J]. BJOG,2007,114(3):253-263.

[3] Fylstra DL.Ectopic pregnancy within a cesarean scar:a review[J]. Obstet Gynecol Surv,2002,57(8):537-543.

[4] 焦瀾舟,向 陽.剖宮術后子宮疤痕妊娠[J].中華婦產科雜志,2008,56(12):947-949.

[5] Seow K W,Huang L W,Lin Y H,et al.Cesarean scar pregnancy:issues in management[J].Urtrasound Obstet Gynecol,2004;23(3):247-253.

本文編輯：劉帥帥

Nursing for cesarean scar pregnancy uterine artery embolization combined with uterine curettage experience

Li Yong-bing
(Zigong First People's Hospital of Sichuan Province,Sichuan Zigong 643000,China)

ObjectiveTo investigate the nursing of uterine artery embolization combined with ultrasound guided curettage method.Methods48 cases of cesarean scar pregnancy in our hospital from October 2013 to April 2016 were selected as the research object. The main points of nursing care were made by using uterine artery embolization as the main method.ResultsAmong 46 cases of uterine artery embolization combined with curettage, except 1 cases underwent abdominal uterine lesion resection, were treated successfully.ConclusionUterine artery embolization combined with ultrasound guided curettage treatment of cesarean scar pregnancy, decrease the risk of bleeding, keep women's reproductive function, effect and safety, has the advantages of mild side effects, it is worthy of clinical promotion, careful nursing of patients, is a necessary condition to ensure the rehabilitation of patients.

Cesarean scar pregnancy;Uterine artery embolization;Nursing care

R473.71

B

ISSN.2096-2479.2016.12.100.02