罵號販子的姑娘喊醒了誰？

黃祺

上面這些復雜的現象，就是李斌部長所說“醫療的結構性矛盾”，新的五年，醫改將直面這些難題，我們的看病模式，將發生比較大的改變。

今年兩會開幕會結束后的“部長通道”上，國家衛計委主任李斌照例被叫住，回答記者們的問題。如果不是受時間限制，李斌恐怕是“部長通道”上最難“脫身”的人——醫療一向是兩會熱點，記者的問題最多也最為尖銳。

兩會前的1月，一位年輕女孩在北京某醫院怒罵號販子的視頻，引起軒然大波。大醫院門外號販子已經存在多年，但這一次，衛生管理部門顯然是借視頻事件，舉起了整頓號販子的重拳。李斌在“部長通道”上，也是如此回應的：“我要感謝那位姑娘，一聲吼，推動了老大難問題（號販子問題）的解決。”李斌認為，號販子問題深層次還是醫療的結構性矛盾，要會同公安部門一起整治。現在北京、上海、廣東都采取了行動，保持整治高壓態勢，同時真正做到掛號實名制。

號販子視頻引發了一連串的改變，除了處理號販子，一線城市的大醫院紛紛推出自己的網絡掛號系統和預約系統，分級診療的推動也隨之加速。兩會閉幕的3月16日，北京市政府公布《北京市城市公立醫院綜合改革實施方案》，其中最引人關注的一點，是推進醫務人員從“單位人”向“社會人”轉變。

細心觀察，號販子事件后，行動最多的是公立醫院，而公立醫院的行動，已經觸及到了醫療改革的核心之一——醫生身份的改變。

就像中國其他領域改革進入深水區一樣，中國醫改也在近十年踏入了最艱難的時期，公立醫院是否有愿意犧牲利益、打破發展慣性參與改革，是其中最為關鍵的因素。號販子事件，顯然成為觸動中國公立醫院主動改革的導火索，十三五規劃的開局之年，中國醫改也迎來了新的開局。

號販子背后是什么？

女孩怒罵號販子的視頻剛剛熱傳的時候，記者并沒有想到會引起衛生管理部門如此高度的重視，畢竟，網絡時代，各種醫患有關的視頻時有出現。負面的有各種醫鬧、醫生下跪、醫生被打視頻，正面的有醫生路邊救人、醫生安慰幼童之類，看多了，也有一些麻木。原以為，怒罵號販子視頻也會與之前的視頻一樣，經過幾天的熱傳便退出人們的視線。

醫院號販子已經存在多年，一線城市三甲醫院門外，號販子無懼寒風酷暑，每天準點“上班”。號販子的目標，是那些從外地到大城市求醫的病患，這種病患大多屬于疑難雜癥，求醫心切，而且一定要掛專家號。僧多粥少，大醫院的專家號就有了“倒賣”的價值。

如果單從經濟規律的角度看，號販子的存在說明，市場需求大而供給小，在一些領域，這不算壞事，很多商品玩的就是“饑餓營銷”。但醫療是人的基本需求，無法容忍“饑餓”。

在大多數領域，供小于求時，增加供給就行。可是，醫生的培養需要很長的過程，增加優質醫療資源的供給談何容易。

所以，醫院的號販子，與音樂廳、體育館門口的號販子完全不是一個性質，以牟利為目的的醫院號販子破壞了人們享有醫療服務的公平，本身是不可容忍的。

一個本不能被容忍的現象卻存在多年，背后一定有難以理清的“舊疾”。號販子現象，首先是分級診療缺失的結果。

改革開放以前，中國醫療執行嚴格的分級診療制度，有病先看街道醫院、工廠醫院，大病轉診大醫院。分級診療被打破后，就醫秩序變得混亂，患者總是希望得到最好的治療，于是，大醫院人滿為患。

為什么最好的設備、最好的醫生越來越集中在大城市的大醫院？這個問題回答起來十分復雜。中國公立醫院身份“怪異”，它既是一個事業單位，體制上為員工提供基本保障并約束人才的流動，但它同時又按照企業方式管理和經營，而企業的本性，是擴大規模和謀求利潤。

醫生都是編制人，醫生又同時是企業化運轉的參與者，這兩個因素加在一起，讓公立醫院擁有了神奇的“吸引力”。如宇宙中質量越大的星體引力越大一樣，公立醫院在體量和素質上滾雪球，發展得越來越好，把四面八方的患者都吸引來。醫學又是一門經驗性的學科，醫生看的病人越多，醫療水平提升得越快。大城市大醫院的“虹吸”，轉而將大醫院和基層醫院的差距越拉越大，更加使得患者對大城市大醫院趨之若鶩。

上面這些復雜的現象，就是李斌部長所說“醫療的結構性矛盾”，新的五年，醫改將直面這些難題，我們的看病模式，將發生比較大的改變。

分級醫療從口號到“必須”

要杜絕醫院號販子，管理部門拿出的第一個重拳是分級診療。分級診療的討論在去年兩會上已經非常熱烈，今年李克強總理的政府工作報告則明確，70%的城市要進行分級診療的試點。

李斌部長在兩會期間的部長新聞發布會上這樣解讀。“我想，這70%就包括綜合改革的試點省，包括試點城市。去年我們已經在100個城市開展了公立醫院改革試點，今年要擴大到200個城市。”

在這次發布會上，李斌公布了一份重要的數據。清華大學國家醫院管理研究所和北京公共衛生信息中心開展的一個第三方評價評估，對29個省593所醫院4050萬出院病人的大數據進行了分析，結果顯示：一是三級大醫院診療量增長平緩，人滿為患和虹吸的現象趨于緩解，全年門診量只增長了3.4%，住院服務量下降3.7%，這表明大醫院的服務總量發生了一個變化。二是分級診療初見端倪，21個省做到了90%的大病患者不出省，75%的患者選擇在本市的醫院住院治療，縣域內就診率也進一步提升，有的縣已經達到或接近了90%。

李斌認為，以上這些數據的變化，說明分級醫療試點對引導合理就醫已經起到了一定的效果。

另外，這次調查還顯示，吸收外省患者多的主要集中在北京、上海、廣東、四川、江蘇，“這樣就給為我們調整醫療資源布局，有了一個比較直觀的參考。”

李斌分析說：“北京外面來的病人主要是華北、東北的病人，上海是長江流域的病人，廣東當然是華南周邊了，四川大家知道有華西，西南這一片，使得我們下一步要加快建立區域的醫療診療中心，包括要提高有些地區的醫療服務的能力。現在看，硬件基本夠了，主要是內涵提升，符合我們整體對中國經濟社會發展的要求。我們要提升內涵，提高質量和水平，包括利用京津冀一體化來促進優質醫療資源的分布。”

李斌介紹，一些地區已經帶頭在醫療資源合理配置上做了嘗試。北京兒童醫院主動組織了一個兒童醫院的服務網絡，北京的阜外醫院已經進入到河南，正在建設華東的心血管病治療中心。“下一步，東北要加強區域的醫療診治中心能力的建設，西北要加強這種布局和能力的建設，包括像在陜西等地方，通過布局，使得過去結構性的矛盾能夠逐步得以解決。”

推進分級診療，必須要過的一關是民眾的意愿。基層醫院醫生的技術水平、基層醫院的設備和范圍較窄的藥品目錄，在之前都是患者不愿意去基層醫院的原因。

國家衛生和計劃生育委員會副主任馬曉偉在新聞發布會上也回應了這個問題。馬曉偉說，解決基層首診問題是人才問題，人才問題是政策問題，政策問題是兩個問題，一個是待遇問題，一個是職業前途問題。“待遇問題我們是這樣想的，一個是政府投入，我們在前五年已然取得了很大的成績，政府對基層醫療衛生機構運營經費、人員經費給予了很大的投入。二是價格改革，提高了基層醫生的診療費。三是公共衛生服務均等化，今年是人均45塊錢，可以打包給基層醫生。四是績效工資這一塊，有相當一部分收入作為績效工資，用于人員經費。從上海全科醫生在基層的情況看，人均收入達到了12萬元，北京市今年年底給人員補助經費再增加30%，全部用于基層醫生的收入，這樣有力地解決基層醫生的待遇問題。”

關于基層醫生的職業前途，馬曉偉說，衛計委正在考慮把基層醫生的職稱評定標準和大型醫療機構分開，使他們有職業發展的前途。另外，基層要拓展基本藥物目錄，使基層用藥和大醫院用藥基本相當。“北京市在今年年底就準備把基層藥品目錄和三級醫院藥品目錄并軌，這樣老百姓就醫看病取藥，尤其是常見病、多發病，大醫院開好藥了，就可以到基層取藥，不要再到大醫院取藥。”

在醫保報銷政策上，馬曉偉說：“要讓患者有愿意去基層的政策，就是在基層報銷得多，在上面報銷得少。在基層看完病，往上轉診，取消起付線……基層首診的問題突破了，分級診療的問題就有望突破。”

留住醫生與放開醫生

今年兩會上，兒科醫生短缺是被提及最多的問題，李斌部長在“部長通道”和新聞發布會上被兩次問到這個問題。事實上，兒科醫生逃離，是中國醫療人才現狀的縮影，現有的醫療體制不僅未能讓患者滿意，也沒有能讓醫生們滿意。

在醫院內部，兒科既是高風險科室，又是“清水衙門”，在收入上不及很多科室，這是兒科醫生逃離的最重要原因。對此，李斌部長明確表示要加強政策保障。“充分考慮兒科醫務人員工作量大、風險高、十分辛苦的特點，合理地確定兒科醫務人員的薪酬待遇。醫療機構薪酬分配不得與業務收入掛鉤。”她說：“應該向兒科傾斜，確保兒科醫務人員的收入要不低于或者高于其他專業同年資醫務人員收入的平均水平，這是一個硬杠桿，要增加崗位的吸引力。合理提高兒科的醫療服務價格，體現醫務人員的技術勞務價值。在職稱晉升等方面，也要完善相關的激勵機制。”

無論是兒科醫生還是基層醫生，都存在著收入無法體現勞動價值的問題，中國公立醫院低診療費、以藥養醫的經營模式，扭曲了醫生正常的收入方式。

中國醫院門診掛號費之低，恐怕世界罕見。今年2月，上海市調整了診查費、床位費等部分醫療服務價格，其中一、二、三級醫院普通門診診查費最高價格分別調整為9元、13元、18元，三級醫院主任醫師最高收費標準從20元調高至31元。消息公布后，有醫生調侃：掛號費終于夠買杯星巴克咖啡了。今年還有消息稱，醫生年薪制將在全國范圍內推廣，意在通過提高收入讓醫生專注于工作。

在“留住醫生”這個癥結上，看起來醫改方案已經尋求到了對癥之方，不過，要想真正體現醫生的價值，在體制內的良方之外，“放開醫生”是另一個辦法。

我國從2009年推出醫師多點執業政策，今年兩會上李斌通報：到2015年底，全國一共有將近45000名醫生注冊了多點執業，這些醫生36.7%是來自三級醫療機構，也就是來自大醫院，28.4%是來自二級醫療機構。對于執業去向進行統計，來自大醫院的醫生，到同類醫院去執業的比較少，大體在6.7%，到基層去多點執業的占到了76.2%，“這是一個非常可喜的現象，就是我們講，資源要下沉，醫生要下沉，專家要到老百姓的家門口給群眾看病，現在在多點執業中，已經有76%的醫生是下到基層去了。”

多點執業對于醫生在各級公立醫院中的流動起到一定的推動作用，李斌部長給出的數據是，醫生多點執業“到民營醫療機構的有35%，到其他醫療機構，包括公立等其他醫療機構的有百分之六十多”。

但是，還有一批醫生，正在探索離開體制，做徹底的自由醫生。這些醫生組建自己的“醫生集團”，以類似律師事務所的運營方式，開展醫療服務。目前，“醫生集團”活躍于民營醫療機構，人數少、力量弱，剛剛開始得到民眾與政府的認可。3月15日，國內首張醫生集團營業執照在深圳誕生，此前在工商詞條上不能注冊“醫生集團”等字眼，因為有“集團”二字，工商部門會要求按照集團公司來申報。但業界普遍認為，中國醫生的流動，終有一天會與國際接軌，獨立執業醫生與公立醫院聘用醫生并存，只有這樣，醫療服務才能更加多元化，滿足不同人群的需求。

兩會閉幕當天，北京市政府公布的《北京市城市公立醫院綜合改革實施方案》，在打破以藥養醫和醫療人才政策上，實現了一些突破。《方案》稱，將在北京市公立醫院加快推進醫藥分開，破除以藥補醫機制，降低藥品和醫用耗材費用，放開公立醫院特需醫療服務價格等。北京市還將探索患者可自主選擇在醫院門診藥房，或憑處方到零售藥店購藥的途徑。

關于醫生身份的改革方案特別引人關注，《方案》指出，北京市將創新公立醫院機構編制管理方式，探索實行編制備案制和不納入編制管理。按照先試點、后推開的原則，探索實行工作人員額度管理。同步調整與編制管理相關的財政經費、養老保險、戶籍管理、出國交流、住房補貼等政策，推進醫務人員從“單位人”向“社會人”轉變。